艾義翔,劉儉濤,郝定均*

(1.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科,陜西 西安 710054;2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,陜西 西安 710061)

眩暈作為臨床常見癥狀之一,往往涉及全身多個(gè)系統(tǒng),病因復(fù)雜,患者主觀癥狀強(qiáng)烈,缺乏有效的診療手段。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為頸性眩暈是以頸部交感神經(jīng)或椎動(dòng)脈受刺激所引起。1926年Barre等[1]首先報(bào)道了頸部交感神經(jīng)受頸椎關(guān)節(jié)等外部刺激可引起頭暈、頭頸痛等癥狀。1955年Ryan和Cope根據(jù)交感神經(jīng)和眩暈之間的關(guān)系首先提出頸性眩暈這個(gè)概念[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,頸椎病發(fā)病率為3.8%～17.6%,超過6成的老年性眩暈可歸因于頸椎病[3-4]。臨床上存在數(shù)量龐大的頸性眩暈患者群體,嚴(yán)重影響其日常生活及工作能力。但本病以患者主訴為主要依據(jù),涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、心血管內(nèi)科等多個(gè)相關(guān)科室,缺乏特異性的輔助檢查及臨床診斷方法,對(duì)于病因尚有爭(zhēng)議。筆者總結(jié)國內(nèi)外學(xué)者最新研究,將頸性眩暈歸類為椎動(dòng)脈狹窄學(xué)說、交感神經(jīng)刺激學(xué)說、血管活性因子學(xué)說及頸部本體感受器學(xué)說,綜述如下(見表1)。

1 椎動(dòng)脈狹窄學(xué)說

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為頸椎退行性改變所導(dǎo)致的椎動(dòng)脈受壓是頸性眩暈的發(fā)病基礎(chǔ)。人體椎動(dòng)脈源自鎖骨下動(dòng)脈,穿過前斜角肌及頸長肌,與頸總動(dòng)脈相鄰向上而行,上行途中穿過第2～6頸椎橫突孔,被頸部來源的交感神經(jīng)所環(huán)繞[5]。椎動(dòng)脈經(jīng)過多個(gè)彎曲,穿過樞椎及寰椎橫突孔后經(jīng)枕骨大孔入顱,經(jīng)由延髓側(cè)方左右兩側(cè)椎動(dòng)脈交匯形成基底動(dòng)脈。所形成的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)提供腦干及大腦后1/3的血供[6]。從解剖及血流動(dòng)力學(xué)角度分析,椎動(dòng)脈在上頸椎處所受的應(yīng)力、扭轉(zhuǎn)力以及剪切力較大,容易發(fā)生血流粘稠,血管損傷及粥樣斑塊形成[7-8],轉(zhuǎn)頸時(shí)可導(dǎo)致寰椎和樞椎處椎動(dòng)脈狹窄,造成椎動(dòng)脈缺血表現(xiàn),從而誘發(fā)頸性眩暈,即旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈眩暈[9]。頸性眩暈患者椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲、磁共振血管成像的臨床研究顯示頭部不同位置及旋轉(zhuǎn)可以導(dǎo)致椎動(dòng)脈血流明顯降低,提示椎動(dòng)脈供血異常可能是頸性眩暈的重要發(fā)病機(jī)制[10-12]。

