王金委 劉斌萍 王雨婷 陳盈婷 王軍偉

肥胖是一種慢性代謝性疾病，以體內(nèi)脂肪細胞的體積和數(shù)量增加導致體重的異常增高并在局部引起過多脂肪沉積為特點，目前認為是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是由上呼吸道反復塌陷引起的以通氣功能障礙和呼吸暫停為表現(xiàn)的綜合征，肥胖是OSAHS發(fā)病的主要危險因素。本文就1例重度肥胖合并OSAHS患者，經(jīng)過行為干預聯(lián)合胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）及持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療取得滿意效果進行報道，以期提高基層醫(yī)生對該病的認識。

1 病歷摘要

患者，男，18歲，高中生，否認吸煙飲酒史及藥物過敏史，否認長期服用激素等用藥史，平素睡眠時有打鼾史。父母均為肥胖體型，父親有“高血壓”病史，母親有“糖尿病”史。此次因“肥胖，困倦喜睡兩個月”于2021年9月20日就診。患者入院前3年因缺少運動、喜食甜食后出現(xiàn)體重增加，近3年體重增加約25 kg。就診前兩個月患者出現(xiàn)困倦、乏力，伴頭脹、白天喜睡，學習效率低下，學習成績退步，但無頭痛、頭昏，無口干、多飲，無惡心、嘔吐等不適。入院前門診查空腹血糖8.6 mmol/L，尿酸486 μmol/L，甘油三酯5.1 mmol/L，餐后2小時血糖14.6 mmol/L，糖化血紅蛋白8.4%。入院查體：血壓156/98 mm Hg，身高167 cm，體重96 kg，腰圍108 cm，BMI 34.42 kg/m2，軟腭下垂，懸雍垂肥大，扁桃體無腫大，未見滿月臉，全身皮膚未見紫紋，心肺腹查體未見異常，足背動脈搏動正常。入院診斷考慮“肥胖癥，2型糖尿病，高血壓，高脂血癥，高尿酸血癥”。入院后進一步查B超提示脂肪肝；多導睡眠監(jiān)測提示重度OSAHS[呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）35次/h，阻塞性呼吸暫停指數(shù)（OAI）15次/h]，重度低氧血癥（睡眠期間最低血氧飽和度79%），進一步行無創(chuàng)CPAP壓力滴定提示呼吸機治療有效（AHI降低到9次/h，OAI降低到5次/h，睡眠期間最低血氧飽和度92%）；甲狀腺功能、醛固酮、皮質(zhì)醇、心電圖、鼻咽部及喉部CT等未見明顯異常。

治療予低鹽、低脂、低嘌呤糖尿病飲食，二甲雙胍0.5 g，每日兩次控制血糖。住院期間對患者進行強化生活方式干預，首先對患者及家長進行有效的健康教育，讓其認識到肥胖的危害性，重度肥胖是其“四高”（高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸）及OSAHS的主要病因，而OSAHS導致其白天嗜睡、學習效率低下，減輕體重是治療的基礎，激發(fā)內(nèi)心對于減肥的渴望，以取得患者及家長對于治療的配合。飲食上要求患者三餐七分飽、素食為主、不喝飲料、不食甜品、拒絕垃圾食品、拒絕夜宵，住院期間根據(jù)患者的血糖情況點評一天飲食的合理性及可改進的方面。因患者目前體重較大，不適合高強度運動，初始以快走和跳操等有氧運動為主，合并抗阻訓練，建議每周進行5次有氧運動，每次60分鐘的快走及兩次利用啞鈴等器械的抗阻訓練，家長陪同監(jiān)督。藥物上考慮到患者體型肥胖，血糖高合并代謝綜合征，且食欲強，節(jié)食比較困難，故在二甲雙胍使用的基礎上加用GLP-1RA利拉魯肽（起始劑量0.6 mg，皮下注射，每日1次），以達到控制血糖抑制食欲的目的。另外考慮到患者存在OSAHS，其白天困倦喜睡及學習效率低下考慮與此相關(guān)，且呼吸機滴定治療效果顯著，與患者及家長溝通后同意使用呼吸機在夜間睡眠時輔助通氣治療。治療3天后空腹血糖7 mmol/L左右，餐后血糖9 mmol/L左右，經(jīng)CPAP治療后白天困倦、乏力、頭脹、喜睡等癥狀消失，第5天好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)強化生活方式干預，規(guī)律用藥，定期復診，出院1周利拉魯肽增量到1.2 mg，每日1次，兩周增量到1.8 mg，每日1次。出院1個月復查空腹血糖6.1 mmol/L，餐后兩小時血糖7.9 mmol/L，甘油三酯3.1 mmol/L，尿酸428 μmol/L，復測體重91 kg，血壓144/92 mm Hg。出院3個月復查空腹血糖5.6 mmol/L，餐后兩小時血糖6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白6.4%，甘油三酯2.4 mmol/L，尿酸412 μmol/L，復測體重83 kg，血壓134/86 mm Hg。干預5個月后隨訪體重75 kg左右，血糖、血壓、血脂及尿酸水平基本正常，睡眠打鼾癥狀明顯減輕，停利拉魯肽，繼續(xù)二甲雙胍及生活方式干預。

