張龍江，郭翔

心血管CT 作為無(wú)創(chuàng)性診斷心血管疾?。ㄓ绕涫枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心?。┑闹饕跋駲z查手段，不僅在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度、斑塊特征、冠狀動(dòng)脈周?chē)窘M織以及血流動(dòng)力學(xué)等重要病理生理學(xué)特征中發(fā)揮了重要作用，而且檢查結(jié)果與病人臨床結(jié)局息息相關(guān)，因此備受心臟病學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)家關(guān)注。多年來(lái)，國(guó)際上基于心血管CT 技術(shù)開(kāi)展了大量大型前瞻性臨床試驗(yàn)，不斷推動(dòng)臨床指南的更新并影響著預(yù)防決策。本文以臨床科學(xué)問(wèn)題為主線，通過(guò)回顧總結(jié)近5 年心血管CT領(lǐng)域發(fā)表的國(guó)際大型臨床試驗(yàn)結(jié)果，探討心血管CT的臨床應(yīng)用進(jìn)展和趨勢(shì)，以利于今后更好地開(kāi)展影像領(lǐng)域臨床試驗(yàn)。

1 心血管CT 用于無(wú)癥狀人群的價(jià)值尚在探索

冠心病一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)無(wú)臨床心血管病史、無(wú)胸痛癥狀的人群，是指尚未發(fā)生冠心病之前，通過(guò)生活方式的改變以及對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、糖尿病等）的防控預(yù)防未來(lái)心血管事件的發(fā)生。當(dāng)前指南[1-3]指出，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是冠心病一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)，根據(jù)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型，如歐洲的系統(tǒng)性冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（systemic coronary risk estimation, SCORE）、美國(guó)的匯總隊(duì)列方程（pooled cohort equation,PCE）以及中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（prediction for ASCVD risk in China,China-PAR）等，可將無(wú)癥狀人群分為低危、中危和高危，然后施以不同程度的降脂治療和危險(xiǎn)因素的干預(yù)。然而，傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型不夠客觀，難以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈真實(shí)病變，容易引起干預(yù)偏差[4-7]。

冠狀動(dòng)脈鈣化積分（coronary artery calcium score,CACS）是反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。多項(xiàng)回顧性研究或隊(duì)列研究[1-3,6]表明，其可用于調(diào)整無(wú)癥狀中危人群的風(fēng)險(xiǎn)分層。近年國(guó)際上基于CACS 的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究日趨增多。心血管病風(fēng)險(xiǎn)或收益篩查（risk or benefit in screening for cardiovascular disease, ROBINSCA）試驗(yàn)[8]是一項(xiàng)基于荷蘭全國(guó)人群的大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT），歷時(shí)3 年。該研究共招募25 135 名受試者（女性占48.7%；中位年齡62 歲），其中，對(duì)照組和試驗(yàn)組分別接受由SCORE評(píng)分（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低危＜10%、中?！?0%～20%、高?！?0%）和CACS 評(píng)分（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低危＜100、高?！?00～399、極高危≥400）指導(dǎo)的冠心病一級(jí)預(yù)防方案，其基線結(jié)果顯示，試驗(yàn)組中女性和男性的預(yù)防性用藥分別比對(duì)照組減少了9.9%和12.4%。Corcal 試驗(yàn)[9]是在美國(guó)即將開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性心血管病一級(jí)預(yù)防研究，基于CACS 篩查預(yù)防主要心血管不良事件，目前該RCT 試驗(yàn)的預(yù)試驗(yàn)結(jié)果已發(fā)布。其預(yù)試驗(yàn)納入了601 名無(wú)糖尿病史的無(wú)癥狀者并隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，分別接受PCE 評(píng)分和CACS評(píng)分指導(dǎo)的冠心病一級(jí)預(yù)防。其結(jié)果顯示，試驗(yàn)組降脂藥物的推薦率明顯低于對(duì)照組（35.9%和47.9%，P=0.005）；隨訪1 年后，試驗(yàn)組的藥物依從性明顯高于對(duì)照組（63.3%和45.6%,P=0.03）。ROBINSCA 試驗(yàn)尚在隨訪期，其5 年隨訪結(jié)果值得期待；盡管Corcal預(yù)試驗(yàn)結(jié)果令人滿意，但樣本量尚小，期待其正式試驗(yàn)的開(kāi)啟與長(zhǎng)期的結(jié)局。

