農(nóng)寧，孟祥奇，程順達(dá)，歐炳金

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇蘇州 215009

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）作為國(guó)內(nèi)外現(xiàn)階段治療晚期膝骨關(guān)節(jié)疾病最常選擇的術(shù)式方案之一[1]，能夠有效及時(shí)改善患者膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期存在慢性炎癥性疼痛和老年性關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙的問(wèn)題，提高廣大老年患者的生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)從發(fā)展及應(yīng)用推廣至今，技術(shù)方法隨著不斷發(fā)展取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)步，也變得日益成熟，得到廣大臨床工作者推廣采用和患者認(rèn)可和接受。隨著我國(guó)近幾年人口結(jié)構(gòu)發(fā)生改變及城鄉(xiāng)人口老齡化快速的發(fā)展，需要進(jìn)行TKA 治療的膝關(guān)節(jié)退行性病變患者數(shù)量已變得越來(lái)越多。在治療膝骨關(guān)節(jié)疾病的療效取得日益顯著的同時(shí)，TKA 還可能給患者帶來(lái)一系列的潛在健康的、安全的問(wèn)題，如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)的固定假體出現(xiàn)松動(dòng)變形或斷裂、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、發(fā)生感染等。而感染卻是引起全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的最重要的原因[2]，現(xiàn)本文主要從全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)發(fā)生感染的原因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療應(yīng)用方法等多個(gè)方面來(lái)進(jìn)行綜述。

1 感染原因

TKA 術(shù)后感染原因一般有層流氣流環(huán)境污染，或血源性病毒感染，直接污染等。術(shù)后感染常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌和表皮葡萄球菌等；其中，金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致術(shù)后病毒感染最常見(jiàn)的細(xì)菌[3]。夏繼冬等[4]通過(guò)研究檢查發(fā)現(xiàn)，TKA 術(shù)后感染金黃色葡萄球菌在革蘭陽(yáng)性球菌中占有量約1/4。生物膜是假體周?chē)霈F(xiàn)感染的核心，細(xì)菌在假體上生長(zhǎng)繁殖形成生物膜，受到生物膜保護(hù)的細(xì)菌進(jìn)一步提升抗耐藥能力[5]。因此在這種情況下必須應(yīng)用手術(shù)干預(yù)將假體取出，非手術(shù)治療已無(wú)法達(dá)到清除感染目的。原先接受外科手術(shù)出現(xiàn)壞死，及手術(shù)用時(shí)過(guò)長(zhǎng)等均會(huì)增加術(shù)后感染率。在術(shù)中隨著手術(shù)的使用時(shí)間進(jìn)一步增加，使切口暴露在空氣越久就增加了術(shù)后并發(fā)感染的發(fā)生率[6]。覃作恒等[7]研究分析發(fā)現(xiàn)，TKA 手術(shù)用時(shí)越長(zhǎng)，發(fā)生感染率越高，兩者呈正比例關(guān)系。另外，TKA 術(shù)后發(fā)生感染率升高與吸煙、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性等密切相關(guān)。吸煙造成血管收縮，產(chǎn)生一氧化碳而致切口周?chē)M織缺氧，進(jìn)而抑制切口的愈合，甚至發(fā)生壞死感染可能。糖尿病患者行TKA 術(shù)后，由于血糖偏高，容易造成免疫力下降，造成切口延緩愈合。鄧亞軍等[8]通過(guò)24 例行KTA 術(shù)后發(fā)生感染、120 例行TKA 術(shù)后未發(fā)生感染的患者進(jìn)行研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，吸煙者術(shù)后發(fā)生感染是未吸煙者術(shù)后2.21 倍；患有糖尿病者術(shù)后感染是無(wú)糖尿病者的4.5 倍；這結(jié)果與國(guó)外研究基本相同。類(lèi)風(fēng)濕性作為關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)疾病，也是增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)原因之一，該類(lèi)患者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的同時(shí)，也使得患者機(jī)體免疫力出現(xiàn)下降現(xiàn)象，導(dǎo)致患者抗感染綜合能力有所降低[9]。

2 臨床表現(xiàn)

TKA 術(shù)后感染出現(xiàn)腫痛、局部皮下溫度增高、關(guān)節(jié)功能障礙等表現(xiàn)；逐漸加重時(shí)在膝關(guān)節(jié)髕骨下方手術(shù)切口低部位出現(xiàn)膿腫，繼而破潰形成竇道，有膿液滲出，病程纏綿不易愈合。若術(shù)后1 周切口未完全愈合，仍有血性膿性分泌物，關(guān)節(jié)疼痛未減反而加重，局部皮膚發(fā)熱，提示感染的可能[10]。術(shù)后發(fā)生深部感染則有持續(xù)性骨痛癥狀，在體表外癥狀不明顯[11]。

