劉恒鑫 黃冬雁

1 引言

嬰兒的第一聲啼哭，代表人生命旅程的開始。在此后一生中，嗓音成為人際交流的重要工具和與生俱來的樂器。兒童時(shí)期是嗓音變化最大的階段，從咿呀學(xué)語到童聲清脆，再到成人嗓音。在此期間，喉的解剖發(fā)生了巨大變化。出生時(shí)，喉位于第3～4頸椎位置，5歲降至第6頸椎，在15～20歲至第7頸椎。隨著年齡增長，喉體增大，聲帶長度也增長。嬰兒期聲帶長6～8 mm，聲帶膜部和軟骨部長度接近。成人女性聲帶長12～17 mm，男性17～23 mm，膜部占聲帶長度的2/3。青春期前，女孩和男孩喉的大小相似，成人階段出現(xiàn)差異。身高增長和喉體下降使聲道變長，基頻也隨之降低。嬰兒啼哭的頻率為500 Hz，8歲下降為275 Hz［1］。6～16歲兒童嗓音頻率范圍（能夠發(fā)出的最低和最高頻率）基本不變，但對嗓音的控制、效率和質(zhì)量提高［1］。組織學(xué)上，聲帶是由上皮層、固有層（包括淺、中、深層）和肌肉層構(gòu)成的分層結(jié)構(gòu)。兒童期聲帶分層結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完全，固有層各成分構(gòu)成與成人不同，使兒童對用聲損傷的耐受和修復(fù)能力弱于成人，加之兒童對自身行為的控制能力較差，易出現(xiàn)大聲哭鬧、喊叫等行為。上述這些解剖、組織學(xué)和行為因素導(dǎo)致兒童嗓音障礙的發(fā)生較為常見。嗓音障礙是嗓音的音調(diào)、響度、音質(zhì)的改變，兒童嗓音障礙表現(xiàn)為發(fā)音不規(guī)則、粗糙、沙啞、音弱、音調(diào)與性別和年齡不符、失聲等。兒童嗓音障礙，特別是學(xué)齡兒童的嗓音障礙是具有挑戰(zhàn)性的醫(yī)療、社會和教育問題。

2 兒童嗓音障礙概述

2.1 兒童嗓音障礙的發(fā)病率

國外研究報(bào)道兒童嗓音障礙發(fā)病率并不一致［2～4］。沙特對428名學(xué)齡兒童調(diào)查的結(jié)果顯示，聲音嘶啞的發(fā)生率為7.5%［5］。英國的一項(xiàng)前瞻性研究對7389例8歲兒童和家長進(jìn)行多項(xiàng)影響因素調(diào)查，醫(yī)生判斷嗓音障礙的發(fā)病率為6%，男孩（7.4%）高于女孩（4.6%）。家長報(bào)告兒童嗓音障礙發(fā)病率為11.6%，男孩（49.9%）和女孩（50.1%）比例相似。家中有兄弟姐妹是發(fā)病影響因素［6］。波蘭一項(xiàng)研究對小學(xué)一年級兒童父母進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示7歲兒童嗓音障礙患病率為12.8%，男孩（14.6%）高于女孩（10.8%）［7］。德黑蘭的一項(xiàng)針對501 名年齡10～12 歲小學(xué)生的調(diào)查顯示，小學(xué)生嗓音障礙患病率高達(dá)53.2%，并且存在性別差異［8］。我國廣東東莞地區(qū)對小學(xué)生的一項(xiàng)調(diào)查顯示東莞地區(qū)學(xué)齡兒童嗓音疾病發(fā)生率約6.5%，男女比例2.9∶1.0，聲帶小結(jié)相對較多［9］。對學(xué)齡前兒童嗓音障礙發(fā)病情況的報(bào)道較少。美國的一項(xiàng)研究對2～6歲學(xué)齡前兒童進(jìn)行調(diào)查，包括2445名非洲裔和歐洲裔兒童，嗓音障礙的檢出率為3.9%，種族間無差異［10］。學(xué)齡兒童由于學(xué)習(xí)需要及交流和活動范圍逐漸擴(kuò)大，增加了用聲、濫用嗓音的機(jī)會，因此，學(xué)齡兒童嗓音障礙發(fā)病率高于學(xué)齡前兒童。