由于CACS 僅能評(píng)價(jià)鈣化斑塊，而對(duì)非鈣化斑塊以及冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度評(píng)價(jià)能力有限，因此近年來(lái)圍繞冠狀動(dòng)脈CTA（coronary CTA,CCTA）能否作為冠心病一級(jí)預(yù)防的篩檢手段展開(kāi)了熱烈討論[5,10]。2021—2023 年分別有瑞典心肺生物影像研究（the Swedish cardiopulmonary bioimage study，SCAPIS）[11]、邁阿密心臟研究（the Miami heart study，MiHeart）[12]和哥本哈根普通人群研究（the Copenhagen general population study，CGPS）[13]的報(bào)道，這3 項(xiàng)研究分別是瑞典（全國(guó)30 154 名受試者）、美國(guó)（邁阿密洲2 359 名受試者）和丹麥（全國(guó)9 533 名受試者）開(kāi)展的以普通人群為研究對(duì)象的大型心血管隊(duì)列研究，受試者平均年齡分別為57.4、53.4 和60.2歲，亞臨床冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease,CAD）的患病率分別為42.1%、49.0%、46.3%；前2項(xiàng)研究中，CCTA 確診的亞臨床CAD 病人中CACS為0 者分別占5.5%和16.2%。這3 項(xiàng)研究在心血管病預(yù)防領(lǐng)域具有非常重要的意義，不僅揭示了無(wú)癥狀人群中亞臨床CAD 的患病率、嚴(yán)重程度以及CACS 分級(jí)與CCTA 的不一致性，而且證實(shí)了在普通人群中使用CCTA 作為亞臨床CAD 的精準(zhǔn)篩查手段具有可行性，也為以心血管CT 為主要工具的預(yù)防心血管影像學(xué)亞專(zhuān)業(yè)學(xué)科的形成奠定了重要基礎(chǔ)。

當(dāng)前，國(guó)際范圍尚缺乏大型RCT 試驗(yàn)來(lái)證明CCTA 在普通人群中對(duì)冠心病一級(jí)預(yù)防的作用，但其相應(yīng)的研究都在積極進(jìn)行中?；贑CTA 預(yù)防心肌梗死（computed tomography coronary angiography for the prevention of myocardial infarction, SCOTHEART2）研究[14]是由英國(guó)心臟病學(xué)專(zhuān)家Newby 于2020 年發(fā)起的一項(xiàng)大型RCT 試驗(yàn)，旨在證明CCTA在降低心肌梗死發(fā)生率或冠心病死亡率方面是否優(yōu)于傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，該試驗(yàn)尚在招募受試者階段。與此同時(shí)，基于CCTA 篩檢進(jìn)行社區(qū)人群冠心病一級(jí)預(yù)防的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（ role of screening with coronary computed tomography angiography in primary prevention of coronary heart disease: a community-based, prospective randomised controlled study,RESPECT）是由筆者課題組即將開(kāi)展的一項(xiàng)大型RCT 試驗(yàn)，目的為證明CCTA 在無(wú)癥狀人群中降低首發(fā)冠心病事件的作用，目前正在預(yù)試驗(yàn)階段。因此，未來(lái)幾年心血管CT（CACS 和CCTA）在冠心病一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域的研究成果是非常令人期待的。

2 心血管CT 在可疑或已確診冠心病中的價(jià)值明確

冠心病二級(jí)預(yù)防的核心在于CAD 的早期診斷及治療，CCTA 作為一種無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)冠心病的早期診斷，還會(huì)影響冠心病的診療策略與病人預(yù)后。蘇格蘭心臟CT （the Scottish computed tomography of the heart, SCOT-HEART）研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，在穩(wěn)定性胸痛病人中使用CCTA，相比常規(guī)診療不僅能夠提高冠心病性心絞痛的診斷率與時(shí)效性，還有利于冠心病的早期治療，改善病人的遠(yuǎn)期結(jié)局，以及明顯降低心肌梗死和冠心病死亡的發(fā)生率。中危CAD 風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定性胸痛病人影像診斷策略（diagnostic imaging strategies for patientswith stable chest pain and intermediate risk of coronary artery disease,DISCHARGE）研究[17]是一項(xiàng)具有特殊意義的臨床研究，該試驗(yàn)由德國(guó)放射科醫(yī)生Deway牽頭發(fā)起，是一項(xiàng)國(guó)際多中心RCT 試驗(yàn)。該研究歷經(jīng)7 年的招募和隨訪，結(jié)果顯示，對(duì)于臨床建議行有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影（invasive coronary angiography,ICA）的可疑中低危阻塞性冠心病病人，與首選直接ICA 的病人相比，后續(xù)診療中首選CCTA 者能夠在不減少主要心血管不良事件（心血管源性死亡、非致死性心肌梗死和非致死性腦卒中）的情況下，明顯降低ICA 的使用率并減少相關(guān)不良事件的發(fā)生。該試驗(yàn)的順利開(kāi)展及突出的研究成果對(duì)于放射科醫(yī)生在大型臨床試驗(yàn)中地位的提高和角色的轉(zhuǎn)變意義非凡。以上2 項(xiàng)臨床試驗(yàn)從不同臨床場(chǎng)景出發(fā)，均證明了CCTA 在優(yōu)化以穩(wěn)定性胸痛為癥狀的可疑冠心病病人臨床診療決策中的重要性。