3 診斷方法

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）是用于檢測(cè)骨科手術(shù)后感染的炎癥指標(biāo)之一。但TKA 術(shù)后5 d 內(nèi)的CRP 值及其病程還不適合檢測(cè)早期感染[12]。在一般情況下，CRP 水平應(yīng)在術(shù)后半個(gè)月能恢復(fù)正常水平，如果術(shù)后CRP 水平還高于正常值超過(guò)1 個(gè)月，可考慮感染。ESR 一般在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)可以恢復(fù)正常，但如果ESR 出現(xiàn)不降反而增快持續(xù)3 個(gè)月情況，考慮感染可能[13]。Xiong L 等[14]在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)CRP 的敏感性為84.61%、特異性為64.81%，ESR 的敏感性為73.08%、特異性為90.47%。 CRP 和ESR 均有較高特異性和敏感性，用于診斷TKA 術(shù)后深部感染中具有臨床意義。

3.2 抽液檢測(cè)

在不能確定TKA 術(shù)后早期是否發(fā)生感染時(shí)，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液檢測(cè)。關(guān)節(jié)液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP 水平有助于診斷TKA 術(shù)后 1 月內(nèi)發(fā)生感染。Kim SG 等[15]通過(guò)197 例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3 周的患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)抽吸滑液檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期感染的患者，滑液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP 敏感性均為100.0%，特異性分別為98.9%、90.3%。Wang C 等[16]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，滑液中的CRP 是一種臨床上可以診斷感染的良好特異性生物標(biāo)志物，因?yàn)槠湓诓《局芯哂懈呙舾行院吞禺愋浴?/p>

3.3 影像學(xué)檢查

術(shù)后早期可能發(fā)生的化膿性感染，在X 線檢查結(jié)果顯示這種炎癥病灶通常是并無(wú)其他高度臨床特異性或在局部也僅有一些軟組織、關(guān)節(jié)囊表面的急性出血和腫脹之征象所致[17]。當(dāng)感染病灶進(jìn)展了到晚期，檢查時(shí)可以觀察到骨與骨水泥界面發(fā)生輕微的局部炎癥破壞，假體物和骨水泥表面之間出現(xiàn)了間隙，這種表象通常提示著假體物出現(xiàn)松動(dòng)的可能[18]；但還是需要仔細(xì)明確的鑒別診斷是假體的周?chē)浗M織感染性或是局部機(jī)械性軟組織松動(dòng)。如為假體周?chē)浗M織感染性，伴有骨質(zhì)纖維組織破壞、骨膜的增生以及反應(yīng)酶陽(yáng)性增高等[19]；開(kāi)始松動(dòng)時(shí)可能為單純軟組織局限性，后期病變則逐漸波及至幾乎整個(gè)植入假體組織的周?chē)?/p>

99mTc-MDP 三相骨掃描、68 檸檬酸鈣（positron emission tomography, PET）/ CT 成像、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（single photon emission computed tomography, SPECT）/CT 等放射性核素的在臨床上廣泛應(yīng)用，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病灶。早發(fā)現(xiàn)早治療，及時(shí)控制感染的發(fā)展，以達(dá)到消滅感染的目標(biāo)，能夠減輕TKA 術(shù)后感染患者的痛苦。Mandegaran R等[20]研究發(fā)現(xiàn)，99mTc-MDP、SPECT/CT 在用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的假體周?chē)腥镜脑\斷上具有良好的敏感性和特異性。Xu T 等[21]通過(guò)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，68檸檬酸鈣 PET/ CT 有區(qū)分假體周?chē)腥竞蜔o(wú)菌性松動(dòng)的潛力，結(jié)合99mTc-MDP 可將靈敏度提高到95.7%。

4 治療

治療TKA 術(shù)后感染要盡快做到徹底清除感染壞死病灶，術(shù)后膝關(guān)節(jié)真正達(dá)到舒適無(wú)疼痛，無(wú)復(fù)發(fā)感染，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的康復(fù)目標(biāo)[22]。根據(jù)病情感染的嚴(yán)重程度，結(jié)合患者具體的情況選擇與之相適應(yīng)的各種診療技術(shù)。