目前，兒童嗓音障礙患病率研究仍存在問題，如嗓音障礙的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一致，包括醫(yī)生或言語病理師的聽感知評估、兒童嗓音障礙調(diào)查表、兒童主訴或家長描述等。多數(shù)研究樣本量較小。得出的數(shù)據(jù)雖在一定程度上反映不同國家、地區(qū)和種族兒童罹患嗓音障礙的情況，但仍缺少大樣本量，嚴(yán)格設(shè)計(jì)的流行病學(xué)研究。

2.2 兒童嗓音障礙的病因

Bhattacharyya［11］分析了導(dǎo)致美國兒童嗓音疾病的原因，包括喉炎（16.6%）、神經(jīng)問題（11.9%）、過敏或空氣中的刺激物（10.4%）、喉的生長（5.1%）、先天性畸形或出生缺陷（3.9%）、處方藥（2.4%）、頭頸部損傷（1.8%）和喉部組織損傷（1.0%）。兒童嗓音障礙常見疾病是聲帶小結(jié)（42%），其次是氣道重建導(dǎo)致的嗓音障礙（25%）［12］。此外，還包括聲帶麻痹、喉氣管狹窄、喉蹼、喉外傷及先天性喉發(fā)音不良等［13］。

2.3 兒童嗓音障礙的影響

對于兒童嗓音障礙，家長存在兩種截然相反的態(tài)度，一種是非常重視而過于擔(dān)心和焦慮，一種是不關(guān)注或不認(rèn)為嗓音異常是問題。這兩種態(tài)度都不可取。學(xué)齡兒童中，最早發(fā)現(xiàn)嗓音異常的可能是同伴和學(xué)校老師。隨著年齡的增長，兒童能認(rèn)識到自己的嗓音與常人不同而尋求家長的幫助。嗓音障礙可能導(dǎo)致兒童的心理問題，與正常兒童相比，同伴對有嗓音問題的兒童評價(jià)更消極［14］。如果沒有得到很好的引導(dǎo)，同伴間的負(fù)面評價(jià)甚至嘲笑，完成學(xué)校任務(wù)，如朗誦、唱歌、交流時(shí)的力不從心，對嗓音問題能否解決的擔(dān)心等因素會對兒童心理產(chǎn)生不良影響。由于需要補(bǔ)償嗓音的缺陷，兒童常采用喉肌過度緊張、擠卡喉、提高音調(diào)等不正確發(fā)音方式，從而形成不良用聲習(xí)慣，對兒童未來獲得良好嗓音有不利影響。因此，兒童嗓音障礙應(yīng)得到及時(shí)的治療和糾正。

3 兒童嗓音障礙的檢查與評估

3.1 兒童嗓音障礙的檢查

對于嗓音障礙兒童，首先詳細(xì)詢問病史，包括上呼吸道感染史、外傷史、過敏史、既往治療史，可了解兒童發(fā)音習(xí)慣、用嗓強(qiáng)度等。耳鼻喉?？茩z查可了解臨近器官疾病，如鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、氣管炎、哮喘等。纖維喉鏡檢查是顯示喉與聲帶形態(tài)的常規(guī)檢查，直徑較細(xì)的兒童型纖維喉鏡耐受性更好。有條件者進(jìn)行軟性頻閃喉鏡檢查，以評估聲帶黏膜波、振動和閉合情況［15］。喉部超聲作為一種非侵入性檢查，應(yīng)用在喉部疾病診斷中。此外，喉肌電圖也會應(yīng)用于兒童嗓音障礙的相關(guān)檢查［3，16］。