急性胸痛是臨床診療中的急癥，以急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）最為嚴(yán)重，如救治不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人急性心肌缺血而死亡。歐、美指南均推薦早期實(shí)施ICA 與冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建[18-19]。目前CCTA 在可疑急性ACS 病人中的應(yīng)用價(jià)值尚未有定論?；贑T 篩選的早期與推遲無(wú)創(chuàng)性檢查在急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人中的應(yīng)用（very early versus deferred invasive evaluation using computerized tomography in patients with acute coronary syndromes,VERDICT）研究[20]是由丹麥發(fā)起的一項(xiàng)前瞻性RCT 試驗(yàn)，以可疑非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）病人為研究對(duì)象，旨在驗(yàn)證早期ICA（＜12 h）能否改善常規(guī)診療流程（48～72 h）的遠(yuǎn)期臨床結(jié)局。該研究經(jīng)過(guò)4.3 年（中位時(shí)間）的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期ICA并未顯著降低遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率。此外，VERDICT 研究?jī)?nèi)嵌了一項(xiàng)基于CCTA 的觀察性試驗(yàn)[21-22]，即以ICA 為金標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析了該研究中的試驗(yàn)組（538 名）與對(duì)照組（440 名）的CCTA 數(shù)據(jù)，但該CCTA 結(jié)果并未提供給臨床診斷醫(yī)師，也未影響受試者的臨床診療決策。該觀察性研究[22]證實(shí)了CCTA 在診斷阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。ㄖ辽僖恢Ч跔顒?dòng)脈狹窄≥50%）方面與ICA的診斷結(jié)果高度一致，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度分別為96.5%、72.4%、87.9%、90.9%和88.7%；該研究[21]還回顧性驗(yàn)證了CCTA 在預(yù)測(cè)可疑NSTEMI 病人遠(yuǎn)期結(jié)局中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)CCTA 在預(yù)測(cè)可疑NSTEMI 病人遠(yuǎn)期結(jié)局方面與ICA 具有同等效能。然而，該觀察性研究結(jié)果尚不足以作為CCTA 在改善此類(lèi)病人遠(yuǎn)期結(jié)局中作用的證據(jù)。

基于CTCA 快速評(píng)價(jià)可疑缺血性心臟?。╮apid assessment of potential ischaemic heart disease with CTCA, RAPID-CTCA）研究[23]是由英國(guó)發(fā)起的一項(xiàng)基于CCTA 的前瞻性臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)以可疑或確診的ACS 病人為研究對(duì)象，主要目的是驗(yàn)證CCTA早期篩檢能否改善常規(guī)診療流程下的1 年臨床結(jié)局。該研究歷經(jīng)5 年4 個(gè)月的受試者招募與隨訪，共納入了1 748 名受試者。研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組（CCTA組）與對(duì)照組（常規(guī)診療流程）相比，雖然顯著降低了ICA 使用率（54.0%和60.8%，P=0.001），但并未減少1 年心血管不良事件發(fā)生率（5.8%和6.1%，P=0.65）。該研究是首次驗(yàn)證CCTA 早期篩檢在可疑或已確診ACS 病人中應(yīng)用價(jià)值的大型RCT 試驗(yàn)，其重要性不言而喻。然而，該研究并未顯示出CCTA在此類(lèi)病人中具有改善預(yù)后的作用。因此，對(duì)于臨床可疑ACS 的病人，CCTA 如何在改善當(dāng)前的診療策略中發(fā)揮作用還有待進(jìn)一步的探索。

