楊 珂 李 靖 何俊伯 張正媚 王梅杰 周 妍 趙鑫雨 周夢(mèng)遠(yuǎn) 岳書(shū)頡

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,北京,100700)

IgA腎病因腎臟病理表現(xiàn)為IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)而命名,是亞太地區(qū)臨床最常見(jiàn)的腎小球疾病,占原發(fā)性腎小球疾病的35%～55%[1-2],在我國(guó)原發(fā)性腎小球疾病中占比約為45.26%,腎臟病理穿刺結(jié)果中占30%～40%[3-4],最終20%～40%發(fā)展至終末期腎臟病。

隨著IgA腎病的關(guān)注度及展開(kāi)的臨床研究逐年增加,其中結(jié)局指標(biāo)作為臨床試驗(yàn)必不可少的一部分有著不可替代的地位,但基于個(gè)體間的生理、病理、生命質(zhì)量需求、相關(guān)評(píng)價(jià)量表、臨床醫(yī)師的主觀選擇、不同臨床試驗(yàn)中心硬件設(shè)施等差異性,使IgA腎病相關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)局指標(biāo)存在較大的差異性,尤其施行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合方法為干預(yù)措施的更甚,為進(jìn)一步分析、合并IgA腎病臨床試驗(yàn)帶來(lái)較大不便,致試驗(yàn)結(jié)果難以轉(zhuǎn)化為級(jí)別較高的臨床證據(jù),且一定程度上造成了社會(huì)資源的浪費(fèi)。因此本文通過(guò)研究分析中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療腎功能正常的IgA腎病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial,RCT),希望可以為IgA腎病建立核心指標(biāo)集提供一些幫助。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本次分析中,只在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病的臨床RCT相關(guān)文獻(xiàn),檢索時(shí)間范圍為建庫(kù)至2021年9月;選擇的中文數(shù)據(jù)庫(kù)有:國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China Biology Medicine Database,CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(China Science Periodical Database,CSPD)及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Citation Database,CCD)。英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括:Cochrane Library、PubMed、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)。用到的中文檢索詞有:“IgA腎病”“慢性腎炎IgA”“Berger”“中西醫(yī)結(jié)合方法”“中醫(yī)藥方法”“臨床研究”“臨床觀察”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。用到的英文檢索詞有:“IgA kidney”“Berger”“Integrated method of traditional Chinese and Western medicine”“Methods of traditional Chinese medicine”“clinical research”“randomized controlled trial”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)文獻(xiàn)中提到所做試驗(yàn)是臨床RCT,暫不考慮是否應(yīng)用盲法及隱藏分配。2)研究對(duì)象:第一診斷為原發(fā)性IgA腎病的患者,符合腎臟病理穿刺結(jié)果且腎功能正常。3)干預(yù)措施:中西醫(yī)結(jié)合或者中醫(yī)藥治療。4)結(jié)局指標(biāo):不作為納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。5)有簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)未提及明確的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)研究對(duì)象腎功能異常;3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、藥理作用機(jī)制研究等基礎(chǔ)研究、會(huì)議文獻(xiàn)及相關(guān)個(gè)案案例報(bào)道;4)專(zhuān)家或臨床經(jīng)驗(yàn)的分享、綜述性質(zhì)文章;5)僅存在觀察組,而未設(shè)立對(duì)照組。

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 1)將各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的文獻(xiàn)一并導(dǎo)入NoteExpress3.5.0.9054軟件,通過(guò)該軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行查重。2)根據(jù)研究?jī)?nèi)容進(jìn)行研究資料提取表的制作,提取資料應(yīng)包括文章的題目、作者、發(fā)表的年份、觀察組和對(duì)照組的年齡、蛋白尿、血尿、Lee分級(jí)等基線資料、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、療程、不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

在之前選擇的中英文數(shù)據(jù)庫(kù)輸入檢索詞,初步得到文獻(xiàn)363篇,其中英文文獻(xiàn)為3篇。剔除重復(fù)及名家經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、腎功能異常之后得到25篇文獻(xiàn),其中英文文獻(xiàn)0篇。

