廉玉蓉，王芳，段續(xù)敏，劉念

心房顫動是臨床常見的心律失常類型，其發(fā)病率約為2%［1］，主要并發(fā)癥為心力衰竭和血栓形成導(dǎo)致的栓塞事件，其可降低患者的生存質(zhì)量及增加患者的死亡率［2］。目前，射頻消融術(shù)已成為藥物治療無效的心房顫動患者的一線治療方案，但術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較高（約為60%）［3-4］，且復(fù)發(fā)的具體機(jī)制尚不明確?；诖耍狙芯恐荚谔接懗掷m(xù)性心房顫動患者首次射頻消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)的影響因素，以期能早期發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)復(fù)發(fā)風(fēng)險高的持續(xù)性心房顫動患者。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019—2021年在臨汾市人民醫(yī)院首次行射頻消融術(shù)的持續(xù)性心房顫動患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖或24 h動態(tài)心電圖記錄到心房顫動持續(xù)時間＞1周；（2）符合射頻消融術(shù)相關(guān)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并器質(zhì)性心臟病、腎衰竭者；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心房顫動者；（3）既往有心臟外科手術(shù)史者；（4）妊娠期婦女；（5）有抗凝禁忌證或左心房血栓者；（6）預(yù)期壽命＜1年者。本研究通過臨汾市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（T20230112001），所有患者簽署知情同意書。

1.2 射頻消融術(shù)

1.2.1 消融前準(zhǔn)備 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入冠狀竇電極，經(jīng)右股靜脈置入Swartz長鞘，穿刺房間隔后送Swartz長鞘至肺靜脈，右前斜30°后行左右肺靜脈造影。術(shù)中使用Carto三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（Biosense Webster，Diamond Bar，CA），將高精密度標(biāo)測電極（Pentaray，Biosense Webster）經(jīng)Swartz長鞘送入左心房后重建左心房三維電解剖標(biāo)測。采用冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管進(jìn)行消融。術(shù)中采用舒芬太尼進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛。

1.2.2 消融術(shù)式 采用“2C3L”術(shù)式。所有患者行大環(huán)肺靜脈前庭隔離，采用肝素鹽水持續(xù)灌注導(dǎo)管（非消融時2 ml/min，消融時17～20 ml/min），功率為35～40 W。若心房顫動不終止則進(jìn)一步進(jìn)行左心房頂線、二尖瓣峽部及三尖瓣峽部線性消融，若術(shù)中出現(xiàn)房性心律失常則進(jìn)一步進(jìn)行激動標(biāo)測和消融。如仍存在心房顫動，則給予200 J雙相同步電復(fù)律。術(shù)中轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后鞏固消融，以達(dá)到雙肺靜脈完全電隔離，若二尖瓣峽部線性消融未完全阻滯則進(jìn)一步于冠狀竇內(nèi)進(jìn)行消融，術(shù)中未進(jìn)行基質(zhì)消融。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后在無禁忌證的情況下，所有患者接受為期3個月的抗凝治療及抗心律失常藥物治療，根據(jù)其血壓和心率情況使用胺碘酮、普羅帕酮或索他洛爾治療，然后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療1個月。

1.3 資料收集 記錄所有患者的臨床資料、術(shù)中消融終止心房顫動情況和冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管類型。臨床資料包括性別、年齡、心房顫動類型（分為持續(xù)性心房顫動和長程持續(xù)性心房顫動）、既往史〔高血壓、糖尿病、冠心病、卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）史〕、有無卵圓孔未閉、CHA2DS2-VASc評分、實驗室檢查指標(biāo)〔包括白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、尿酸、估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGRF）〕、經(jīng)胸心臟超聲心動圖檢查結(jié)果〔包括左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）〕。

