齊瑞瑞 李國紅

醫(yī)療事故、醫(yī)療損害鑒定（以下簡稱“醫(yī)療鑒定”）是以國務(wù)院法規(guī)形式賦予醫(yī)學(xué)會的工作。鑒定質(zhì)量是鑒定工作的生命線。在新發(fā)展階段，對標中國特色一流學(xué)會高質(zhì)量發(fā)展的總體要求，鑒定工作仍存在發(fā)展不平衡、不充分等問題，部分地區(qū)醫(yī)學(xué)會適應(yīng)新形勢、把握新機遇、應(yīng)對新挑戰(zhàn)的能力仍顯不足，不利于鑒定工作的可持續(xù)發(fā)展。一些醫(yī)學(xué)會曾開展區(qū)域內(nèi)標準化建設(shè)、優(yōu)質(zhì)鑒定書評選等活動，但在全國范圍內(nèi)對各地醫(yī)學(xué)會鑒定工作質(zhì)量的考察尚無統(tǒng)一方法。

全面質(zhì)量管理（total quality management，TQM）不僅運用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善，對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的質(zhì)量管理同樣具有良好的作用①。為落實國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于鑒定工作質(zhì)量控制工作的有關(guān)要求②，全面提高醫(yī)學(xué)會醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量，維護社會公信力，2022 年，中華醫(yī)學(xué)會運用全面質(zhì)量管理的質(zhì)量控制方法，梳理影響鑒定工作質(zhì)量因素，建立了量化指標體系，對省級、市級醫(yī)學(xué)會展開量化評估。

一、建立評估指標體系

（一）必要性分析

鑒定質(zhì)量評估指標體系的建立是鑒定工作質(zhì)量控制的一部分。鑒定工作涉及面廣、環(huán)節(jié)多，質(zhì)量評估較為復(fù)雜，以往多是憑經(jīng)驗將鑒定工作分為優(yōu)、良、中、差若干等級。這種粗線條質(zhì)性評價方式雖然在一定時期內(nèi)發(fā)揮了積極作用，但受經(jīng)驗、偏好等因素影響，一些評估人難以勝任進一步提升鑒定質(zhì)量的要求。因此，亟須利用量化評估方法，提升評估的客觀性、準確性、穩(wěn)定性。

醫(yī)學(xué)會和社會司法鑒定機構(gòu)曾在鑒定規(guī)范化建設(shè)過程中采用了量化評價方法，但既往評估指標設(shè)置多側(cè)重機構(gòu)制度建設(shè)管理，并未將鑒定成果尤其是鑒定書的考察作為重點，不能有效反映鑒定工作整體質(zhì)量和核心質(zhì)量。制定能夠反映醫(yī)療鑒定工作整體質(zhì)量、有利于促進醫(yī)療鑒定工作全面發(fā)展的量化評估標準，是醫(yī)療鑒定工作的必然要求。

（二）評估指標體系建立過程

建立醫(yī)療鑒定質(zhì)量評估指標體系是一項創(chuàng)新工作。在參考國內(nèi)醫(yī)療、教學(xué)、科研等多個質(zhì)量管理指標體系以及借鑒地方醫(yī)學(xué)會標準化建設(shè)成果基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會遵循全面系統(tǒng)、可操作、可落實的原則，針對可能影響鑒定工作質(zhì)量的各個因素，結(jié)合鑒定工作發(fā)展要求和方向，2022年組織專家研究起草了評估工作總體方案，制定了評分項目、權(quán)重、評分標準、評估工作流程及督促反饋工作方式等內(nèi)容。隨后，深入6 個省市醫(yī)學(xué)會實地考察、測評，收集意見建議后進行修改完善，于8 月底正式發(fā)布評估方案。

（三）評估指標及權(quán)重設(shè)置

為保證醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量評估科學(xué)、合理，首先要全面理順醫(yī)療鑒定工作體系的運行過程，對其內(nèi)在邏輯有一個清晰認識。

醫(yī)療鑒定工作是鑒定相關(guān)系列活動的總和，主要內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)會依據(jù)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定成立相應(yīng)的鑒定部門并建立專家?guī)?，按照?guī)范程序組織鑒定、召開鑒定會并出具鑒定書，結(jié)合鑒定為促進醫(yī)療質(zhì)量、鑒定質(zhì)量的提升開展相關(guān)研究和培訓(xùn)等。

醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量既有結(jié)果質(zhì)量，也有過程質(zhì)量，還包括條件質(zhì)量。條件質(zhì)量中，基礎(chǔ)條件是鑒定工作人、財、物的投入情況，反映出學(xué)會對鑒定工作的重視程度，也是能否保障鑒定工作順利開展和可持續(xù)發(fā)展的基本保障。過程質(zhì)量中，鑒定工作制度的建立和執(zhí)行尤為重要，它們將衡量、考察鑒定程序是否規(guī)范、是否符合指標。結(jié)果質(zhì)量中，鑒定工作量、鑒定書質(zhì)量和鑒定成果的有效利用，從不同角度反映出鑒定工作能否得到社會認可，能否在處理醫(yī)療糾紛、促進醫(yī)療質(zhì)量提升中發(fā)揮積極作用。條件質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量均需設(shè)立相應(yīng)的驗證指標，并根據(jù)對鑒定工作質(zhì)量影響大小進行權(quán)重劃分。

評估方案中，《醫(yī)學(xué)會醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量評分表》總分100 分，主要考察五個方面的內(nèi)容。

1.基礎(chǔ)條件（30 分）

為體現(xiàn)醫(yī)療鑒定的嚴肅性，保證鑒定組織工作的專業(yè)性、效率性，維護鑒定工作的科學(xué)性、權(quán)威性，需要配備合理的辦公用房、辦公設(shè)備和醫(yī)鑒工作人員，組建專家?guī)?。各個子項目均設(shè)置詳細的評分標準（表1）。例如監(jiān)控項，要求鑒定會場、抽簽場所、接待室、主要通道均有正常運行監(jiān)控，每處不合格扣0.25 分。

表1 基礎(chǔ)條件子項目及評分標準

2.制度建設(shè)與執(zhí)行（9 分）

醫(yī)療鑒定工作的制度建設(shè)是建立制度、執(zhí)行制度并在實踐中不斷檢驗和完善制度的動態(tài)過程。完善的制度是規(guī)范鑒定工作的基礎(chǔ)，制度的執(zhí)行與落實則是規(guī)范鑒定工作的實踐。工作制度既有《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》《醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定規(guī)則》等全國統(tǒng)一的制度，也有各醫(yī)學(xué)會為規(guī)范鑒定工作而制定的崗位職責(zé)、鑒定工作紀律等管理制度。此項評分主要包括：制度健全程度（2分）、制度內(nèi)容合規(guī)性（2 分）、制度執(zhí)行情況（5 分）。

3.鑒定數(shù)量（10 分）

鑒定工作整體質(zhì)量需要鑒定案例量的支撐。案例過少，鑒定經(jīng)驗積累困難，依托案例開展的研究工作就無從談起。此項設(shè)為10 分，考察年度內(nèi)案件完成的鑒定案例數(shù)量，省級醫(yī)學(xué)會35例、市級醫(yī)學(xué)會25 例為滿分，完成數(shù)量不足的，按比例計分。

4.鑒定書質(zhì)量（45 分）

鑒定書是鑒定工作成果的集中體現(xiàn)，是衡量、評判鑒定質(zhì)量和鑒定專家組素質(zhì)的重要依據(jù)，也是向當事人和社會展示鑒定的科學(xué)性、公正性的書面載體，是考察鑒定工作質(zhì)量最直接、最關(guān)鍵的窗口。本次活動將鑒定書書寫質(zhì)量在鑒定工作質(zhì)量評估體系中設(shè)置了較大權(quán)重，并制定了詳細的評分標準（表2）。提高鑒定書重點內(nèi)容權(quán)重，凸顯醫(yī)療鑒定的重點和特點。

其中，“分析意見”下設(shè)3 個三級項目：對醫(yī)療行為的分析（14 分）、對損害后果的分析（2 分）、對因果關(guān)系的分析（4 分）。對醫(yī)療行為的分析，包括醫(yī)療行為分析覆蓋的完整性（4 分）、說理性（7分）和明確性（3 分）。

5.鑒定成果轉(zhuǎn)化（6 分）

醫(yī)學(xué)會在多年鑒定實踐中積累了大量案例。積極開展基于案例分析的醫(yī)療糾紛預(yù)防對策研究及醫(yī)療糾紛防范工作，既是對醫(yī)學(xué)會鑒定工作優(yōu)勢的進一步發(fā)揮，也是落實國家衛(wèi)健委有關(guān)要求的重要舉措，評估指標設(shè)定時對此作了肯定與鼓勵。鑒定成果轉(zhuǎn)化主要包括：案例統(tǒng)計分析（3分）；與提升醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)的培訓(xùn)或繼續(xù)教育等方面的工作（3 分）。