4.1 應(yīng)用抗生素

適用于淺表皮組織感染，致病菌毒力稍弱且可對(duì)多種抗生素較為敏感，假體在完好或無(wú)嚴(yán)重松動(dòng)問(wèn)題的特殊情況前提下仍可考慮應(yīng)用常規(guī)抗生素藥物進(jìn)行治療，同時(shí)根據(jù)體外細(xì)菌培養(yǎng)后的藥敏學(xué)試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。單獨(dú)的應(yīng)用某一種廣譜抗生素來(lái)治療TKA 術(shù)后的感染可能獲得的遠(yuǎn)期療效仍是比較有限的，Zhang CF 等[23]認(rèn)為，可以使用萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶的治療方案，獲得培養(yǎng)物結(jié)果。根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果，將該方案改為病原體特異性抗生素。

4.2 關(guān)節(jié)灌洗

應(yīng)用關(guān)節(jié)灌洗術(shù)就是為了清除導(dǎo)致假體周?chē)腥镜募?xì)菌，適用于深部感染早期，細(xì)菌耐藥性低，假體無(wú)松動(dòng)，無(wú)骨感染的患者。Mian HM 等[24]認(rèn)為，對(duì)TKA 術(shù)后感染的關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行灌洗所發(fā)揮的作用和在治療感染中的重要性是沒(méi)有爭(zhēng)議的，得到多數(shù)人認(rèn)可。操作時(shí)管理好沖洗管頭與吸引器，保證吸引器通暢，進(jìn)行低壓灌洗，防止由于進(jìn)液量過(guò)大過(guò)快，而造成吸引器吸引不及時(shí)導(dǎo)致沖洗液直接由切口或吸引管周?chē)绯?，弄濕物品，?dǎo)致污染。

4.3 保留假體清創(chuàng)

適用于關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎性膿液，軟組織壞死、滑膜有增生、假體周?chē)鸁o(wú)侵蝕破壞、假體完好無(wú)松動(dòng)的患者。沿著原手術(shù)切口逐層切開(kāi)暴露關(guān)節(jié)腔，檢查假體是否完好，有無(wú)松動(dòng)。術(shù)中徹底地清理關(guān)節(jié)內(nèi)炎性膿液，壞死軟骨組織、滑膜、取出聚乙烯襯墊等；清理關(guān)節(jié)腔后方，確保血管神經(jīng)無(wú)損傷；清理關(guān)節(jié)腔完畢后，換新的無(wú)菌橡膠手套，用稀釋或適量未稀釋的滅菌生理鹽水溶液在高頻脈沖滅菌壓力條件下再進(jìn)行一次反復(fù)無(wú)菌消毒徹底沖洗并清潔好關(guān)節(jié)腔，更換新的聚乙烯襯墊片；放置引流管，逐層縫合切口[25]。進(jìn)行保留假體清創(chuàng)的基礎(chǔ)是有效清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性物、壞死組織，并根據(jù)病原菌的結(jié)果使用抗生素[26]。周浩等[27]通過(guò)24 例TKA 術(shù)后早期感染的患者進(jìn)行保留假體清創(chuàng)，聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素局部關(guān)節(jié)腔注射治療，能有效控制感染，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，減輕疼痛。Calanna 等[28]應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)、抗生素和植入物保留技術(shù)治療TKA 術(shù)后急性和早期血源性假體周?chē)P(guān)節(jié)感染，可以破壞并清除細(xì)菌生物膜，同時(shí)安全地保留假體，達(dá)到清創(chuàng)治療目的。