2.1 納入文獻(xiàn)總體特征 共納入25篇文獻(xiàn),研究對(duì)象均為腎功能正常的IgA腎病患者,8篇具體提及腎功能正常判定標(biāo)準(zhǔn)為血肌酐值<133 μmol/L,余未提及腎功能正常標(biāo)準(zhǔn);全部為中文文獻(xiàn),發(fā)表年份為2003—2020年,均為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),其中11篇提到隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的具體隨機(jī)方式,大多為隨機(jī)數(shù)字表法,少數(shù)為就診順序。受試者年齡集中在25～45歲之間,與IgA腎病的發(fā)病年齡相符;觀察時(shí)間為8～52周。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)總體特征

2.2 納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)總體特征 納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)共有36項(xiàng),參考“有效性試驗(yàn)核心結(jié)局指標(biāo)測(cè)量”(Core Outcome Measures in Effectivenes Strials,COMET)工作組發(fā)布的《COMET手冊(cè)》1.0版[5],將納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)分為1)中醫(yī)癥狀、癥候積分及癥候量表類(lèi);2)療效判定(包括中醫(yī)、西醫(yī));3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo);4)不良反應(yīng)4大類(lèi)。其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可具體分為安全性指標(biāo)、療效性指標(biāo)、腎損害早期敏感指標(biāo)、基于特定需要或中醫(yī)癥狀的相關(guān)指標(biāo)4類(lèi)。見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)總體特征

2.3 結(jié)局指標(biāo)具體描述

2.3.1 中醫(yī)辨證分型、癥候積分及癥候量表類(lèi) 本次納入25篇文獻(xiàn)，以中醫(yī)辨證分型、癥候積分及癥候量表作為結(jié)局指標(biāo)之一的共有13篇[6,9-12,14,16-17,23,26-27,29-30],8篇參照2002年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局編寫(xiě)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)制定[6,9-10,14,17,27,29-30]。2篇參照1996年第十二屆全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)討論會(huì)《無(wú)錫會(huì)議)專(zhuān)題討論修訂通過(guò)的慢性腎炎診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)制定[11,26]。2篇參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)慢性腎小球腎炎的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)(2006年)及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)IgA腎病的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)(2007年)[12,16]。1篇參照參照衛(wèi)生部l988年制定的“中醫(yī)證候規(guī)范”分為陰虛內(nèi)熱型、氣陰兩虛型﹑脾腎氣虛型[23]。

2.3.2 有效率 總體情況:1)評(píng)價(jià)有效率的內(nèi)容一致:均以蛋白尿及尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降為標(biāo)準(zhǔn)。2)參照標(biāo)準(zhǔn)及劃分綱目不同:3篇參照《中藥新藥治療慢性腎炎臨床研究指導(dǎo)原則》制定的慢性腎小球腎炎療效標(biāo)準(zhǔn)[9,11,13],1篇參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[20],余有效率參照標(biāo)準(zhǔn)為自擬,6篇設(shè)定中醫(yī)證候積分有效率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6,9-10,16,20,28]。4篇以“完全緩解、部分緩解、無(wú)效”3個(gè)綱目劃分[13-14,20,22],1篇以“完全緩解、部分緩解、好轉(zhuǎn)、無(wú)效”4個(gè)綱目劃分[11];3篇以“臨床控制、顯效、有效、無(wú)效”4個(gè)綱目劃分[9,16,28]。

