鄭思婷,何春渝△,周 均,閭 娜,孔 葉

腦卒中是常見(jiàn)的急性腦血管疾病之一,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)[1]。根據(jù)最新的全球疾病負(fù)擔(dān)研究,全球平均卒中風(fēng)險(xiǎn)從1990年的22.8%上升到2016年的24.9%,而我國(guó)終生卒中總體風(fēng)險(xiǎn)為39.9%,居世界首位[2]。全世界約有2500萬(wàn)人患有腦卒中,其中70%～80%的患者在發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙[3],然后患者將經(jīng)歷漫長(zhǎng)的康復(fù)階段。腦卒中后有效的康復(fù)活動(dòng)可以幫助患者建立正確的角色行為,維持或改善身體功能,從而降低殘疾程度,提高生活質(zhì)量。2017年,國(guó)務(wù)院頒發(fā)《中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025)》,強(qiáng)調(diào)要以健康管理和健康促進(jìn)為手段,提高全民健康素質(zhì),降低可預(yù)防慢性病的發(fā)病率、死亡率和致殘率。健康管理是為預(yù)防和控制疾病的發(fā)生和發(fā)展而提出的一種管理模式,它被認(rèn)為是幫助卒中患者最大限度地保持健康的有效手段[4]。近年來(lái),隨著對(duì)腦卒中健康管理研究的增多,健康管理模式也呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢(shì)。現(xiàn)對(duì)腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀及腦卒中健康管理模式的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在為我國(guó)腦卒中患者的更好地實(shí)施健康管理提供參考。

1 腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀

1.1 康復(fù)介入時(shí)機(jī)康復(fù)干預(yù)的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)防卒中患者出現(xiàn)并發(fā)癥至關(guān)重要,卒中后肢體功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)是發(fā)病后的前3個(gè)月,但目前對(duì)早期或超早期康復(fù)的定義以及康復(fù)鍛煉開(kāi)始時(shí)間仍存在一定爭(zhēng)議。在挪威,卒中后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行離床活動(dòng)被廣泛用作卒中護(hù)理的常規(guī)操作,但一項(xiàng)國(guó)際性、多中心、超早期第3階段康復(fù)試驗(yàn)的結(jié)果表明,卒中后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)展超早期、更頻繁的活動(dòng)對(duì)次年的生活質(zhì)量并不會(huì)產(chǎn)生顯著影響[5]。2019年,美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的急性缺血性腦卒中早期管理指南中也指出,卒中發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行大量、超早期的康復(fù)動(dòng)員。因此,腦卒中超早期康復(fù)的臨床應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。目前認(rèn)為,隨著腦卒中患病時(shí)間的延長(zhǎng),卒中患者的康復(fù)效果將明顯減弱,大多數(shù)國(guó)際卒中康復(fù)指南均建議早期即進(jìn)行康復(fù)治療,但早期康復(fù)開(kāi)始時(shí)間尚不清楚[6]。Yen等[7]已經(jīng)證明卒中后24～72小時(shí)在卒中中心的早期步行訓(xùn)練可以改善患者的功能獨(dú)立性,縮短住院時(shí)間,世界衛(wèi)生組織建議只要生命體征穩(wěn)定,神經(jīng)功能障礙不再進(jìn)展,48小時(shí)后患者即可進(jìn)行卒中康復(fù)訓(xùn)練。然而,現(xiàn)階段臨床早期康復(fù)仍存在一些爭(zhēng)議,主要爭(zhēng)論觀點(diǎn)在于早期康復(fù)是否會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步損壞,使腦卒中二次并發(fā),增加患者致死率。康復(fù)伴隨著腦卒中患者從急性發(fā)病期到恢復(fù)期的整個(gè)過(guò)程,但目前缺乏康復(fù)具體介入時(shí)間或者干預(yù)措施的明確建議,康復(fù)介入時(shí)機(jī)仍存爭(zhēng)議。

