段旭鋒,侯鳳霞,楊阿平,楊瑩波,牛蕾蕾,樊鋒娟

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科,西安710061)

0 引言

據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)孕婦早產(chǎn)率約為7.1%,占全球孕婦早產(chǎn)率的7.8%[1]。早產(chǎn)兒過早脫離母體,錯(cuò)過了宮內(nèi)骨骼神經(jīng)發(fā)育的最佳時(shí)機(jī),出生后軀干及四肢肌力弱,協(xié)調(diào)性差,影響發(fā)育性技能的習(xí)得及自我調(diào)節(jié)能力,阻礙遠(yuǎn)期的行為發(fā)育[2]。根據(jù)新生兒發(fā)展性照顧理論,通過實(shí)施早期的體位干預(yù),模擬胎兒宮內(nèi)體位,以延續(xù)維持早產(chǎn)兒靠近中線的屈曲體位,減少早產(chǎn)兒壓力,促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育,降低體位不當(dāng)對(duì)早產(chǎn)兒造成的危害[3]。目前,國(guó)內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒的體位干預(yù)尚處于初步探索階段,所采用和實(shí)施的體位干預(yù)方法存在較大的差異。2010年Coughlin M等開發(fā)了嬰兒體位評(píng)估工具(The Infant Positioning Assessment Tool,IPAT),是用于指導(dǎo)臨床護(hù)理人員為新生兒維持最理想的體位,并提供一個(gè)評(píng)估新生兒體位的標(biāo)準(zhǔn)化工具[4]。分析IPAT對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行體位干預(yù)研究的文獻(xiàn),以期為臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)早產(chǎn)兒體位干預(yù)提供指導(dǎo)意見。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2021年10月—2022年10月在西安市某三甲醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)中的70例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組與對(duì)照組,每組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn):出生胎齡為28～34周,體重2 kg以下者;出生后24 h內(nèi)入住新生兒NICU;未接受手術(shù)治療且生命體征穩(wěn)定者;監(jiān)護(hù)人知情同意,愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重的先天性疾病、畸形、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)異常、顱腦損傷、先天性斜頸者。剔除標(biāo)準(zhǔn):中途放棄治療或轉(zhuǎn)院治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),早產(chǎn)兒家長(zhǎng)均簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

組建由新生兒科護(hù)士和醫(yī)師等組成的體位干預(yù)研究小組。參與本研究的護(hù)士具有5年以上的新生兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn),均通過體位擺放、體位評(píng)估及相關(guān)指標(biāo)測(cè)量的系統(tǒng)培訓(xùn)與考核,以保證早產(chǎn)兒護(hù)理的安全性和數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。

對(duì)照組的護(hù)理方法:早產(chǎn)兒出生后24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士將其置于恒溫暖箱中,實(shí)施常規(guī)鳥巢護(hù)理。遵醫(yī)囑給予早產(chǎn)兒暖箱復(fù)溫、心電監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等護(hù)理。

研究組的護(hù)理方法:①制作簡(jiǎn)易輔助工具。選用柔軟的棉質(zhì)床單,將床單裁剪成V型(寬約10 cm),裝入谷類填充物,四周用針線縫制,制成簡(jiǎn)易體位輔助工具(見圖1)。②體位干預(yù)。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用IPAT實(shí)施體位干預(yù),直至矯正胎齡37周。用柔軟的全棉床單制作的周圍高8～10 cm的U型鳥巢,使用時(shí)將新生兒一次性浴巾墊于上面,邊緣卷于鳥巢下面,將早產(chǎn)兒裸放在備有鳥巢的恒溫暖箱中,在其肩頸部墊小毛巾(長(zhǎng)15 cm、寬5 cm、高1 cm)。由責(zé)任護(hù)士采用IPAT進(jìn)行體位擺放,即頭部居中,略向前彎曲10°,頸部中立,手接觸臉頰,肩部伸展,髖部對(duì)準(zhǔn),膝蓋、腳踝及腳部對(duì)齊,使身體呈生理性屈曲狀態(tài)。擺位時(shí)動(dòng)作輕柔,從大肌群開始,分別為髖-下肢-頭-頸-肩-手,使早產(chǎn)兒身體各部位接近理想的生理性屈曲,靠近中線。每次診療或護(hù)理操作后,由兩名責(zé)任護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒擺位,并進(jìn)行IPAT評(píng)分,得分≤8分者需重新擺位,擺位后再評(píng)分。早產(chǎn)兒的IPAT評(píng)分為2名評(píng)估者得分的均值,評(píng)分達(dá)標(biāo)后,將體位輔助工具分別放置于早產(chǎn)兒的頭部和四肢,進(jìn)行體位固定,不可將全部重量放在早產(chǎn)兒身上。整理好各種管路,將IPAT制作成卡片掛于早產(chǎn)兒床頭,每2～4 h對(duì)早產(chǎn)兒調(diào)整一次體位。

