張彥艷 章文燕 殷民 楊玲玲

異位妊娠即受精卵在子宮體腔以外著床，發(fā)病率約2%～3%。其中95%為輸卵管妊娠，其余為較少見的異位妊娠，如卵巢妊娠、宮頸妊娠、闊韌帶妊娠、腹腔妊娠。受精卵在腹膜后間隙種植、發(fā)育，稱為腹膜后異位妊娠，是一種十分罕見的腹腔妊娠。因其癥狀與體征與常見異位妊娠不同，且一旦發(fā)生破裂出血病情兇險(xiǎn)，故早期識(shí)別腹膜后異位妊娠并積極處理尤為重要?，F(xiàn)將2020 年3 月5 日寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的1 例腹膜后異位妊娠報(bào)道如下。

患者 30 歲，因“左下腹痛2 d，加重半天”于2020 年3 月5 日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2020 年2 月20 日。2 d 前無明顯誘因下出現(xiàn)左下腹持續(xù)性隱痛，不伴有陰道出血等不適，未重視而未就診。半天前出現(xiàn)左下腹痛加重，陣發(fā)性，難以忍受，伴有惡心，嘔吐胃內(nèi)容物1 次。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部增強(qiáng)CT 檢查提示：后腹膜區(qū)血腫伴活動(dòng)性出血，脾動(dòng)脈瘤可能。建議立即送上級(jí)醫(yī)院就診。遂至本院急診，查血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotro‐pin，hCG）：3 771.65 IU/L。血常規(guī)示：Hb 114 g/L，WBC 11.3×109/L，中性粒細(xì)胞92.7%。子宮附件B 超檢查未見明顯異常。全腹部CT 檢查提示：左側(cè)后腹膜區(qū)見較大不規(guī)則團(tuán)塊狀高密度影（范圍約左腎至左髂腰部水平），CT 值約55 Hu，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化，邊界欠清，考慮左側(cè)后腹膜區(qū)血腫。入院查體：體溫37.6 ℃，脈搏112 次/min，呼吸18 次/min，血壓119/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，宮頸輕度糜爛，宮體平位，正常大小，質(zhì)地中，輕壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，有輕度壓痛。既往史：患者7 年前因左側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡下左輸卵管切除術(shù)。

完善檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，聯(lián)系泌尿外科協(xié)同手術(shù)。因CT 檢查提示血腫位于左腎至左髂腰部水平，術(shù)中預(yù)先于膀胱鏡下置入左輸尿管支架。改右側(cè)臥位，隨后建立后腹膜氣腹，置入腹腔鏡見后腹腔間隙大量暗紅色凝血塊，吸除后打開腎周筋膜，找到腰大肌，以此作為標(biāo)記，分別找到左輸尿管、左副腎動(dòng)脈、左卵巢血管、左側(cè)第二腰靜脈等重要組織，注意保護(hù)。游離界限上至腎動(dòng)脈，下至髂嵴以下水平，腹側(cè)見腹膜光滑，無明顯出血點(diǎn)，背側(cè)腰大肌表面有一4.5 cm×3.5 cm 大小血塊樣組織，質(zhì)地硬，仔細(xì)游離后切除，術(shù)中送冰凍病理檢查，報(bào)告未見絨毛組織。檢查腹腔未見明顯異常組織或血塊，未見明顯腹膜缺損灶。關(guān)閉氣腹觀察后腹腔無出血，于左腎周放置引流管1 根，結(jié)束手術(shù)。術(shù)中出血約200 ml，未輸血。術(shù)后第1 天復(fù)查血hCG：1 604.43 IU/L，較術(shù)前下降明顯，術(shù)后最終病理報(bào)告：（后腹膜血腫）凝血塊內(nèi)見少量絨毛。支持腹膜后異位妊娠診斷。術(shù)后第8 天復(fù)查血hCG：47.94 IU/L。出院后患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪并復(fù)查血hCG，術(shù)后1 個(gè)月電話隨訪患者，血hCG＜5 IU/L。

討論 腹膜后妊娠在臨床上非常少見，目前較為公認(rèn)的發(fā)病原因有：（1）從輸卵管傘端脫落的受精卵或輸卵管妊娠流產(chǎn)（或破裂）后仍具有活性的絨毛，因腹腔腸管擠壓或后腹膜先天缺損等原因使其在腹膜后種植、生長(zhǎng)、破壞和侵蝕周圍血管形成血腫[1-2]。（2）受精卵經(jīng)過血管或淋巴管停留在腹膜后種植生長(zhǎng)，這與婦科惡性腫瘤的血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移類似[3]。（3）輸卵管切除術(shù)后，殘端與腹膜后間隙形成瘺管，導(dǎo)致宮腔與腹膜后直接相通，胚胎由宮腔轉(zhuǎn)移至腹膜后種植生長(zhǎng)，尤其容易發(fā)生于行輔助生殖的患者[4]。本例患者在術(shù)中腹腔探查時(shí)并未見到明顯的腹膜缺損，結(jié)合患者既往有異位妊娠史，左側(cè)輸卵管切除狀態(tài)，且本次異位妊娠病灶位于左腎周，考慮形成本次腹膜后妊娠的原因可能是輸卵管殘端與腹膜后間隙瘺管形成，受精卵通過瘺管轉(zhuǎn)移至腹膜后，且種植于腎周血管豐富處。

本病術(shù)前診斷十分困難，因妊娠組織位于腹膜后，出血主要聚集在腹膜后間隙，腹盆腔內(nèi)的積液量較少或沒有，體格檢查陽性征象不明顯，B 超也難于檢出[5]。本例患者術(shù)前行腹部CT 檢查而及時(shí)發(fā)現(xiàn)位于腹膜后的異位妊娠包塊。診斷腹膜后異位妊娠需包括以下幾點(diǎn)：（1）停經(jīng)史；（2）有突發(fā)性下腹痛或腰背部疼痛等癥狀，而無外傷史；（3）表現(xiàn)有腹腔內(nèi)出血癥狀，但腹軟，大多時(shí)候移動(dòng)性濁音陰性；（4）血hCG 值呈升高狀態(tài)；（5）影像學(xué)檢查提示有腹膜后包塊，宮腔及雙側(cè)附件區(qū)未見孕囊樣物；（6）術(shù)中常發(fā)現(xiàn)有腹膜后積血，其內(nèi)可見妊娠組織。

目前，腹膜后異位妊娠無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，但綜合文獻(xiàn)報(bào)道來看，多以手術(shù)治療為主[6]，也有藥物保守治療成功的案例[7]。本例患者采取了手術(shù)治療，并且順利去除病灶，術(shù)后多次復(fù)查血hCG 水平下降直至陰性。

雖然少見部位異位妊娠臨床診斷困難，但對(duì)于既往多次人工流產(chǎn)史、多次異位妊娠史或本次妊娠行輔助生殖技術(shù)等患者應(yīng)提高警惕，建議必要時(shí)擴(kuò)大超聲掃查范圍或行CT 或MRI 檢查來輔助明確診斷。一旦高度懷疑腹膜后異位妊娠，應(yīng)根據(jù)病灶部位、是否破裂等來合理選擇治療方案，綜合文獻(xiàn)來看，更建議積極手術(shù)，清除病灶，若患者強(qiáng)烈要求保守治療或因技術(shù)原因難以行手術(shù)治療，應(yīng)告知其相關(guān)利弊，密切注意患者體征及復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，必要時(shí)聯(lián)系相關(guān)外科科室共同手術(shù)，以免延誤病情。