1.4 隨訪 所有患者術(shù)后定期（1、3、6、12個月）進(jìn)行門診隨訪，主要隨訪內(nèi)容為動態(tài)心電圖檢查或12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，針對未進(jìn)行門診隨訪的患者進(jìn)行電話隨訪，并建議患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖或動態(tài)心電圖檢查。記錄患者術(shù)后3個月內(nèi)心房顫動或心房撲動發(fā)生情況及術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)定義為12導(dǎo)聯(lián)心電圖或動態(tài)心電圖記錄到持續(xù)時間＞30 s的房性心律失常，包括心房顫動、心房撲動和房性心動過速。根據(jù)術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況將患者分為復(fù)發(fā)組（n=21）和未復(fù)發(fā)組（n=72）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；持續(xù)性心房顫動患者首次射頻消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 隨訪期間，2例患者失訪、1例患者于術(shù)后3個月猝死，共93例患者完成隨訪，其中復(fù)發(fā)21例，復(fù)發(fā)率為22.6%（21/93）。

2.2 持續(xù)性心房顫動患者首次射頻消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)的單因素分析 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組男性占比、年齡、既往史、卵圓孔未閉者占比、CHA2DS2-VASc評分、WBC、PLT、尿酸、eGFR、左心房前后徑、LVEDD、LVEF及術(shù)中消融終止心房顫動者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組心房顫動類型、冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管類型及術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生心房顫動或心房撲動者占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 持續(xù)性心房顫動患者首次射頻消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)的單因素分析Table 1 Univariate analysis of recurrence one-year after first radiofrequency ablation in patients with persistent atrial fibrillation

2.3 持續(xù)性心房顫動患者首次射頻消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量（心房顫動類型賦值：持續(xù)性心房顫動=0，長程持續(xù)性心房顫動=1；冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管類型賦值：ST冷鹽水導(dǎo)管=0，STSF冷鹽水導(dǎo)管=1；術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生心房顫動或心房撲動情況賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），將患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況作為因變量（賦值：未復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生心房顫動或心房撲動是持續(xù)性心房顫動患者首次射頻消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 持續(xù)性心房顫動患者首次射頻消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of recurrence one-year after first radiofrequency ablation in patients with persistent atrial fibrillation

3 討論

心房顫動是臨床常見的心律失常類型，其會增加患者腦卒中、心肌梗死及心力衰竭發(fā)生風(fēng)險，從而增加患者的病死率［5-6］。目前，心房顫動的治療方法主要包括藥物、射頻消融術(shù)、心臟起搏治療及外科手術(shù)，其中藥物是最主要的治療方法，其目的是治療心房顫動的病因及誘因、控制節(jié)律、控制室率及預(yù)防并發(fā)癥等?！?020歐洲心臟病學(xué)會心房顫動診斷和管理指南》［7］指出，針對藥物治療無效且有癥狀的持續(xù)性心房顫動患者，導(dǎo)管消融術(shù)治療證據(jù)等級應(yīng)從Ⅱa類升高至Ⅰ類。觸發(fā)機(jī)制和維持機(jī)制被認(rèn)為是心房顫動的主要發(fā)病機(jī)制，而根據(jù)該機(jī)制制定的射頻消融方案是目前治療心房顫動的主要手段［8］。肺靜脈區(qū)域是心房顫動的常見起源部位，故臨床上主要采用左右肺靜脈雙環(huán)隔離治療心房顫動［9］。據(jù)報道，肺靜脈電隔離治療陣發(fā)性心房顫動的成功率為50%～70%，但其對持續(xù)性心房顫動的治療效果有限，在臨床實踐中常需要結(jié)合線性消融和基質(zhì)改良策略［10］。雖然目前射頻消融術(shù)已成為藥物治療無效的心房顫動患者的一線治療方案，但患者術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的病情恢復(fù)及日常生活［11］。因此，探討持續(xù)性心房顫動患者首次射頻消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)的影響因素具有重要的臨床意義。