圖1 簡(jiǎn)易體位輔助工具Fig.1 Simple position aid

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組早產(chǎn)兒達(dá)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、達(dá)全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、胃管留置時(shí)間、胎便排盡時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、出生后體重變化及扁頭畸形發(fā)生率。①開始經(jīng)口喂養(yǎng)指首次經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)量達(dá)5 ml以上。②達(dá)全經(jīng)口喂養(yǎng)指經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)奶量達(dá)120 ml/(kg.d),且無須管飼達(dá)48 h。③體重測(cè)量方法:早產(chǎn)兒每天沐浴后將其輕輕平放在嬰兒體重秤上,等待10 s,體重示數(shù)波動(dòng)<0.1 kg時(shí),即為早產(chǎn)兒體重。④扁頭畸形發(fā)生率:由1名康復(fù)治療師采用卡尺測(cè)量法測(cè)評(píng)早產(chǎn)兒頭顱形態(tài),并按照新生兒顱形異常的臨床分類系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量及診斷,于早產(chǎn)兒入院24 h內(nèi)及出院當(dāng)天測(cè)評(píng)。由責(zé)任護(hù)士計(jì)算扁頭畸形發(fā)生率。扁頭畸形發(fā)生率=扁頭畸形發(fā)生例數(shù)/早產(chǎn)兒總例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

70例早產(chǎn)兒中,對(duì)照組與研究組各35例。兩組早產(chǎn)兒的一般資料經(jīng)比較,差異不顯著(P>0.05),見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

2.2 效果評(píng)價(jià)

2.2.1 喂養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組早產(chǎn)兒達(dá)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、達(dá)全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、胃管留置時(shí)間及胎便排盡時(shí)間差異顯著(P<0.05),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2.2 呼吸機(jī)使用時(shí)間、體重及住院時(shí)間比較

兩組早產(chǎn)兒呼吸機(jī)使用時(shí)間、恢復(fù)出生體重時(shí)間、矯正胎齡34周和36周體重均差異顯著(P<0.05),兩組早產(chǎn)兒出院時(shí)的體重和住院時(shí)間差異不顯著(P>0.05),見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間及出生后體重比較

2.2.3 扁頭畸形發(fā)生率比較

研究組的早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率占17.14%,對(duì)照組的早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率占42.85%,兩組早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率差異顯著(P<0.05),見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率比較例

3 討論

3.1 提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力,縮短達(dá)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間

早期體位干預(yù)不僅有利于維持早產(chǎn)兒靠近中線的屈曲體位,還可提高自我調(diào)節(jié)能力,促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示,研究組早產(chǎn)兒運(yùn)用IPAT實(shí)施體位干預(yù)后,開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、達(dá)全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、達(dá)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、胃管留置時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間均顯著少于對(duì)照組,與李蕊等研究結(jié)果一致[8]。胎兒的神經(jīng)肌肉發(fā)育主要發(fā)生在孕婦妊娠晚期的后3個(gè)月,狹小的子宮空間促進(jìn)胎兒四肢呈生理性屈曲,有利于神經(jīng)肌肉的快速發(fā)育[9]。早產(chǎn)兒過早出生,肌力弱,協(xié)調(diào)性差,應(yīng)用IPAT實(shí)施體位干預(yù)可模擬胎兒宮內(nèi)體位,使早產(chǎn)兒維持靠近身體中線的屈曲狀態(tài)。早產(chǎn)兒頭頸部的中立屈曲有利于呼吸肌和下頜肌肉群的發(fā)育,使早產(chǎn)兒較早的穩(wěn)定呼吸運(yùn)動(dòng),改善吞咽功能。早產(chǎn)兒雙手觸及面部或口部可促進(jìn)手-口互動(dòng)及拳頭或手指的非營(yíng)養(yǎng)吸吮,增強(qiáng)口腔運(yùn)動(dòng),加快吸吮反射的發(fā)育。早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的成熟取決于吸吮-吞咽-呼吸三者的協(xié)調(diào),應(yīng)用IPAT實(shí)施體位干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒全身肌肉及神經(jīng)反射的發(fā)育,增強(qiáng)三者間的協(xié)調(diào)性,提高經(jīng)口喂養(yǎng)能力,可盡早過渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3.2 促進(jìn)早產(chǎn)兒消化吸收,增加體重