2.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 1)安全性指標(biāo):所納入文獻(xiàn)中,僅不足一半的文獻(xiàn)提及安全性指標(biāo),其中均提到肝功能,僅有1篇未提及血常規(guī),其余指標(biāo)各文獻(xiàn)均為零星選取。2)腎功能相關(guān)指標(biāo):全部文獻(xiàn)均選擇腎功能作為結(jié)局指標(biāo)之一,其中尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)之一被納入的全部文獻(xiàn)提及,其次是24 h尿蛋白定量,有1篇未提及[6],余指標(biāo)按提及頻率依次為血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率、尿紅細(xì)胞畸形數(shù)。3)早期腎損害敏感指標(biāo):僅3篇文獻(xiàn)選擇將尿β2微球蛋白或尿N-乙酰-β-D微球蛋白作為結(jié)局指標(biāo)。4)基于特定需要或中醫(yī)癥狀的相關(guān)指標(biāo):提及最多的為血漿/血清白蛋白,余依次為免疫球蛋白、血脂、血糖、血凝、心功能。

2.3.4 療效判定復(fù)合指標(biāo) 25項(xiàng)RCT中有22項(xiàng)提及療效判定標(biāo)準(zhǔn),除1篇僅使用尿蛋白1個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)外,余均采用復(fù)合指標(biāo)[22],其中有8項(xiàng)RCT均使用24 h尿蛋白定量+尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)+腎功能這一復(fù)合指標(biāo)進(jìn)行療效判定,3項(xiàng)RCT在24 h尿蛋白定量+尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)+腎功能這一復(fù)合指標(biāo)基礎(chǔ)上加用了中醫(yī)證候積分、血清白蛋白作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。余療效判定標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)合指標(biāo)使用情況見(jiàn)表3。

表3 療效判定采納的復(fù)合指標(biāo)

2.3.5 不良反應(yīng) 所納入文獻(xiàn)中,7篇文獻(xiàn)選擇將不良反應(yīng)作為結(jié)局指標(biāo)之一,占比大約5%。其中3篇明確提及未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)[11-12,22];1篇提及觀察組出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng)(觀察組共30例),但未具體說(shuō)明[13];1篇提及對(duì)照組治療后有1例血肌酐升高,血肌酐為163 μmol/L[14];2例患者出現(xiàn)頭痛現(xiàn)象,尚能耐受,未停用藥物。1篇提及對(duì)照組治療2周后出現(xiàn)ALT升高[18],停用來(lái)氟米特,并予保肝藥物治療,同時(shí),2組各有例胃腸道反應(yīng),具體未說(shuō)明。1篇描述對(duì)照組患者20例均出現(xiàn)不同的不良反應(yīng)[16],其中胃腸道反應(yīng)最多見(jiàn),有7例,其余為轉(zhuǎn)氨酶升高、庫(kù)欣征、血糖升高、電解質(zhì)紊亂,觀察組出現(xiàn)7例不良反應(yīng),最多見(jiàn)的為庫(kù)欣綜合征與轉(zhuǎn)氨酶升高,各2例,可能與其使用激素治療有關(guān)。

2.3.6 測(cè)量時(shí)點(diǎn) 25項(xiàng)RCT中,有17項(xiàng)各指標(biāo)測(cè)量時(shí)點(diǎn)均為治療前后各1次,其中時(shí)間最短為8周,最長(zhǎng)為24周,間隔時(shí)間的差異性較大[6,8,10-13,17-27],25項(xiàng)RCT中,測(cè)量時(shí)間點(diǎn)最短的為治療前、治療后2周[17],觀察項(xiàng)目為三大常規(guī)。

