沈莉莉，張永勝，朱國(guó)臣，肖大江

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 無(wú)錫 214002

鼓膜位于中耳鼓室與外耳道交界處，可阻擋外耳道異物、病毒、細(xì)菌等進(jìn)入中耳腔，同時(shí)也是聽力傳導(dǎo)的重要組成部分。而鼓膜緊張部為一層半透明薄膜，由外層鱗狀上皮、纖維層及內(nèi)層黏膜層構(gòu)成。慢性化膿性中耳炎和外傷是鼓膜緊張部穿孔最常見的病因，部分患者因鼓膜外側(cè)鱗狀上皮與內(nèi)層的黏膜上皮黏連導(dǎo)致穿孔不愈，造成聽力下降和反復(fù)發(fā)作的耳漏，如及時(shí)干預(yù)并采取有效的治療手段，可減少耳聾的發(fā)生率。研究［1］顯示，使用組織移植技術(shù)修補(bǔ)鼓膜可封閉鼓室，恢復(fù)中耳完整性，提高傳音功能，避免外來(lái)病毒細(xì)菌等侵入鼓室，有助于改善聽力。此項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)十分成熟，在臨床應(yīng)用廣泛。近年來(lái)隨著研究的深入，根據(jù)鼓室、鼓竇及乳突病變的情況，鼓膜緊張部穿孔的手術(shù)治療方式多樣。本研究觀察了鼓膜緊張部穿孔的手術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月—2022年3月因慢性化膿性中耳炎或外傷導(dǎo)致的鼓膜緊張部穿孔患者114例122耳，其中男62例69耳、女52例53耳，年齡18～74歲，病史4個(gè)月～50余年，慢性化膿性中耳炎致鼓膜緊張部穿孔105耳、外傷性鼓膜穿孔17耳，小穿孔（直徑＜3 mm）39耳、中等穿孔（3 mm≤直徑＜6 mm）48耳、大穿孔（直徑≥6 mm）35耳。根據(jù)鼓膜穿孔大小及乳突CT檢查情況分為A、B、C三組。鼓膜中、小穿孔，已干耳2月以上，且乳突、上鼓室CT檢查無(wú)明顯炎性陰影，外耳道寬敞者，記為A組，共37耳。鼓膜中、大穿孔，已干耳2月以上，且乳突、上鼓室CT檢查無(wú)明顯炎性陰影，或鼓膜中小穿孔視野不良者，記為B組，共46耳。濕耳或干耳不足2月，或乳突、上鼓室CT檢查有炎性陰影者，記為C組，共39耳。

1.2 各組手術(shù)治療方法 手術(shù)均在顯微鏡或耳內(nèi)鏡下操作完成。A組使用單純鼓膜成形術(shù)治療。切取顳肌筋膜或取耳屏處軟骨-軟骨膜，干燥備用，外耳道不做切口，去除鼓膜穿孔邊緣上皮，顯微刮刀刮出鼓膜穿孔內(nèi)面約2 mm的新鮮創(chuàng)面，鼓室內(nèi)放置明膠海綿，內(nèi)植法修復(fù)鼓膜，外側(cè)放置明膠海綿及碘仿紗條。B組使用外耳道鼓膜瓣修補(bǔ)術(shù)治療。行耳內(nèi)切口，距鼓環(huán)約8～10 mm處弧形切開外耳道皮膚做外耳道鼓膜瓣，切取耳屏軟骨-軟骨膜，掀開外耳道鼓膜瓣，鼓室內(nèi)放置明膠海綿，然后置入移植物，最后復(fù)位外耳道鼓膜瓣，外側(cè)放置明膠海綿及碘仿紗條。C組使用乳突開放并鼓室成形術(shù)治療。常規(guī)行乳突開放術(shù)，術(shù)中根據(jù)上鼓室、鼓竇及乳突病變情況行開放式或完壁式乳突改良根治并鼓室成形術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后鼓膜愈合110耳，愈合時(shí)間3周～2月。術(shù)中采用移植物分別為顳肌筋膜73耳、軟骨-軟骨膜49耳。術(shù)后12耳發(fā)生鼓膜再穿孔（術(shù)中移植物使用顳肌筋膜73耳、軟骨-軟骨膜49耳，其中顳肌筋膜7耳、軟骨-軟骨膜5耳發(fā)生鼓膜再穿孔），其中A組3耳、B組6耳、C組3耳。5耳有術(shù)后感冒、耳進(jìn)水史，2耳有術(shù)后吸煙、飲酒情況。移植物部分脫離形成新月形穿孔5耳，行局部清潔換藥并對(duì)癥治療1月后2耳穿孔痊愈，移植物未成活完全脫落7耳?；颊咝g(shù)前氣骨導(dǎo)差為（25.2 ± 6.5）dB HL，術(shù)后6個(gè)月為（14.7 ± 5.8）dB HL，患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)氣骨導(dǎo)差較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)眩暈6耳、味覺異常11耳、聽力下降9耳，無(wú)面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