1.2 社區(qū)康復(fù)資源及利用度社區(qū)康復(fù)是在社區(qū)和家庭進(jìn)行的康復(fù)治療,能充分調(diào)動(dòng)社區(qū)和家庭的力量,提高患者生活質(zhì)量。對(duì)于腦卒中后遺留不同程度功能障礙的患者,在醫(yī)院進(jìn)行早期康復(fù)治療后,需要回歸到社區(qū)和家庭進(jìn)行后續(xù)長(zhǎng)期的照護(hù)和管理[8]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明[9]社區(qū)康復(fù)治療是一種有效的輔助治療方式,可以顯著提高卒中后偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能、促進(jìn)其自理能力的恢復(fù)及提高患者生活質(zhì)量。腦卒中的社區(qū)康復(fù)是滿足廣大患者基本康復(fù)需求的主要途徑,但我國(guó)腦卒中社區(qū)康復(fù)仍存在一些問(wèn)題,主要包括設(shè)施設(shè)備缺乏、經(jīng)費(fèi)限制、專業(yè)人才缺乏、現(xiàn)有人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低、健康宣教不到位、卒中患者疾病及康復(fù)知識(shí)缺乏等;開(kāi)展的研究也多限于社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展較好的示范區(qū),而鄉(xiāng)村及經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后區(qū)域相關(guān)研究較少。由于卒中患者疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏和社會(huì)對(duì)康復(fù)治療宣教不充分以致患者對(duì)康復(fù)治療缺乏有效認(rèn)知,使卒中患者不能很好地利用社區(qū)康復(fù)資源,從而影響了卒中患者的康復(fù)結(jié)局和生活質(zhì)量。

1.3 居家康復(fù)需求卒中患者從醫(yī)院返回家庭后常面臨卒中相關(guān)知識(shí)不足、依從性偏低、康復(fù)技能缺乏等健康問(wèn)題,如何提高腦卒中患者的居家自理能力及其生活質(zhì)量已成為卒中康復(fù)中迫切需要解決的問(wèn)題。良好的居家康復(fù)不僅可以延遲或恢復(fù)其自理能力的喪失,緩解慢性病痛,還可以節(jié)約醫(yī)療成本,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Veen等[10]研究表明構(gòu)建跨學(xué)科、多專業(yè)的居家康復(fù)合作團(tuán)隊(duì)有利于腦卒中患者出院后的康復(fù)。劉啟雄等[11]通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討了“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育在腦卒中偏癱患者居家康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果,研究結(jié)果顯示其可提高腦卒中偏癱患者對(duì)康復(fù)知識(shí)的認(rèn)知,提升康復(fù)訓(xùn)練依從性。Tchero等[12]研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程康復(fù)是為偏遠(yuǎn)或康復(fù)服務(wù)不足地區(qū)腦卒中患者提供居家康復(fù)服務(wù)的有效方式。目前農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生、公共服務(wù)等與城市比較還有很大差距,農(nóng)村地區(qū)腦卒中居家康復(fù)護(hù)理也相對(duì)薄弱,我國(guó)城市地區(qū)腦卒中患者居家康復(fù)需求量高但滿足率卻很低,農(nóng)村地區(qū)需求滿足率則更低。必須要縮小腦卒中居家康復(fù)的城鄉(xiāng)差距,培養(yǎng)專業(yè)的康復(fù)技術(shù)人員,加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)患者的康復(fù)指導(dǎo)和教育,滿足腦卒中患者的居家康復(fù)需求。

2 卒中健康管理模式

健康管理的理論和實(shí)踐起源于20世紀(jì)20年代末的美國(guó),是指對(duì)個(gè)體或群體進(jìn)行全面檢測(cè)、分析和評(píng)估,提供健康咨詢和指導(dǎo),制定健康管理策略,以實(shí)現(xiàn)患者健康水平最大化的一系列活動(dòng)[13]。腦卒中健康管理是指通過(guò)康復(fù)管理、健康教育等方式,為卒中患者提供系統(tǒng)、高效、持續(xù)及個(gè)性化的健康護(hù)理服務(wù),以降低復(fù)發(fā)率和死亡率,提高患者生存率和生活質(zhì)量[14]。近年來(lái)我國(guó)腦卒中健康管理發(fā)展迅速,健康管理模式呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)。