3 討論

3.1 結(jié)局指標(biāo)存在的問(wèn)題及可能的原因

3.1.1 差異性大 1)結(jié)局指標(biāo)繁多。納入25篇中西醫(yī)或中醫(yī)治療腎功能正常的IgA腎病的RCT研究中,結(jié)局指標(biāo)共36項(xiàng)之多,其中24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2項(xiàng)指標(biāo)幾乎覆蓋100%,血肌酐、肝功、血常規(guī)、中醫(yī)證候積分4項(xiàng)指標(biāo)使用率超過(guò)40%,6項(xiàng)指標(biāo)只使用1～2次,余指標(biāo)使用率基本為5%左右。2)中醫(yī)癥候、積分、量表。量表選擇不同:尚未有IgA腎病的相關(guān)中醫(yī)量表,大部分參照的標(biāo)準(zhǔn)為2002年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局編寫(xiě)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性腎炎的評(píng)分量表。納入量表的癥狀組不同:如同樣是研究以血尿?yàn)橹鞯腎gA腎病,被納入量表的癥狀組差異較大,考慮可能的原因有:a.不同的臨床醫(yī)生辨證特點(diǎn)各有不同;b.即使均為以血尿?yàn)橹?但證型不同,選擇的癥狀不同;c.患者個(gè)體對(duì)生命質(zhì)量的需求不一。癥候積分計(jì)算不同:可能的原因:a. IgA腎病屬于慢性疾病,病程較長(zhǎng),證型較多,且隨病程延長(zhǎng)而出現(xiàn)一系列變化,但未進(jìn)行分期,導(dǎo)致異質(zhì)性較大;b.癥狀表現(xiàn)多樣復(fù)雜,有以血尿?yàn)橹?有以蛋白尿?yàn)橹?所以對(duì)于主次癥的選擇也會(huì)不同,賦予各癥狀的評(píng)分值自然存在差異,最終無(wú)法使得量表統(tǒng)一進(jìn)行分析。

如同為中西醫(yī)結(jié)合治療以血尿?yàn)橹鞯腎gA腎病的RCT[6,14,27],中醫(yī)辨證分型方案、癥狀量表等異質(zhì)性較大,盡管選用同一癥狀“腰酸腰痛”進(jìn)行評(píng)分:1)“腰酸腰痛”作為主要癥狀還是次要癥狀標(biāo)準(zhǔn)不一,直接影響評(píng)分的分值情況。2)定性“輕、中、重”程度的標(biāo)準(zhǔn)依舊不一,大致可分為:a.按照是否可負(fù)重、可站立行走來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)腰酸腰痛的輕中重程度;b.按照腰酸腰痛發(fā)作頻率劃分輕中重程度。3)測(cè)量時(shí)點(diǎn):測(cè)量時(shí)點(diǎn)跨度較大,考慮可能的原因,a.研究者更為關(guān)注與主要研究目的有關(guān)的結(jié)局指標(biāo),而各個(gè)研究的目的可能不同,導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)選擇有所差異,結(jié)局指標(biāo)存在較大不同,直接影響測(cè)量時(shí)點(diǎn)的選擇;b.存在未報(bào)告的情況;c.患者依從性不同;d.臨床醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)性選擇。4)復(fù)合指標(biāo):各個(gè)RCT的療效判定參考標(biāo)準(zhǔn)不一,大多參照2002年《中藥新藥治療慢性腎炎臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定,但即使如此,內(nèi)容仍存在差異,如針對(duì)蛋白尿情況,有的RCT提到完全緩解為蛋白尿正常,有的為24 h尿蛋白定量≤0.2 g,有的則為24 h尿蛋白定量≤0.3 g,內(nèi)容不一,最終影響有效率結(jié)局,當(dāng)然也與臨床試驗(yàn)中心硬件設(shè)施、實(shí)驗(yàn)室方法、所用試紙等有一定關(guān)系。

3.1.2 終點(diǎn)事件未作為結(jié)局指標(biāo)之一 未有1項(xiàng)RCT將終點(diǎn)事件作為結(jié)局指標(biāo)。由于所納入RCT中患者腎功能均為正常,同時(shí)考慮到IgA腎病大多為慢性疾病,病程較長(zhǎng),25項(xiàng)RCT療程最長(zhǎng)為52周,很難出現(xiàn)美國(guó)食品藥品管理局認(rèn)可的終點(diǎn)事件:血清肌酐翻倍或進(jìn)入終末期腎病[31]。