3.2 兒童嗓音障礙的評估

兒童嗓音障礙評估包括主觀評估（聽感知評估、兒童嗓音相關(guān)生活品質(zhì)評估等）及客觀評估（聲學(xué)評估、空氣動力學(xué)評估等）。

3.2.1 聽感知評估 能夠間接反映發(fā)聲時(shí)聲帶的基本特征，包括聲帶振動程度、聲門閉合程度及聲帶肌肉張力［17］。由于受個(gè)人文化、社會因素、聲音訊號及聽覺系統(tǒng)影響，聽感知評估和聲學(xué)評估間具有中等相關(guān)性，這是由于嗓音和嗓音質(zhì)量本質(zhì)上是感性的，聽感知語音特征比儀器測量具有更直觀的意義［18］。常用聽感知評估量表包括GRBAS 評估量表［19］、CAPE-V評估量表（consensus audirory-perceptual evaluation of voice，CAPE-V）［20］。

3.2.2 兒童嗓音相關(guān)生活品質(zhì)評估 由患兒家長完成，可以更好地理解孩子出現(xiàn)的問題［21，22］。運(yùn)用該評估可讓言語治療師清晰地了解嗓音障礙，有助于制訂針對性干預(yù)策略，最大限度地減少嗓音障礙對兒童生活質(zhì)量的負(fù)面影響［23，24］。常用評估量表包括兒童嗓音障礙指數(shù)評估量表（pediatric voice handicap index，pVHI）［22］、兒童嗓音相關(guān)生活質(zhì)量量表（pediatric voice-related quality of life，pVRQOL）［21］。

3.2.2.1 兒童嗓音障礙指數(shù)評估量表（pVHI） 該量表由成人嗓音障礙指數(shù)評估量表（voice handicap index，VHI-30）發(fā)展而來，共23個(gè)問題，包含嗓音障礙對兒童功能、生理、情緒3方面的影響。該量表已被證實(shí)在漢語普通話人群中的信度與效度，可從父母角度有效評估嗓音障礙兒童的生活質(zhì)量［23，25］。

3.2.2.2 兒童嗓音相關(guān)生活質(zhì)量量表（pVRQOL） 該量表有10 個(gè)問題，包含嗓音障礙對兒童社會情感和生理功能的影響，目前，該量表已被證實(shí)是兒童嗓音相關(guān)疾病對生活質(zhì)量影響的有效評估工具［21，26］。

3.2.3 聲學(xué)評估 聲學(xué)參數(shù)是反應(yīng)嗓音高低、強(qiáng)弱及規(guī)律性的重要指標(biāo)［27］。聲學(xué)測量與分析包括基頻（fundamental frequency，F(xiàn)0）、頻率擾動值（jitter）、振幅擾動值（shimmer）、諧噪比（harmonics to noise ratio，HNR）、聲壓級（sound pressure level，SPL）、語音類型分量（voice type component，VTC）［28］等。

3.2.4 空氣動力學(xué)評估 氣流通過作用于聲帶上的壓力變化改變聲帶的振動形式、聲門狀態(tài)，進(jìn)而影響發(fā)音［27］。空氣動力學(xué)評估主要包括最長發(fā)聲時(shí)間（maximum phonation time，MPT）、s/z 比值、聲門下壓（subglottic pressure，SGP）、平均氣流率（mean phonation flow rate，MFR）、聲門阻力（glottal resistance）等。

4 兒童嗓音障礙的治療

4.1 內(nèi)科治療

包括藥物治療、吸入性霧化治療、物理治療等。上呼吸道感染導(dǎo)致的嗓音障礙酌情使用抗生素、抗病毒藥物。激素治療用于減輕兒童急性喉氣管炎呼吸道水腫帶來的呼吸困難。此外，存在過敏和胃酸反流的兒童使用抗過敏藥和抗酸治療。吸入性霧化治療可以減輕喉的水腫充血。中成藥對于聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶水腫、肥厚等有治療作用。物理治療可用于喉部急慢性炎癥。