2.1 自我管理的健康管理模式在卒中患者的健康管理中,自我管理被認(rèn)為是患者在醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的支持下積極參與卒中康復(fù),進(jìn)行疾病及癥狀自我管理,幫助自身恢復(fù)健康的過(guò)程。國(guó)外學(xué)者探索開(kāi)發(fā)了社區(qū)日間康復(fù)中心卒中后自我管理計(jì)劃[15]、腦卒中自我管理健康授權(quán)干預(yù)[16]等健康自我管理模式,這些研究大多聚焦于腦卒中后的社區(qū)及家庭康復(fù)管理,涉及醫(yī)療、心理、康復(fù)鍛煉等多個(gè)方面,顯示了自我管理在提高腦卒中患者自我效能、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量等方面的積極作用。目前,自我管理在美國(guó)、英國(guó)已經(jīng)成為一種普遍的、常規(guī)的社區(qū)服務(wù),而我國(guó)自我管理研究起步較晚。孫文佳[17]對(duì)300例腦卒中患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腦卒中患者經(jīng)基于授權(quán)理論的自我管理模式干預(yù)后,其自我效能感、自我管理能力及出院后日常自理能力得到了有效提升。自我管理對(duì)腦卒中患者至關(guān)重要,患者能否主動(dòng)調(diào)整生活方式,積極參與疾病的治療、管理及各項(xiàng)決策是康復(fù)的關(guān)鍵。

2.2 社區(qū)健康管理模式社區(qū)健康管理模式通過(guò)整合社區(qū)的優(yōu)質(zhì)資源,由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組成健康管理團(tuán)隊(duì),主要針對(duì)回歸家庭和社會(huì)的腦卒中患者實(shí)施健康管理,以促進(jìn)全面恢復(fù)。焦麗艷等[18]在4個(gè)社區(qū)選取200例腦卒中患者進(jìn)行健康管理,實(shí)施1年的隨訪管理,督促其按方案用藥,并進(jìn)行戒煙、限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等生活方式指導(dǎo),降低了腦卒中的發(fā)生率和病死率。王艷紅等[19]探討了健康管理在社區(qū)腦卒中人群中的實(shí)施效果,發(fā)現(xiàn)健康管理在促進(jìn)卒中患者神經(jīng)功能的修復(fù)、提升運(yùn)動(dòng)功能等方面具有顯著效果。社區(qū)健康管理在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為疾病防控的主要手段之一,但我國(guó)社區(qū)健康管理尚處于探索階段,應(yīng)積極開(kāi)展社區(qū)健康管理,繼續(xù)建立更多的社區(qū)卒中單元并加強(qiáng)其協(xié)同作用,以實(shí)踐最佳的醫(yī)療方案。

2.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭協(xié)同的健康管理模式醫(yī)院-社區(qū)-家庭協(xié)同的健康管理模式通過(guò)醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者之間的相互協(xié)調(diào)和聯(lián)系,以提高腦卒中患者的康復(fù)效果,減輕照顧者負(fù)擔(dān)。Wood[20]建立了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的腦卒中管理模式,醫(yī)院負(fù)責(zé)患者的早期康復(fù)治療,社區(qū)為出院后患者建立健康檔案,評(píng)估患者身體功能狀況并為其制定康復(fù)計(jì)劃,由家庭全程管理患者健康,確?？祻?fù)措施的有效落實(shí)。葛佳楠等[21]在醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)療聯(lián)體管理模式下對(duì)急性腦卒中患者實(shí)施健康教育,有利于急性腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和肢體功能障礙情況的改善。倪維欣等[22]研究顯示醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)管理能夠顯著改善腦卒中后抑郁患者的焦慮抑郁情緒,提高患者生活質(zhì)量。

2.4 基于信息技術(shù)的健康管理模式信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)能突破時(shí)間和空間的限制,具有廣泛、便捷高效、互動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn),通過(guò)信息技術(shù)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行健康管理,不僅是經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的健康策略,而且在落實(shí)健康監(jiān)督工作及居家康復(fù)護(hù)理等方面也取得良好效果。遠(yuǎn)程醫(yī)療是利用各種信息技術(shù)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療保健的一種方式,已被美國(guó)卒中協(xié)會(huì)推薦用于腦卒中患者的健康管理,Zerna等[23]構(gòu)建了用于腦卒中患者健康管理的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),其提供的虛擬康復(fù)治療加速了患者的功能恢復(fù),減輕了照顧者的負(fù)擔(dān)。張書(shū)凡等[24]通過(guò)云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的支持,初步構(gòu)建了基于互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)的新型區(qū)域性腦卒中患者全流程管理模式,使腦卒中高危人群得到了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)以及規(guī)范化社區(qū)隨訪的全程健康管理。