二、量化評估的實施及結(jié)果分析

在各地推薦、投票的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會組建了專家評估委員會（評委會），并對評委會專家進行了培訓(xùn)。2022 年底以來，先后召開4 期評估會，按照評估方案的要求和程序，對32 個省級醫(yī)學(xué)會進行了全覆蓋式評估。期間，各省級醫(yī)學(xué)會對所屬地市醫(yī)學(xué)會進行了評估。

（一）材料準備。為保證材料的真實性、完整性，評估工作前要求報送材料按各評估項目順序排列；說明性材料需要有相應(yīng)的證明性材料作為支撐；鑒定書需要提交相應(yīng)案例的全部檔案資料（含病歷），其中一份鑒定書由評估醫(yī)學(xué)會自選，另一份在評估時統(tǒng)一指定。

（二）分組評估。為提高工作效率，提升評估工作穩(wěn)定性，分鑒定書評估、圍鑒定工作評估兩個組開展工作。鑒定書評估技術(shù)含量較高，每3 名評估專家編為1 個小組，每個小組評估3—4個醫(yī)學(xué)會所提供的鑒定書。圍繞鑒定工作質(zhì)量評估則側(cè)重于數(shù)據(jù)核實及統(tǒng)計，每2 名評估專家組成1 個小組。評委獨立打分，取平均值，兩組成績相加后為評估總分。由于各位專家打分時并不能預(yù)判總分，使得評分過程更加超脫、更加專注，避免為了總分高低而調(diào)整某個項目的得分結(jié)果。

（三）評委會終審。評估小組專家內(nèi)部意見分歧較大、或評估結(jié)果明顯不合理、或被評估單位提出申訴的，由評委會指定專家進行復(fù)核，評委會對評估結(jié)果具有最終決定權(quán)和解釋權(quán)。

經(jīng)過評估，在32 個省級醫(yī)學(xué)會中，≥90 分的有7 個，占21.9%；不足90 分，但≥75 分的有14 個，占43.8%；不足75 分，但≥60 分的有7 個，占21.9%；另有4 個省級醫(yī)學(xué)會因評估年度內(nèi)無鑒定案例而未予評分，占12.5%。評估表各項得分率情況和鑒定書各子項得分率情況分別見圖1、圖2。

圖1 省級醫(yī)學(xué)會鑒定工作質(zhì)量評估各項得分率情況（%）

圖2 省級醫(yī)學(xué)會鑒定書質(zhì)量各子項得分率情況（%）

三、經(jīng)驗與啟示

（一）量化評估活動取得了初步成效

在醫(yī)學(xué)會系統(tǒng)首次開展全覆蓋式醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量評估活動，得到了各地醫(yī)學(xué)會的積極響應(yīng)和大力支持。此次量化評估活動客觀反映出醫(yī)學(xué)會鑒定工作的真實狀態(tài)，既展現(xiàn)了學(xué)會優(yōu)勢、樹立了先進典型，又通過評估工作查擺出了不足，更重要的是，證明了量化評估的項目、指標及評分標準設(shè)置基本合理，符合實際。

在全國統(tǒng)一標準下，各地鑒定總體情況和各方面工作一目了然。其中，鑒定工作條件、制度執(zhí)行情況得分率較高，反映出各地醫(yī)學(xué)會對鑒定工作都十分重視，在人員配備、辦公用房等方面給予了具體支持，鑒定制度執(zhí)行扎實有力；鑒定成果轉(zhuǎn)化、鑒定數(shù)量和鑒定書書寫得分率較低，尤其是鑒定書書寫質(zhì)量中分析意見的說理性扣分較多，反映出鑒定工作理念、鑒定工作方法上與時代要求還有一定差距；專家?guī)旆矫娴目鄯种饕杏趯＜业呐嘤?xùn)不足，專家?guī)鞂I(yè)齊全、人員充足則得到了肯定。上述情況與我們平時掌握的情況基本一致。由于量化評估不再只是聽匯報、看總結(jié)，而是由評估專家根據(jù)得分要求，逐項核實、分析后評分，使得評估結(jié)果能更加直觀、更加清晰地反映出鑒定工作的成績與短板，對發(fā)現(xiàn)問題、分析原因十分有益。各地醫(yī)學(xué)會普遍認同評估結(jié)果，表示受到很大觸動，認為評估過程也是學(xué)習(xí)過程，希望將評估工作作為質(zhì)量控制的有效工作方法，長期堅持。