椎動(dòng)脈狹窄原因包括：(1)橫突孔狹窄。橫突孔處骨贅形成或橫突孔先天發(fā)育異常導(dǎo)致頸椎橫突孔內(nèi)徑減小,當(dāng)骨質(zhì)增生超過橫突孔內(nèi)徑1/3時(shí),椎動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)血流受阻[13]。(2)鉤椎關(guān)節(jié)增生。鉤椎關(guān)節(jié)又名Luschka關(guān)節(jié),由下位椎體上方的側(cè)緣突起與上位椎體下方側(cè)緣的凹陷構(gòu)成,是頸椎退行性病變中最為常見的退變部位。鉤椎關(guān)節(jié)退變可以形成骨贅,引起關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶增生、肥厚及壓迫椎間孔,導(dǎo)致脊神經(jīng)、椎動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)受壓,出現(xiàn)相關(guān)癥狀。Ren等[14]報(bào)告了頸椎小關(guān)節(jié)受壓患者出現(xiàn)持續(xù)性椎動(dòng)脈阻塞表現(xiàn),減壓手術(shù)后患者癥狀明顯改善。(3)頸椎失穩(wěn)。在頸椎退變?cè)缙?椎間盤脫水導(dǎo)致椎間隙變窄,椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)。由于長期低頭、不正確姿勢(shì)導(dǎo)致頸椎受力異常,出現(xiàn)頸椎偏離正常軸線,逐漸演變頸椎失穩(wěn),側(cè)向或軸向偏移將導(dǎo)致椎動(dòng)脈受壓[15]。

2 交感神經(jīng)刺激學(xué)說

大量臨床實(shí)踐顯示骨贅大小并不與患者眩暈程度呈正相關(guān),伴有明顯頸椎退變的患者不一定產(chǎn)生明顯的眩暈癥狀,而一些影像學(xué)退變程度較輕,無明顯椎動(dòng)脈壓迫征象的年輕患者會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的眩暈癥狀。Bécares-Martínez等[16]通過493例眩暈患者X線結(jié)果分析指出頭暈和眩暈患者過度使用頸椎X光檢查。在此背景下,其他發(fā)病機(jī)制被陸續(xù)探索,用來解釋復(fù)雜的眩暈現(xiàn)象。

交感神經(jīng)刺激學(xué)說認(rèn)為頸部存在豐富的交感神經(jīng)從,廣泛分布于頸椎韌帶、關(guān)節(jié)囊及椎動(dòng)脈周圍,頸椎結(jié)構(gòu)退變失穩(wěn)造成周圍力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂,交感神經(jīng)持續(xù)受到刺激,引起椎-基底動(dòng)脈反射性痙攣。同時(shí)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的顱內(nèi)段供應(yīng)內(nèi)耳前庭系統(tǒng),一過性的缺血將引起眩暈、頭暈、頭痛、耳鳴、惡心嘔吐、心悸、記憶減退和胃腸不適等癥狀[17]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[18]中發(fā)現(xiàn)頸部后縱韌帶各節(jié)段均分布有大量交感神經(jīng)節(jié)后纖維,且密度高于椎體處,交感神經(jīng)節(jié)與頸椎存在雙向神經(jīng)纖維連接,這為解釋頸椎退變與交感神經(jīng)關(guān)系提供了解剖學(xué)依據(jù)。

在治療方面,國外學(xué)者[19]對(duì)頸源性眩暈患者進(jìn)行頸部?jī)?nèi)側(cè)神經(jīng)根阻滯,以阻斷頸小關(guān)節(jié)神經(jīng)的傳導(dǎo),患者頸痛及頭部眩暈的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。Li等[20]在2019年的一項(xiàng)針對(duì)74例頸性眩暈經(jīng)皮椎間盤減壓術(shù)聯(lián)合髓核成形術(shù)(percutaneous disc decompression with coblation nucleoplasty,PDCN)的回顧性研究結(jié)果顯示從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后1周和末次隨訪,眩暈評(píng)分、頻率及頸肩部疼痛強(qiáng)度均顯著降低,術(shù)后1周和末次隨訪的平均有效率分別為94.6%和90.6%,術(shù)后1周85.1%的患者獲得明顯改善,末次隨訪時(shí)75.7%的患者獲得了明顯改善(P<0.001)。交感神經(jīng)刺激學(xué)說認(rèn)為在頸椎退變/失穩(wěn)為頸性眩暈的始動(dòng)因素,頸部豐富的交感神經(jīng)叢受到牽拉刺激后引起椎動(dòng)脈痙攣,從而引起頸性眩暈的相關(guān)癥狀。