早產(chǎn)兒過早脫離母體宮內(nèi)環(huán)境,存在胃腸功能、消化吸收障礙,極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。其次出生后被放置在NICU暖箱中,缺乏安全感,易出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng),增加熱量消耗,導(dǎo)致早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)緩慢。應(yīng)用IPAT實(shí)施體位干預(yù),借助體位輔助工具維持早產(chǎn)兒四肢及軀干的中立蜷縮,增強(qiáng)早產(chǎn)兒的安全感,使其身心處于愉悅的放松狀態(tài),有利于提高早產(chǎn)兒的睡眠質(zhì)量,促進(jìn)大腦發(fā)育,避免因頻繁哭鬧、躁動(dòng)和應(yīng)激而增加熱量消耗。正確的體位姿勢(shì)可促進(jìn)早產(chǎn)兒各器官的進(jìn)一步發(fā)育,改善胃腸道消化吸收功能,避免出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。本研究應(yīng)用IPAT實(shí)施體位干預(yù)后,使早產(chǎn)兒較早恢復(fù)至出生體重,矯正胎齡34周和36周體重增長(zhǎng)均顯著高于對(duì)照組,與Painter等研究結(jié)果一致[10]。舒適的體位可促進(jìn)早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng),但對(duì)于早產(chǎn)兒出院時(shí)的體重和住院時(shí)間無明顯影響,原因在于 NICU早產(chǎn)兒出院的標(biāo)準(zhǔn)是早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定,各項(xiàng)指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)才可出院,其住院時(shí)間不會(huì)因?yàn)槟承┲笜?biāo)達(dá)標(biāo)而縮短。

3.3 降低早產(chǎn)兒扁頭畸形的發(fā)生率

早產(chǎn)兒胎齡及體重越小,全身肌張力越低,神經(jīng)發(fā)育越不成熟。早產(chǎn)兒較低的覺醒度,導(dǎo)致在固有的體位中無法自主變化睡姿,頭顱習(xí)慣于偏向一側(cè)。早產(chǎn)兒的顱骨骨骼較柔軟,更易受外力影響而出現(xiàn)扁頭畸形,嚴(yán)重影響后期的生長(zhǎng)發(fā)育和頭顱美觀[11]。本研究中,對(duì)照組早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率占42.85%,研究組早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率占17.14%,兩組差異顯著,說明早期預(yù)防早產(chǎn)兒扁頭畸形具有十分重要的意義。應(yīng)用IPAT實(shí)施體位干預(yù),在早產(chǎn)兒頭部放置U型小軟枕,使早產(chǎn)兒頭部相對(duì)固定、居中,略向前彎曲,頸部保持中立,不僅可促進(jìn)早產(chǎn)兒頸部肌力的發(fā)育,而且有效調(diào)整頭顱受壓位置,減少移位,避免頭顱偏向一側(cè)。此外,體位干預(yù)加強(qiáng)了科室對(duì)護(hù)理人員更換早產(chǎn)兒體位頻率的監(jiān)督,增強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì)早產(chǎn)兒體位管理的執(zhí)行力,可避免早產(chǎn)兒頭部局部長(zhǎng)時(shí)間受壓,降低了早產(chǎn)兒扁頭畸形發(fā)生率。