4.4 膝關(guān)節(jié)翻修

臨床上TKA 術(shù)后感染進(jìn)行翻修治療，可以采用一期翻修或二期翻修的方案。一期翻修一般適用于不能長(zhǎng)期耐受多次手術(shù)患者。從原切口打開(kāi)關(guān)節(jié)腔，取出假體，徹底清除骨水泥殘余、炎性物、壞死的軟組織、骨組織、再予更換1 個(gè)適合尺寸大小新的假體，使用長(zhǎng)效的抗生素骨水泥進(jìn)行固定，術(shù)后還必須堅(jiān)持應(yīng)用抗生素維持治療，時(shí)間應(yīng)不少于6 個(gè)星期。一期翻修治療可以減少住院時(shí)間，減輕患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，利于膝關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)。吳宇順等[29]通過(guò)28 例患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行人工膝一期翻修術(shù)治療TKA 術(shù)后感染是一種較為安全的方案，并且可以有效的重建和修復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。二期的翻修性手術(shù)方案仍是目前治療TKA 術(shù)后感染或預(yù)防復(fù)發(fā)感染的金標(biāo)準(zhǔn)[30]，但二期翻修治療住院時(shí)間長(zhǎng)，期間有增加并發(fā)癥和再次感染風(fēng)險(xiǎn)；主要適用于慢性感染、能同時(shí)耐受多次翻修手術(shù)的患者。沿著原有切口打開(kāi)關(guān)節(jié)腔，去除假體、骨水泥，提取部分炎性物或周?chē)浗M織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行徹底清創(chuàng)關(guān)節(jié)腔使其盡可能接近無(wú)菌狀態(tài)；使用抗生素骨水泥進(jìn)行曠置，閉合關(guān)節(jié)腔；可以先應(yīng)用常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療觀察，待細(xì)菌培養(yǎng)及檢驗(yàn)結(jié)果回示后進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整用藥，進(jìn)行抗生素治療觀察4～6 個(gè)星期。確定感染清除后，根據(jù)患者情況進(jìn)行置入新的假體。Hoshino T 等[31]認(rèn)為在丙烯酸骨水泥墊片中應(yīng)用兩種抗生素組合是金標(biāo)準(zhǔn)治療，在研究中發(fā)現(xiàn)，使用2 g 萬(wàn)古霉素加180 mg 妥布霉素混合到40 g 骨水泥中進(jìn)行二期翻修治療取得良效，無(wú)出現(xiàn)復(fù)發(fā)感染病例，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。翻修手術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜且要求高的手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[32]。為確保翻修手術(shù)的成功，不管是應(yīng)用一期翻修還是二期翻修，都要對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行徹底清除，接近無(wú)菌狀態(tài)，保證抗生素的充分應(yīng)用。

4.5 膝關(guān)節(jié)融合術(shù)

膝關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于TKA 手術(shù)反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重感染、無(wú)法翻修、晚期骨質(zhì)破壞的患者。固定方式有髓內(nèi)針、外固定支架、鋼板固定等。靳國(guó)強(qiáng)等[33]應(yīng)用環(huán)形外固定架方式治療可以提高關(guān)節(jié)融合率，控制感染率，減少并發(fā)癥?？裸戜h等[34]應(yīng)用融合型長(zhǎng)髓內(nèi)針治療TKA 術(shù)后嚴(yán)重感染者，可以有效糾正下肢力線，使患者能早期下地活動(dòng)，改善行走步態(tài)，比傳統(tǒng)的髓內(nèi)針固定融合有明顯優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療后，膝關(guān)節(jié)功能喪失，但可以控制感染，消除疼痛感，并能負(fù)重活動(dòng)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

4.6 患肢截肢

TKA 術(shù)后感染應(yīng)用到該方案,是一種針對(duì)由于病人長(zhǎng)期連續(xù)大量使用多種常用抗生素藥物治療、反復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)、翻修等傷口愈合后仍舊會(huì)出現(xiàn)傷口反復(fù)感染,或反復(fù)再次感染者發(fā)生嚴(yán)重化膿性敗血癥甚至是危及生命或健康惡化的情況。該方法實(shí)際上僅是作為臨時(shí)緊急或醫(yī)療的補(bǔ)救治療的應(yīng)急處理措施。當(dāng)前，隨著診療技術(shù)的不斷提高，使用到該方案的概率相對(duì)較低[35]。

綜上所述，TKA 術(shù)后發(fā)生感染，給患者將帶來(lái)巨大的精神傷害，也增加其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，給臨床醫(yī)生造成各種負(fù)面影響和壓力，容易引發(fā)醫(yī)患雙方矛盾，是雙方最不愿看到的結(jié)果。TKA術(shù)后發(fā)生感染，是多方面因素造成的，為給患者取得療效，有效提高患者生活質(zhì)量，做好預(yù)防是首要工作。在圍手術(shù)期必須認(rèn)真做好術(shù)前相應(yīng)準(zhǔn)備；在整個(gè)術(shù)程實(shí)施中工作者始終嚴(yán)格堅(jiān)持無(wú)菌操作，醫(yī)、護(hù)、器械室三方做到密切配合，爭(zhēng)取有效的縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)后予患者積極護(hù)理；嚴(yán)格把控各個(gè)環(huán)節(jié)，提高臨床的療效，降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，保證預(yù)后的質(zhì)量。