3 血管活性因子學(xué)說

在對(duì)頸性眩暈患者血液的檢查中發(fā)現(xiàn)了多種血管活性因子失衡。降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)是一種強(qiáng)效的血管擴(kuò)張劑,在三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元中含量豐富,從外周終末路釋放CGRP會(huì)引發(fā)偏頭痛[21]。在藥物開發(fā)方面,CGRP拮抗劑緩解偏頭痛的能力已被廣泛研究[22]。血漿神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)和血管內(nèi)皮素(endothefin,ET)是強(qiáng)效縮血管物質(zhì),參與調(diào)節(jié)血壓,維持循環(huán)穩(wěn)定[23]。Feng等[24]檢測(cè)了頸性眩暈大鼠模型血漿中ET、CGRP含量,發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組血漿ET濃度以及ET/CGRP比值都顯著升高。上述血管活性因子紊亂所帶來的最直接影響是產(chǎn)生異常的血管收縮變化,導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生。

偏頭痛相關(guān)眩暈以反復(fù)前庭性發(fā)作為特征,常伴有偏頭痛和其他偏頭痛癥狀,是普通人群中最常見的眩暈復(fù)發(fā)原因之一[25]。研究發(fā)現(xiàn),與其他類型頭痛相比,眩暈在偏頭痛患者中更為常見,且在偏頭痛患者中頭暈或眩暈的癥狀甚至比頭痛更明顯,這表明偏頭痛與頭暈之間存在病理聯(lián)系[26]。三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)所分泌的血管活性物質(zhì)如P物質(zhì)和CGRP等的異常,可引起血管舒張和神經(jīng)源性炎癥,進(jìn)而出現(xiàn)搏動(dòng)性疼痛或中樞敏化。前庭系統(tǒng)活動(dòng)的異常可能導(dǎo)致短暫的前庭-眼功能障礙或與偏頭痛相關(guān)的前庭超敏反應(yīng)[27]。該學(xué)說針對(duì)偏頭痛相關(guān)眩暈有較好的解釋,血管活性因子已被證實(shí)參與包括頑固性高血壓、惡性心律失常、動(dòng)脈粥樣硬化和心力衰竭在內(nèi)的多種循環(huán)系統(tǒng)疾病[28-29]。臨床患者中往往只是單純以眩暈主訴來就診,沒有器質(zhì)性病變,這提示血管活性因子紊亂參與了頸性眩暈的發(fā)病過程,但具體的機(jī)制還需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究來證實(shí)。

4 頸部本體感受器學(xué)說

上述三個(gè)學(xué)說雖然作用機(jī)制不同,但最終落腳點(diǎn)都是供應(yīng)前庭系統(tǒng)的動(dòng)脈缺血而產(chǎn)生眩暈癥狀,椎動(dòng)脈狹窄所導(dǎo)致的眩暈甚至可以歸納為椎-基底動(dòng)脈供血不足這一臨床現(xiàn)象中。頸部本體感受器作為前庭系統(tǒng)的終末傳入單元,從神經(jīng)通路的角度直接將其與頸部肌肉、前庭系統(tǒng)聯(lián)系起來,將眩暈與疼痛聯(lián)系起來,更符合臨床實(shí)際情況。揮鞭樣損傷為一種急性頸部損傷,在交通事故損傷中較為常見。在車輛高速運(yùn)動(dòng)中,因?yàn)榘踩珟У墓潭?緊急剎車時(shí)出現(xiàn)身體與頭部的運(yùn)動(dòng)不同步,頸椎出現(xiàn)過屈或過伸而造成的頸髓及附屬結(jié)構(gòu)損傷[30]。大約1/2經(jīng)歷過揮鞭樣損傷的患者有頭暈和平衡問題,創(chuàng)傷后表現(xiàn)出頸部疼痛及雙側(cè)前庭功能減退[31]。這種頸性眩暈為頸部疼痛和活動(dòng)受限引起上頸部軀體感覺輸入改變,局部無菌性炎癥持續(xù)刺激肌纖維紡錘體,使其對(duì)外界刺激更敏感,持續(xù)輸入異常信號(hào),導(dǎo)致前庭和頸部輸入感覺不匹配[32]。