（二）評估指標、標準和評估方法需不斷完善

醫(yī)學(xué)會醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量量化評估工作尚處于初步探索階段，而成熟的量化評估體系需要經(jīng)過實踐檢驗，根據(jù)各方意見、建議和階段性工作重點不斷調(diào)整，使之更加完善。

此次評估活動總體上取得了成功，但在分值權(quán)重方面需要調(diào)整、細化。例如，評估中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)學(xué)會基礎(chǔ)建設(shè)很好，雖然鑒定書（尤其是分析說明）部分扣分較多，但鑒定工作整體得分仍較高，這不符合鑒定工作價值導(dǎo)向。相信經(jīng)過一定時期的評估，一些項目得分可能會調(diào)低（尤其是基礎(chǔ)建設(shè)基本完成后），而鑒定書書寫質(zhì)量、成果轉(zhuǎn)化等項目可能會細化，權(quán)重也會有所提升。

各個項目（子項）都做了評分標準的分解，這有利于評分標準的掌握，有利于增強評估工作的穩(wěn)定，但仍有一些標準（如重點診療行為闡述的完整性、因果關(guān)系說理程度等）各地的理解存在較大差異，需要對評分標準的解釋進行完善、細化，使之明確，檔次更加分明。另外，在鑒定工作量這項，年鑒定達到35 例即可滿分，這對鑒定100 多例的醫(yī)學(xué)會來說明顯不夠公平，不能充分起到激勵作用。

受疫情影響，此次評估工作時間相對緊張，對評估專家培訓(xùn)不足，評估過程中出現(xiàn)評估專家對標準理解不同而導(dǎo)致評分差異較大的現(xiàn)象。尤其是在對地市級醫(yī)學(xué)會進行評估時，各地組建的評估專家委員會沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，評估結(jié)果地區(qū)性差異較大。一些地區(qū)評出一批優(yōu)秀鑒定書（40分以上），經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會評委會復(fù)核后平均普遍下調(diào)了7.31 分。這提示我們，今后在評估前要對評估專家進行系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范評估程序，重視現(xiàn)場檢查，統(tǒng)一評估標準，不斷提升評估結(jié)果的客觀性和穩(wěn)定性。

（三）做好結(jié)果反饋，督促整改提高

量化評估活動并非評優(yōu)評先，而是對鑒定工作的一次“體檢”，其主要目的是了解醫(yī)療鑒定工作現(xiàn)狀、查找問題、發(fā)現(xiàn)不足。評估發(fā)現(xiàn)，即使是評估結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)會，也有一些項目被扣分。一部分丟分是評估材料準備的問題，更多則是日常工作中習(xí)以為?；虿灰撞煊X的問題。

如果僅停留在公布總成績或各項成績，評估活動取得的成效就會大打折扣，因此需要建立反饋更為充分的機制。評估活動結(jié)束后，中華醫(yī)學(xué)會及時向各被評估單位進行了反饋，當面逐項對扣分情況和具體扣分原因作了說明，并進行溝通交流，提出整改建議。一些醫(yī)學(xué)會認為，評估活動對提高鑒定質(zhì)量的促進作用優(yōu)于一般培訓(xùn)工作，立即有針對性地制定了整改措施，梳理工作流程，規(guī)范鑒定書書寫格式及要求，加大鑒定案例挖掘、專家培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范等工作力度，有力促進了鑒定工作質(zhì)量的全面提升。另外，通過對評估結(jié)果的系統(tǒng)研究，也發(fā)現(xiàn)了鑒定工作高質(zhì)量發(fā)展的制約因素，向有關(guān)上級部門匯報后，為制定政策、完善制度、改進工作、提升能力提供數(shù)據(jù)支撐，指引方向。

總的來說，本次開展的全覆蓋式醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量量化評估活動達到了預(yù)期目標，對促進鑒定工作的規(guī)范化、標準化、同質(zhì)化，推動鑒定工作質(zhì)量有效提升發(fā)揮了積極作用。作為初步探索，鑒定工作質(zhì)量評估中還存在不足，今后要認真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善標準體系，改進評估機制，督促整改落實，使量化評估成為提升鑒定質(zhì)量的常態(tài)化工作。

注釋：

①詳見WHO 2002 年報告“A framework to assist in the development and strengthening of national and district health plan and programs in reproductive health: suggestion for program manager”。

②國家衛(wèi)生健康委關(guān)于加強醫(yī)療損害鑒定管理工作的通知（詳見： http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-01/08/content_5578014.htm）。