慢性化膿性中耳炎致鼓膜穿孔臨床常見，多數(shù)患者幼時(shí)發(fā)病，導(dǎo)致乳突氣房發(fā)育不良，形成硬化型乳突，年輕時(shí)耳流膿發(fā)作少，年老時(shí)體質(zhì)變差炎癥容易反復(fù)發(fā)作，故建議患者盡早手術(shù)。隨著抗菌藥物的普遍使用，部分患者中耳炎流膿經(jīng)治療可好轉(zhuǎn)，但停藥后流膿很快復(fù)發(fā)，或者雖經(jīng)敏感藥物治療始終難以達(dá)到1～2月的干耳，患者鼓室有潮濕、黏膜腫脹表現(xiàn)。本研究患者中27耳為濕耳手術(shù)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療不能干耳或鼓室始終潮濕，術(shù)前CT多為硬化型或板障型乳突，有上鼓室、鼓竇或者乳突氣房的炎性陰影，考慮上鼓室、鼓竇有黏膜水腫、肉芽等病理改變，通氣引流不暢，故常規(guī)行乳突開放術(shù)，術(shù)后患者鼓膜愈合24耳，再穿孔3耳，與常規(guī)干耳鼓膜穿孔手術(shù)的成功率相近。

通常認(rèn)為鼓膜緊張部穿孔濕耳時(shí)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)的成功率較低，醫(yī)生會(huì)建議患者待中耳活動(dòng)性炎癥控制且干耳2月后手術(shù)，但臨床上有些患者等待干耳并不可行。部分鼓膜穿孔患者始終難以干耳，或者干耳時(shí)間很短后炎癥再次復(fù)發(fā)，有分泌物滲出，CT檢查顯示乳突氣化不良，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇變得困難。NADERPOUR等［2］選擇濕耳和干耳的鼓膜穿孔患者各30例，比較鼓室成形術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者的鼓膜愈合和術(shù)后聽力恢復(fù)情況均無(wú)明顯差異。張瑾等［3］在關(guān)于耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)的多中心研究中也認(rèn)為，干耳、濕耳狀態(tài)對(duì)中耳炎術(shù)后鼓膜穿孔愈合率并無(wú)顯著影響。VIJAYENDRA等［4-5］研究發(fā)現(xiàn)，干耳的鼓膜近全穿孔患者鼓室成形術(shù)比濕耳鼓膜中等穿孔者手術(shù)失敗率更高，分析原因有干耳大穿孔的鼓膜血管萎縮、血管基底膜缺失或者變薄、纖維層缺失，建議采用大的耳道鼓膜瓣以改善血供，而濕耳的殘余鼓膜有大量炎性細(xì)胞及血管豐富，有利于移植物成活，但也不是所有的鼓膜穿孔感染期均可手術(shù)，建議選擇有輕度的中耳炎癥及分泌物，但細(xì)菌培養(yǎng)需陰性，且分泌物不能為黏液的患者。NADERPOUR等［2-5］認(rèn)為濕耳不影響鼓室成形手術(shù)的成功率，若中耳黏膜不健康或者乳突氣化不良者行鼓室成形術(shù)的同時(shí)行乳突切除的成功率會(huì)更高。推測(cè)單純鼓室成形術(shù)失敗的原因可能與鼓室成形術(shù)早期乳突缺乏換氣有關(guān)［6］。

韓琳等［7］研究發(fā)現(xiàn)，83.33%的干耳2月以上的鼓膜緊張部穿孔患者CT有異常表現(xiàn)，其余的患者乳突CT正常，但術(shù)中開放乳突時(shí)發(fā)現(xiàn)所有患者均存在乳突、鼓竇、鼓室、咽鼓管口等一個(gè)及以上區(qū)域的病變，所有患者經(jīng)開放乳突并鼓室成形術(shù)治療，術(shù)后鼓膜愈合率100%，因而建議除外傷性鼓膜穿孔外，所有慢性中耳炎鼓膜緊張部穿孔的患者修補(bǔ)鼓膜時(shí)均要探查乳突。本研究中未開放乳突患者83耳，經(jīng)鼓膜修補(bǔ)術(shù)74耳愈合（89.2%），因而不建議所有的鼓膜緊張部穿孔且干耳患者開放乳突，全部開放乳突有擴(kuò)大手術(shù)范圍與創(chuàng)傷的顧慮。韓琳等［7］也提到在梅尼埃病患者進(jìn)行內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者雖然乳突CT正常，手術(shù)探查中卻發(fā)現(xiàn)乳突及鼓竇口會(huì)有一定的炎性病變。此發(fā)現(xiàn)反證了乳突輕度炎癥病變的存在與鼓膜完整并不沖突，建議僅在修補(bǔ)失敗、硬化型乳突或者濕耳病例中探查、開放乳突。