2.5 中醫(yī)健康管理模式中醫(yī)健康管理模式以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ),運(yùn)用整體觀念、辨證施護(hù)理念對(duì)腦卒中患者進(jìn)行健康管理,促進(jìn)腦卒中患者肢體功能恢復(fù),提高患者疾病自我管理能力。方靜芬[25]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)腦卒中患者開(kāi)展以生活指導(dǎo)、情志干預(yù)、中醫(yī)康復(fù)、飲食管理、健康教育為主的中醫(yī)五位一體健康管理,可有效促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù),提高生活質(zhì)量及滿意度。何斌[26]在腦卒中患者中開(kāi)展中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理管理,向患者講解中醫(yī)護(hù)理的特點(diǎn)和實(shí)施方法,開(kāi)展艾灸治療、浴足、耳穴埋豆、穴位按摩等中醫(yī)護(hù)理技術(shù),有效提升了患者的遠(yuǎn)期康復(fù)效果和生活質(zhì)量。有學(xué)者[27]研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)健康管理在提高卒中恢復(fù)期患者自我效能感和日常生活能力、緩解不良情緒及改善疾病預(yù)后等方面均具有積極作用。我國(guó)慢病管理體系現(xiàn)在還不夠完善,主要集中在醫(yī)院、社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu),且很少有中醫(yī)中藥的干預(yù),在腦卒中管理中加入中醫(yī)特色的健康管理,充分利用中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì),能更加有效的預(yù)防和控制腦卒中的發(fā)生和發(fā)展。

2.6 其他健康管理模式Joubert等[28]建立了復(fù)發(fā)性腦卒中危險(xiǎn)因素管理模型,該模型是由五家醫(yī)院的卒中中心進(jìn)行協(xié)調(diào),專業(yè)的腦卒中專家與基層醫(yī)療保健醫(yī)生之間雙向反饋,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供相關(guān)方法,護(hù)理人員和參與風(fēng)險(xiǎn)因素管理的一種綜合風(fēng)險(xiǎn)管理模式。Kushner等[29]對(duì)老年腦卒中住院患者實(shí)施基于Siebens領(lǐng)域管理模式的干預(yù),結(jié)果顯示,干預(yù)組患者住院時(shí)間更短,且回歸社區(qū)率是對(duì)照組的4倍,國(guó)內(nèi)對(duì)于Siebens領(lǐng)域管理模式的應(yīng)用及研究仍處于探索階段。Siebens領(lǐng)域管理模式整合生物醫(yī)學(xué)模型和生理、心理社會(huì)模型,系統(tǒng)地管理慢性病患者的心理狀態(tài)、身體功能和生活環(huán)境,是慢性病護(hù)理管理、醫(yī)療記錄和交流溝通的良好框架。Anycheck 健康管理模式通過(guò)與區(qū)域信息平臺(tái)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接,構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)、家庭三位一體的慢性病管理服務(wù)模式,提供信息采集、建檔、評(píng)估、干預(yù)及隨訪的一系列服務(wù),成功阻斷、延緩、甚至逆轉(zhuǎn)慢性疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,滿足慢性病的健康管理需求, 有研究者[30]應(yīng)用該模式提高了腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的依從性,改善了患者的康復(fù)效果,降低了腦卒中的復(fù)發(fā)率。

3 展望

腦卒中康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,健康管理有助于實(shí)現(xiàn)腦卒中患者的健康最大化,從而促進(jìn)其康復(fù)進(jìn)程。近年來(lái),我國(guó)腦卒中健康管理發(fā)展迅速,已經(jīng)取得了一定的成效,但在一些方面仍有待提高。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系建設(shè),充分利用社區(qū)康復(fù)資源,提高社區(qū)健康管理服務(wù);加強(qiáng)對(duì)從事健康管理工作人員的專業(yè)培訓(xùn),改善基層社區(qū)健康管理人才匱乏的現(xiàn)狀;應(yīng)加強(qiáng)信息技術(shù)建沒(méi),積極發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療,為腦卒中居家康復(fù)提供更為便捷高效的健康管理方式;應(yīng)充分發(fā)揮我國(guó)中醫(yī)中藥防病、治病、康復(fù)等的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和作用,探索中醫(yī)管理在腦卒中健康管理中的積極作用。目前,腦卒中健康管理大多都是單一模式的應(yīng)用和實(shí)施,未來(lái)的研究可探索對(duì)腦卒中患者實(shí)施融合多種模式的健康管理的應(yīng)用效果。