3.1.3 將不良反應(yīng)作為結(jié)局指標(biāo)的RCT較少 所納入的25篇文獻(xiàn)中,選擇將不良反應(yīng)作為結(jié)局指標(biāo)之一的大約5%。中藥或中成藥大多缺乏藥代動(dòng)力學(xué)研究,使其安全性及不良反應(yīng)較為模糊。將不良反應(yīng)作為結(jié)局指標(biāo)之一,不僅可以為日后臨床應(yīng)用該類(lèi)中藥提供經(jīng)驗(yàn),還可為新藥的研發(fā)提供證據(jù)及思路。

3.1.4 主要、次要結(jié)局指標(biāo)混雜不清 主要指標(biāo)指最能反應(yīng)此次研究目的的指標(biāo),一般≤2個(gè),次要指標(biāo)可以有多個(gè),可以是關(guān)于主要目的的輔助支持,也可以是支持次要目的的相關(guān)指標(biāo)[35]。此次納入的RCT中,僅有1項(xiàng)RCT提及結(jié)局指標(biāo)分為主要指標(biāo)、次要指標(biāo)[28];僅有1項(xiàng)RCT提及中醫(yī)癥候辨證分型分為主次癥[26]。余RCT將主要指標(biāo)、次要指標(biāo)進(jìn)行隨意組合,缺乏一定的科學(xué)性。

3.2 建議

核心結(jié)局指標(biāo)集(Core Outcome Sets,COS)是指在特定健康領(lǐng)域的所有臨床研究中必須報(bào)告的最小指標(biāo)集合[32]。核心指標(biāo)集的建立有助于橫向比較同一疾病臨床研究的結(jié)果,更大可能地發(fā)揮臨床試驗(yàn)的價(jià)值,尤其是中西醫(yī)、中醫(yī)治療疾病,涉及到某些中醫(yī)量表時(shí),結(jié)局指標(biāo)更繁多、更復(fù)雜,因此建立中醫(yī)藥相關(guān)的核心結(jié)局指標(biāo)集已開(kāi)始被更多的學(xué)者呼吁[33]。

3.2.1 結(jié)局指標(biāo)應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)中藥特色 中醫(yī)藥治療疾病關(guān)鍵在于辨證論治,所以選擇中醫(yī)癥候積分量表作為結(jié)局指標(biāo)之一,顯得尤為重要。關(guān)于IgA腎病辨證分型方案及核心證候的選擇差異較大,如何構(gòu)建有中醫(yī)藥特色的核心結(jié)局指標(biāo)集,以下為粗淺想法。

1)分期處理。IgA腎病病程較長(zhǎng),可對(duì)其進(jìn)行分期,如:首先針對(duì)腎功能正常與否進(jìn)行分類(lèi),如果腎功能異常,則以腎小球?yàn)V過(guò)率按照慢性腎臟病或者以血肌酐值按照慢性腎衰竭進(jìn)行分期;若腎功能無(wú)異常,則先按照主要臨床表現(xiàn),即血尿型或蛋白尿型,血尿型則按照尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)一步劃分少量、中等量、大量,賦予其不同分值,蛋白尿型則根據(jù)24 h尿蛋白定量進(jìn)一步劃分少量、中等量、大量,同樣賦予不同分值。見(jiàn)圖1。

2)全方位、多角度考慮。可綜合考慮患者、臨床醫(yī)師、研究IgA腎病的專(zhuān)家學(xué)者各方面意見(jiàn),a.患者方面:在同一主要臨床表現(xiàn)的患者中展開(kāi)全面的問(wèn)卷調(diào)查,收集最突出的癥狀,最影響生命質(zhì)量改善的癥狀,最易反復(fù)的癥狀等。b.臨床醫(yī)師:可進(jìn)行廣泛?jiǎn)柧碚{(diào)查或走訪問(wèn)詢等方式,收集在治療前、治療中、治療后隨訪3個(gè)階段分別最關(guān)注的癥狀體征、生化指標(biāo)。c.相關(guān)專(zhuān)家學(xué)者:首先可建立相關(guān)專(zhuān)家?guī)?選擇相關(guān)專(zhuān)家,采用德?tīng)柗品?告知建立IgA腎病核心結(jié)局指標(biāo)體系的目的,要求其選擇合適的具有代表性的核心結(jié)局指標(biāo),并給出相應(yīng)權(quán)數(shù),經(jīng)過(guò)幾輪匯總反饋?zhàn)罱K確定。