近年來(lái)耳內(nèi)鏡及軟骨-軟骨膜在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用明顯增多。耳內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡視野大，易于調(diào)整方向，便于觀察鼓室內(nèi)情況，可不做切口或僅做耳內(nèi)切口，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間更短；不足之處是平面視覺，單手操作，可通過(guò)熟練的助手配合克服。顯微鏡可雙手操作，立體視覺，不利的是觀察鼓室內(nèi)病變不便，需頻繁調(diào)整顯微鏡或者搬動(dòng)患者頭部。因而耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)可視性好，并發(fā)癥少，但乳突開放時(shí)仍建議使用顯微鏡［8］。YURTTAS等［9］以軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜的成功率93%，認(rèn)為軟骨-軟骨膜韌性好，不易回縮變形，易于鋪放固定，可抗中耳負(fù)壓及咽鼓管功能不良，且軟骨-軟骨膜代謝率低，不易吸收，可用于鼓膜近全穿孔、黏連性中耳炎、二次手術(shù)，術(shù)中鼓室可不放置明膠海綿，還可避免筋膜與鼓岬黏連。李郁明等［10］設(shè)計(jì)耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物作為夾層法修補(bǔ)鼓膜移植物的鼓膜穿孔愈合率達(dá)100%，認(rèn)為軟骨膜不僅有利于軟骨存活并加快與殘余鼓膜的愈合，而且可使外耳道皮瓣與移植物邊緣的軟骨膜充分重疊，增加接觸面、加強(qiáng)了穩(wěn)定性，同時(shí)鼓室內(nèi)不需填充物，可獲得較大的鼓室含氣空間，更有利于聲音的傳遞。

一般認(rèn)為厚度約0.5 mm的鼓膜移植物可實(shí)現(xiàn)最佳的聽力恢復(fù)效果，部分研究顧慮耳屏軟骨-軟骨膜厚度會(huì)影響術(shù)后聽力，建議術(shù)中把軟骨削得盡量薄。ABDELHAMEED等［11］以鼓膜大、中、小穿孔分組，均使用軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜，術(shù)后愈合率相似，因而認(rèn)為鼓膜穿孔的大小對(duì)手術(shù)成功率無(wú)明顯影響，而與手術(shù)方法、技術(shù)關(guān)系密切。VAIDYA等［12］對(duì)比了穿孔大小和位置對(duì)術(shù)前、術(shù)后聽力的影響，發(fā)現(xiàn)鼓膜后下象限穿孔比其他象限穿孔對(duì)聽力的影響更大，一般穿孔面積越大，聽力下降越嚴(yán)重，鼓膜后下穿孔術(shù)后聽力提高也最多。JEFFERY等［13］以“鼓膜穿孔，鼓室成形術(shù)”為檢索詞檢索到相關(guān)文獻(xiàn)199篇，比較顳肌筋膜與軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜的效果差異，排除同時(shí)行乳突手術(shù)、聽骨重建者，5篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)，作者均提出軟骨-軟骨膜修補(bǔ)手術(shù)易于操作，并發(fā)癥低，穩(wěn)定性好，且術(shù)后修補(bǔ)成功率、聽力改善情況與顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜的結(jié)果相似。

綜上所述，針對(duì)鼓膜穿孔的大小、干濕耳不同狀態(tài)及乳突CT檢查情況，我們采取不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，均取得較為滿意的臨床療效。研究［14］表明，濕耳狀態(tài)并不是鼓膜修補(bǔ)術(shù)的絕對(duì)禁忌，對(duì)于無(wú)需開放乳突的患者，宜采用耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)，操作視野清晰，可最大程度地減少對(duì)健康組織結(jié)構(gòu)的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但考慮本研究納入樣本量有限，部分研究對(duì)象是否可避免耳后切口的乳突改良根治術(shù)，選擇創(chuàng)傷更小的耳內(nèi)鏡下手術(shù)，又是否能獲得同樣理想的效果，仍需大量樣本進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。