2 討論

肥胖是一組常見的代謝癥候群，在中小學生中非常普遍，2016年世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)全球有超過3.4億名兒童及青少年的BMI為超重或肥胖。我國最新的全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，6～17歲兒童和青少年的超重率為11.1%、肥胖率為7.9%[1]。學生肥胖不僅是高血壓、糖尿病、高脂血癥及脂肪肝等慢性病的危險因素，同時損害兒童青少年的心理健康。目前判斷肥胖的主要指標是BMI，在我國BMI在24.0～27.9 kg/m2被認為是超重，＞28.0 kg/m2被認為是肥胖。肥胖的干預方法主要包括生活方式干預、藥物干預和手術(shù)干預等。對中小學生而言，運動和生活方式的干預應作為肥胖干預的基礎。中小學生因其群體的特殊性，心智相對不成熟，因此家長的配合及督導在干預過程中應發(fā)揮重要作用。首先需通過有效可追蹤核查的健康教育讓學生及家長認識到肥胖的危害，激發(fā)其減肥的內(nèi)生驅(qū)動力。再通過調(diào)整肥胖學生的膳食結(jié)構(gòu)和飲食習慣，配合適當強度的有氧運動，使攝入和消耗的能量呈適當程度的負平衡，從而到達減輕體重的目的。長期以來對肥胖的干預缺乏有效而安全的藥物，但對于特殊類型的肥胖患者，如合并2型糖尿病的超重或肥胖患者，除了一線藥物二甲雙胍外，推薦其他有減重作用的降糖藥物，如胰高血糖素樣肽-1類似物或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑[2]。GLP-1RA是一類新型降糖藥，主要通過刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素的分泌、延緩胃排空、減少內(nèi)源性葡萄糖生成等來發(fā)揮降糖作用。GLP-1RA除了具有良好的降糖作用外，還有減重、降壓、降尿酸、心血管及腎臟保護作用，其中利拉魯肽是經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準上市的新型減肥藥物[3]。

OSAHS主要病因包括上呼吸道解剖狹窄、肥胖、內(nèi)分泌因素和不良的生活習慣等，肥胖是最重要的危險因素，且肥胖程度可影響OSAHS的嚴重程度。在肥胖人群中OSAHS的發(fā)生率是普通人群的12～30倍，且BMI每增加1個標準差，危險率就會增加4倍[4]。這主要是由于肥胖易造成上氣道軟組織有過多脂肪組織沉積，導致上氣道管徑狹窄、上氣道順應性增高，在睡眠過程中易出現(xiàn)氣道狹窄和塌陷，氣流快速通過狹窄氣道，就會出現(xiàn)睡眠打鼾的現(xiàn)象。多導睡眠圖監(jiān)測儀是診斷OSAHS最重要的方法，它不僅可判斷疾病嚴重程度，還可全面評估患者的睡眠結(jié)構(gòu)及心電、血壓的變化。OSAHS的治療除了側(cè)臥、戒煙酒、肥胖者減重外，經(jīng)鼻CPAP是目前治療中重度OSAHS最有效的治療方法。有研究顯示，CPAP不僅能夠改善OSAHS患者的呼吸情況及睡眠指標，還能夠優(yōu)化患者的糖代謝情況[5]。

本例患者為高中生，有肥胖、高血壓及糖尿病的家族史。此次因異常體重增加及困倦、喜睡、學習效率低下入院，結(jié)合相關(guān)檢查，考慮患者重度肥胖合并OSAHS，且存在血糖、血壓、血脂及尿酸等代謝指標異常。治療上首先關(guān)注有效的健康教育及強調(diào)生活方式干預的重要性，醫(yī)患共同決策診療方案。在強化運動和生活方式干預的基礎上，一方面通過CPAP改善睡眠提升學習效率，增加了其治療的依從性，另一方面為了在控制血糖的同時兼顧體重、血壓、血脂的管理，特別是考慮到患者食欲強，飲食控制困難，在二甲雙胍使用的基礎上加用了GLP-1RA。該患者在綜合干預5個月后體重共下降21 kg，打鼾明顯減輕，且在血糖、血壓、血脂及尿酸控制等方面均取得了不錯的效果，為該類患者提供了一種比較優(yōu)質(zhì)的綜合干預方案，但后續(xù)是否會復發(fā)反彈，有待長期隨訪觀察。