此外,還涉及到經(jīng)濟(jì)社會(huì)問(wèn)題,如從臨床試驗(yàn)的參與者來(lái)說(shuō),患者可能更關(guān)注自身癥狀的緩解與加重程度,醫(yī)生更關(guān)注疾病理化指標(biāo)的變化,各行政部門(mén)更關(guān)注疾病帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,故建立結(jié)局核心指標(biāo)集需要考慮多方群體。

3)統(tǒng)一量表:將使用頻次高的IgA相關(guān)量表及具有代表性的名老中醫(yī)辨證分型方案進(jìn)行橫向、縱向比較,掌握其異同點(diǎn),并通過(guò)一定頻次的臨床實(shí)踐,盡可能融為新的相對(duì)統(tǒng)一的辨證分型方案,在此基礎(chǔ)上形成IgA腎病中醫(yī)辨證分型量表。

3.2.2 結(jié)局指標(biāo)可一定程度上反映干預(yù)措施 1)干預(yù)措施為中草藥治療:首先根據(jù)中草藥應(yīng)用途徑,可大致劃分為口服、灌腸、外洗3類(lèi),應(yīng)用途徑不同,解決的主要矛盾也有所差異,需要知曉不同用法的主要目的及優(yōu)劣勢(shì)所在,以更為清晰明確地選擇結(jié)局指標(biāo),便于較為直接地反映干預(yù)措施。

2)干預(yù)措施為針刺治療:緩解疼痛,調(diào)理氣機(jī)為針刺治療的優(yōu)勢(shì),是否需要考慮在結(jié)局指標(biāo)中選擇添加“疼痛緩解程度”來(lái)突出針刺組的特色、優(yōu)勢(shì)所在,如臨床常見(jiàn)IgA腎病患者有腰酸腰痛等癥狀,或?qū)⑵浼{入結(jié)局指標(biāo)可更好體現(xiàn)中醫(yī)針刺特色療法的療效。

3.2.3 終點(diǎn)事件替代指標(biāo) 中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)病種多是慢性病,因此關(guān)于中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床研究很少報(bào)道結(jié)局指標(biāo),一方面可能是觀察療程過(guò)短,另一方面可能是選擇性未報(bào)告。評(píng)價(jià)一種療法或者一種藥物,遠(yuǎn)期的追蹤是必要的,但大多IgA腎病進(jìn)展至終末期腎臟病需要20年以上,為追蹤終點(diǎn)事件大大增加了難度。美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)、美國(guó)食品藥品管理局和歐盟藥品管理局在2018年3月聯(lián)合進(jìn)行相關(guān)臨床研究,顯示可將尿蛋白或尿白蛋白作為短期(24周)評(píng)價(jià)早期腎臟病的指標(biāo)[34]。尤其是在腎功能正常的情況下,將一些大家公認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為結(jié)局指標(biāo)更為重要,但如何選擇,目前尚未定論,根據(jù)所納文獻(xiàn)分析,只有24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)認(rèn)可度接近100%。

4 結(jié)論

結(jié)局指標(biāo)是臨床試驗(yàn)中必不可少的部分,尤其是核心結(jié)局指標(biāo)集。建立合適的、廣泛認(rèn)可的中西醫(yī)治療IgA腎病核心結(jié)局指標(biāo)集可進(jìn)一步提高臨床試驗(yàn)的規(guī)范性與科學(xué)性,避免無(wú)意義的大量指標(biāo)的堆砌。但建立核心結(jié)局指標(biāo)體系是長(zhǎng)期且需經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床驗(yàn)證及補(bǔ)充的過(guò)程,希望通過(guò)以上分析,可為今后的核心結(jié)局指標(biāo)集的建立提供參考。

利益沖突聲明:無(wú)。