頸部本體感受器主要包括位于頸肌肌梭和頸椎椎小關(guān)節(jié)處的機(jī)械性感受器和痛覺感受器,其功能包括維持平衡,頭頸部位置覺與深感覺的產(chǎn)生,調(diào)節(jié)眼球運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)活動(dòng)等,相關(guān)功能異常會(huì)產(chǎn)生包括眩暈、平衡障礙在內(nèi)的一系列神經(jīng)功能癥狀[33]。Yang等[34]收集了62例無眩暈的頸椎病患者的77個(gè)頸椎間盤樣本,54例眩暈患者的61個(gè)樣本,以及8例尸體供體的40個(gè)對(duì)照樣本,結(jié)果眩暈患者的病變頸椎間盤中Ruffini小體的分布比其他椎間盤更豐富。研究發(fā)現(xiàn),患病頸椎間盤中Ruffini小體的數(shù)量增加和向內(nèi)生長與頸椎病患者眩暈的發(fā)病率呈正相關(guān),這可能表明退化的頸椎間盤在頸椎本體感覺受損中起關(guān)鍵作用,Ruffini小體在頸源性眩暈的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用。Wu等[35]采用對(duì)比研究方法,發(fā)現(xiàn)退變椎間盤中P陽性物質(zhì)神經(jīng)纖維數(shù)量明顯增加,并深入髓內(nèi)纖維甚至髓核。除了上述解剖學(xué)相關(guān)證據(jù)支持外,相關(guān)研究[36-37]也證實(shí),頸部本體感受器通過脊髓前庭束來與前庭系統(tǒng)相聯(lián)系,頸部異常活動(dòng)和肌肉緊張會(huì)導(dǎo)致前庭系統(tǒng)功能異常。上頸椎區(qū)域含高密度肌梭,且枕下區(qū)感受器與前庭系統(tǒng)聯(lián)系更緊密,上頸椎不穩(wěn)所引起頸肩部疼痛患者有平衡失穩(wěn)、眩暈的發(fā)生概率更高。這與椎動(dòng)脈狹窄學(xué)說中轉(zhuǎn)頸時(shí)可導(dǎo)致寰椎和樞椎處椎動(dòng)脈狹窄相互佐證,即上頸椎的病變更容易導(dǎo)致頸性眩暈。在其他學(xué)說中,往往針對(duì)一些臨床現(xiàn)象存在爭(zhēng)議,比如有學(xué)者認(rèn)為椎動(dòng)脈代償能力很強(qiáng),沒有發(fā)現(xiàn)足夠的證據(jù)證明椎動(dòng)脈血流有明顯的變化[38]。在頸部本體感受器學(xué)說中,因?yàn)橛凶銐蚨嗟慕馄始盎A(chǔ)實(shí)驗(yàn)支撐,理論體系相對(duì)完善,無論是對(duì)頸部創(chuàng)傷還是頸椎退變患者均有較好的解釋。將頸部疼痛作為發(fā)病始動(dòng)環(huán)節(jié),與臨床大部分頸性眩暈患者伴隨有頸部疼痛這個(gè)現(xiàn)象相吻合,有較高的實(shí)踐價(jià)值。

5 總結(jié)與展望

頸性眩暈的潛在病患人數(shù)龐大,目前仍然是一個(gè)排除性診斷,尚無針對(duì)頸性眩暈的臨床診療指南。發(fā)病機(jī)制包括椎動(dòng)脈狹窄學(xué)說、交感神經(jīng)刺激學(xué)說、血管活性因子學(xué)說及頸部本體感受器學(xué)說。應(yīng)針對(duì)不同患者,綜合其病史、臨床癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查,明確其主要病因,采取個(gè)體化治療。眩暈癥狀與頸椎退變的關(guān)系仍需要大量有說服力的基礎(chǔ)研究來支持,需要有多個(gè)學(xué)科共同參與的權(quán)威性研究,相信在未來會(huì)建立起一套完善的診斷治療體系,在治療頸性眩暈中發(fā)揮重要作用。