3 心血管CT 在冠心病決策管理中的重要價(jià)值

CT 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（CT fraction flow reserve，F(xiàn)FRCT）是近年來(lái)興起的一項(xiàng)基于CCTA 影像的后處理技術(shù)，該技術(shù)是在CCTA 解剖影像的基礎(chǔ)上，利用血流動(dòng)力學(xué)的運(yùn)算或人工智能算法實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄功能評(píng)估的一種方法?；谟袆?chuàng)性FFR 診斷缺血性狹窄（diagnosis of ischemia-causing stenoses obtained via noninvasive fractional flow reserve,DISCOVER-FLOW）研究[24]、基于CCTA 的冠狀動(dòng)脈血流分析（heartflow analysis of coronary blood flow using coronary CT angiography: next steps, HeartFlowNXT）研究[25]、FFRCT對(duì)病人結(jié)局與醫(yī)療資源利用率影響的前瞻性縱向試驗(yàn)（prospective longitudinal trial of FFRCT:outcome and resource impacts,PLATFORM）[26-27]以及評(píng)價(jià)無(wú)創(chuàng)性FFRCT在CAD 診斷價(jià)值中的研究（assessing diagnostic value of non-invasive FFRCTin coronary care,ADVANCE）[28]等觀察性研究相繼證實(shí)了FFRCT在冠狀動(dòng)脈狹窄功能學(xué)評(píng)價(jià)中的準(zhǔn)確性以及可能降低醫(yī)療費(fèi)用的潛力。但依靠FFRCT技術(shù)能否優(yōu)化臨床診療決策管理、改善病人預(yù)后，甚至減少醫(yī)療費(fèi)用，亟需前瞻性的RCT 試驗(yàn)予以證實(shí)。基于此研究背景，由英國(guó)南安普頓臨床試驗(yàn)中心主持發(fā)起了基于CCTA 的FFR 在穩(wěn)定性胸痛病人中的評(píng)價(jià)與管理研究（the fractional flow reserve-derived from computed tomography coronary angiography in the assessment and management of stable chest pain,FORECAST）[29]，招募1 400 例胸痛病人，通過(guò)隨機(jī)化1∶1 分組，試驗(yàn)組和對(duì)照組分別接受FFRCT（當(dāng)冠狀動(dòng)脈主要分支狹窄≥40%）或常規(guī)診療指導(dǎo)的臨床管理路徑。主要結(jié)局為9 個(gè)月時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用，次要結(jié)局包括主要心腦血管不良事件以及ICA 使用率等。該試驗(yàn)歷時(shí)2 年多的招募和隨訪，試驗(yàn)組中38%（254 名）受試者采用了FFRCT技術(shù)。主要結(jié)局中，試驗(yàn)組9 個(gè)月時(shí)的平均醫(yī)療費(fèi)用（1 605 英鎊）略高于對(duì)照組（1 491 英鎊），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1）；次要結(jié)局中，2 組主要心腦血管不良事件發(fā)生率（10.2%和10.6%）差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組的ICA 數(shù)量明顯低于對(duì)照組（136 和175，P=0.014）。FORECAST 研究是第一項(xiàng)驗(yàn)證FFRCT技術(shù)在冠心病決策管理中的RCT 試驗(yàn)，雖然FFRCT并未降低試驗(yàn)組的平均醫(yī)療費(fèi)用，但在降低ICA 使用率上表現(xiàn)出一定潛力。

基于現(xiàn)場(chǎng)工作站的FFRCT在穩(wěn)定性胸痛病人診療決策管理中的應(yīng)用研究（the effect of on-site CT-derived fractional flow reserve on the management making for the patients with stable chest pain,TARGET）[30]是由我國(guó)心內(nèi)科研究者發(fā)起的一項(xiàng)全國(guó)多中心RCT 研究，該試驗(yàn)的主要目的是驗(yàn)證FFRCT能否降低90 d 內(nèi)無(wú)效ICA 率（即ICA 顯示非阻塞性CAD 或ICA 時(shí)未進(jìn)行干預(yù)性操作）并改善病人預(yù)后。該試驗(yàn)共招募了1 216 例穩(wěn)定性CAD 且CCTA 上狹窄程度在30%～90%的受試者，按1∶1 的比例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別接受FFRCT指導(dǎo)或常規(guī)診療流程的管理決策。結(jié)果顯示FFRCT明顯降低了試驗(yàn)組90 d 內(nèi)無(wú)效ICA 使用率（28.3% 和46.2%，P＜0.001），且試驗(yàn)組的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建率明顯高于對(duì)照組（49.7%和42.8%，P=0.02）。在次要結(jié)局方面，2 組受試者的1 年內(nèi)主要心血管不良事件發(fā)生數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（587 和589，P＞0.05）。TARGET 試 驗(yàn) 不 僅 證 明 了 基 于CCTA 的FFRCT技術(shù)在降低無(wú)效ICA 使用率中的價(jià)值，進(jìn)一步證實(shí)了CTA 作為ICA“看門(mén)人”的地位[31]；而且給予影像醫(yī)生更多的啟示，即影像技術(shù)主導(dǎo)的RCT 試驗(yàn)可能是通向未來(lái)更大舞臺(tái)的一把“鑰匙”。