理論上，心房顫動可以導(dǎo)致心房顫動，心房顫動持續(xù)時間越長，心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)越明顯，復(fù)發(fā)風(fēng)險越高［12］。但本研究結(jié)果顯示，長程持續(xù)性心房顫動不是持續(xù)性心房顫動患者首次射頻消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，分析其原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。既往研究表明，PLT異常［13］、尿酸增高［14-15］、LVEDD增大及LVEF降低［16］會導(dǎo)致心房顫動患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率增高，但本研究未得到類似結(jié)果，分析原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。左心房擴(kuò)大可導(dǎo)致心房內(nèi)不同部位出現(xiàn)非均質(zhì)性電活動，從而誘發(fā)或加重心房顫動［17］；而一旦發(fā)生心房顫動，左心房收縮功能也會出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，促使左心房進(jìn)一步擴(kuò)大，從而形成惡性循環(huán)，這也會導(dǎo)致射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率升高［18］。一項包括3 750例患者的Meta分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組較未復(fù)發(fā)組患者左心房內(nèi)徑平均增加1.87 mm（P＜0.001）［18］。但MCCREADY等［19］認(rèn)為，心房顫動患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)并非僅由左心房內(nèi)徑增大所致。本研究結(jié)果也顯示，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組左心房前后徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前，對于持續(xù)性心房顫動患者術(shù)中是否消融終止心房顫動尚無統(tǒng)一結(jié)論。劉俊等［20］研究結(jié)果顯示，采用消融恢復(fù)竇性心律者和采用藥物/電復(fù)律恢復(fù)竇性心律者遠(yuǎn)期療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組術(shù)中采用消融終止心房顫動者占比比較無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，臨床上可以不將消融作為恢復(fù)心律的主要方式，以免引起消融不足或消融過度。近年來隨著導(dǎo)管器械的不斷改進(jìn)，心房顫動射頻消融術(shù)取得了重大進(jìn)展。國外研究表明，STSF冷鹽水導(dǎo)管的56孔灌注設(shè)計可以使冷卻效果更佳，能進(jìn)一步提高手術(shù)效率、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中灌注［21］。目前，STSF冷鹽水導(dǎo)管結(jié)合消融指數(shù)是保證射頻消融透壁性和連續(xù)性損傷的較好選擇［22］。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組使用STSF冷鹽水導(dǎo)管者占比低于未復(fù)發(fā)組，但多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，STSF冷鹽水導(dǎo)管不是持續(xù)性心房顫動患者首次射頻消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)的影響因素。分析原因可能與本研究使用STSF冷鹽水導(dǎo)管的患者例數(shù)較少有關(guān)，真實結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。

研究表明，射頻消融術(shù)后3個月為空白期，該時間段內(nèi)發(fā)生心房顫動或心房撲動的可能機(jī)制包括消融后炎癥反應(yīng)及組織水腫、自主神經(jīng)系統(tǒng)不平衡、消融不連續(xù)透壁引起肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)及靶消融區(qū)域未形成持久的消融損傷或傳導(dǎo)阻滯［23-26］，其發(fā)生率為15.9%～65.0%［27］。心房顫動患者射頻消融術(shù)后空白期復(fù)發(fā)是一過性現(xiàn)象，并非代表手術(shù)失敗。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生心房顫動或心房撲動是持續(xù)性心房顫動患者首次射頻導(dǎo)管消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)的危險因素，與薛利等［28］研究結(jié)果相似。筆者結(jié)合臨床實踐認(rèn)為，心房顫動射頻消融術(shù)中做到連續(xù)透壁且持久的消融損傷是減少術(shù)后空白期心房顫動復(fù)發(fā)的重要因素，而要做到連續(xù)透壁且持久的消融損傷，除了需要消融指數(shù)指導(dǎo)外，還需要術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗。

綜上所述，術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生心房顫動或心房撲動是持續(xù)性心房顫動患者首次射頻消融術(shù)后1年復(fù)發(fā)的危險因素。但本研究為單中心研究，樣本量較小，隨訪時間較短，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響；同時，本研究主要通過心電圖、動態(tài)心電圖檢查等評估房性心律失常復(fù)發(fā)情況，不排除無癥狀房性心律失常復(fù)發(fā)的可能，故本研究統(tǒng)計的心房顫動復(fù)發(fā)率可能偏低。

作者貢獻(xiàn)：廉玉蓉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；王芳、段續(xù)敏進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋；劉念負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。