4.2 外科治療

部分兒童嗓音疾病適合外科手術(shù)治療，如喉氣管狹窄、先天性喉蹼、喉乳頭狀瘤等。對于兒童單側(cè)聲帶麻痹的治療，應(yīng)根據(jù)患兒年齡、病因、發(fā)病時(shí)間和癥狀進(jìn)行個(gè)體化治療，包括保守治療、言語治療、注射性喉成形術(shù)、甲狀軟骨成形術(shù)和非選擇性喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)［29，30］。先天性喉蹼一般需要手術(shù)治療，有研究報(bào)道了11 例嚴(yán)重先天性喉蹼手術(shù)后8例嗓音得到改善［31］。考慮手術(shù)瘢痕和兒童術(shù)后聲休的配合度，過強(qiáng)用聲導(dǎo)致的聲帶良性病變應(yīng)在保守治療無效時(shí)選擇外科手術(shù)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，喉顯微手術(shù)可以使創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕控制在很小程度［32］。多數(shù)醫(yī)生主張手術(shù)年齡應(yīng)在聲帶成熟后，最佳手術(shù)年齡9～11歲。因9歲前聲帶固有淺層和深層間沒有明確界限，并且這個(gè)年齡的兒童能夠配合術(shù)后休聲。12 歲后進(jìn)入青春期，喉和聲帶進(jìn)入快速變化時(shí)期，特別是男孩，手術(shù)應(yīng)慎重。青春期女孩如果有唱歌和表演需求，可以選擇手術(shù)［33～35］。由于兒童喉和聲帶更小，喉顯微手術(shù)操作應(yīng)更加精準(zhǔn)、輕柔，最大程度減少損傷。

4.3 嗓音行為學(xué)干預(yù)

嗓音行為學(xué)干預(yù)的目的是提高兒童對聲音產(chǎn)出及嗓音衛(wèi)生方面的認(rèn)知。涉及呼吸模式、習(xí)慣性音調(diào)和響度，說話時(shí)減少肌肉緊張度和用力發(fā)聲行為，還包括聽力和注意力訓(xùn)練。有專家建議嗓音行為學(xué)干預(yù)可每周一次，由年齡相仿的兒童組成小組，青春期前兒童也可根據(jù)性別分組。該方案包括每周家庭作業(yè)。對于年幼兒童，應(yīng)將游戲元素介入其中，從而提高患兒訓(xùn)練依從性［15］。很多研究均表明了嗓音行為學(xué)干預(yù)對于兒童嗓音障礙干預(yù)的有效性［36，37］。嗓音行為學(xué)干預(yù)可以有效改善兒童良性聲帶病變，矯正其不當(dāng)發(fā)聲行為，減輕聲帶壓力，增加聲帶彈性，進(jìn)而改善嗓音質(zhì)量［38］。嗓音行為學(xué)干預(yù)方式包括直接干預(yù)和間接干預(yù)。

4.3.1 直接干預(yù) 包括喉部按摩（laryngeal manipulation）、共鳴嗓音治療（resonant voice therapy）、嗓音功能訓(xùn)練（vocal function exercise）、半封閉式聲道練習(xí)（semi-occluded voice therapy exercises）等。

4.3.2 間接干預(yù) 主要為嗓音衛(wèi)生教育，目的是有效防治嗓音障礙，包括發(fā)聲與生理基礎(chǔ)知識、生活習(xí)慣對嗓音障礙的影響、嗓音相關(guān)的疾病意識等［39］。

4.4 遠(yuǎn)程嗓音治療的探索

遠(yuǎn)程嗓音治療也被稱為遠(yuǎn)程康復(fù)，在方便患者治療、改善治療結(jié)果，提高效率方面具有優(yōu)勢［40］。這種方法是將精湛的臨床技能與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程干預(yù)，提升患者的治療依從性［41］。通過現(xiàn)代科技的幫助，行動不便的嗓音障礙患者可以在家中接受治療，進(jìn)而減少往返醫(yī)院所需的時(shí)間、人力、經(jīng)濟(jì)等成本［42］。兒童嗓音障礙的遠(yuǎn)程治療是未來探索的方向。

5 結(jié)語

兒童的嗓音應(yīng)該是清脆、明亮、動聽的，嗓音障礙嚴(yán)重影響兒童的聲音質(zhì)量，限制兒童的學(xué)習(xí)、社會生活，導(dǎo)致其自信心受損，甚至影響到職業(yè)生涯的選擇。所以，需要更多同仁關(guān)注兒童嗓音健康，使其建立嗓音保護(hù)意識，掌握科學(xué)用嗓方法，有效防治兒童嗓音障礙，從而提高兒童嗓音相關(guān)生活品質(zhì)。