4 心血管CT 新技術(shù)的研發(fā)和發(fā)展趨勢(shì)

近十年來(lái)，心血管CT 設(shè)備不斷發(fā)展，包括光子計(jì)數(shù)CT 等新的CT 檢查設(shè)備進(jìn)一步提高了心臟CT檢查時(shí)的時(shí)間分辨力、空間分辨力以及軟組織對(duì)比度，使得病變的顯示更加精確[32]。在技術(shù)軟件方面，除了已較為成熟的CT 心肌灌注技術(shù)，隨著人工智能技術(shù)的進(jìn)展，又孵化出一批新的后處理技術(shù)，如斑塊定量分析、FFRCT、冠狀動(dòng)脈周?chē)痉治龊陀跋窠M學(xué)等[33]。通過(guò)多種心血管CT 技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可在識(shí)別冠狀動(dòng)脈解剖病變基礎(chǔ)上，增加心肌血流動(dòng)力學(xué)、斑塊易損性以及冠狀動(dòng)脈周?chē)装Y等多個(gè)維度的病理生理學(xué)信息，為冠心病的精準(zhǔn)診療提供客觀依據(jù)。例如近期有國(guó)內(nèi)研究者[34]將影像組學(xué)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈斑塊分析，以血管腔內(nèi)超聲為金標(biāo)準(zhǔn)，訓(xùn)練并驗(yàn)證了基于CCTA 與組學(xué)的斑塊分析模型，其診斷效能較高（AUC 為0.77～0.81）；且該模型具有較好的預(yù)測(cè)預(yù)后能力，即當(dāng)影像組學(xué)評(píng)分≥1.07 時(shí)，受試者3 年的主要心血管不良事件發(fā)生率明顯升高（HR=2.01，P=0.005）。由此可見(jiàn)，在人工智能技術(shù)的輔助下，又賦予了傳統(tǒng)CCTA 解剖數(shù)據(jù)新的價(jià)值。

盡管如此，以上各種心血管CT 新技術(shù)在實(shí)際臨床應(yīng)用時(shí)仍存在諸多制約因素，如CT 心肌灌注成像的偽影較重，輻射劑量過(guò)高；斑塊定量分析耗時(shí)較長(zhǎng)，全自動(dòng)化分析技術(shù)亟待解決；以及影像組學(xué)本身的泛化性較差等問(wèn)題。此外，多種無(wú)創(chuàng)性CT新技術(shù)的準(zhǔn)確性仍缺乏更多大樣本金標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的驗(yàn)證，其臨床可及性亦缺乏基于前瞻性臨床試驗(yàn)的高質(zhì)量循證依據(jù)。因此，未來(lái)亟需改進(jìn)和研發(fā)更加準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)化且自動(dòng)化程度更高的心血管CT 新技術(shù)，并開(kāi)展前瞻性臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證，以滿足臨床醫(yī)生和病人不斷增長(zhǎng)的冠心病精準(zhǔn)診療的需求。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著心血管CT 技術(shù)以及人工智能算法的快速發(fā)展，心血管CT 正在不斷突破傳統(tǒng)的解剖診斷學(xué)限制，實(shí)現(xiàn)多維度的無(wú)創(chuàng)性功能學(xué)評(píng)價(jià)，在臨床精準(zhǔn)預(yù)防和診療中的作用愈發(fā)重要。尤其是基于心血管CT 的大型臨床試驗(yàn)所提供的循證證據(jù)，為未來(lái)心血管CT 及影像學(xué)發(fā)展指明了清晰的方向，即以臨床管理或預(yù)防心血管影像學(xué)的迫切需求為導(dǎo)向，大力開(kāi)發(fā)影像新技術(shù)并開(kāi)展前瞻性臨床試驗(yàn)，不斷推進(jìn)循證影像學(xué)證據(jù)指導(dǎo)的疾病精準(zhǔn)預(yù)防和診療，從整體上改善人群健康水平。