趙旭斌,王杏麗,原宇華,霍建忠

(1.山西省長子縣中醫(yī)院,山西 長治 046600;2.山西省長子縣疾病預(yù)防控制中心,山西 長治 046600;3.山西省太原市中心醫(yī)院,山西 太原 030009)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是口腔科常見病,目前發(fā)病機(jī)制尚不完全明確[1],但與生理-心理-社會因素、情緒壓力、頸椎姿勢及功能等相關(guān)[2-5]。筆者在應(yīng)用針灸治療頸椎病的臨床實(shí)踐中偶然發(fā)現(xiàn)針刺頸百勞可快速緩解同時合并TMD 患者的顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛及開口困難等癥狀。筆者在臨床進(jìn)行反復(fù)驗(yàn)證,屢試屢驗(yàn),但古今文獻(xiàn)對此鮮有記載,在此對其作用機(jī)制進(jìn)行探討。

1 中醫(yī)對TMD的認(rèn)識

中醫(yī)并無對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷,也缺乏系統(tǒng)認(rèn)識和論述,相關(guān)內(nèi)容散見于“頰痛”“耳前痛”“頷痛”“頰車骱痛”等論述中。早在《針灸甲乙經(jīng)》即記載,曲池主耳前痛,頭重頰痛刺足太陰、陽明。受各種因素影響,中醫(yī)口腔科發(fā)展緩慢,直至明代才出現(xiàn)了第1部口腔病?？浦鳌犊邶X類要》,但其中仍未見顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的相關(guān)診斷及論述。中西醫(yī)結(jié)合口腔科學(xué)認(rèn)為,TMD 當(dāng)屬中醫(yī)“痹證”范疇,病機(jī)為經(jīng)絡(luò)不通、筋脈攣急[6]。TMD 的主癥為疼痛、關(guān)節(jié)彈響及下頜運(yùn)動障礙,與中醫(yī)“經(jīng)筋病”主癥表現(xiàn)一致,即經(jīng)筋循行經(jīng)過部位出現(xiàn)僵硬、運(yùn)動不靈活及筋肉拘攣、疼痛等癥狀[7],故筆者認(rèn)為本病當(dāng)屬“經(jīng)筋病”范疇。手足三陽經(jīng)筋均經(jīng)頸部上行分布于頰、耳前、完骨、頜或顳部等部位,將頸椎與顳下頜關(guān)節(jié)緊密地聯(lián)系在一起,若頸椎姿勢不良或功能失衡則直接影響頸部經(jīng)筋氣血及功能狀態(tài),進(jìn)而導(dǎo)致本病的發(fā)生。反之亦然,頸部經(jīng)筋氣血功能異常,或前后、左右力量失衡,也可導(dǎo)致頸椎及顳下頜關(guān)節(jié)姿勢和功能異常。而在諸多經(jīng)筋之中,維持頸椎正常曲度起主要作用的當(dāng)屬“夾脊而上”的足太陽經(jīng)筋和手陽明經(jīng)筋,同時二者也較易被頸椎病變累及?！敖钏≌摺睘樽闾柮}所主,周身筋脈攣、弛、反、張皆為足太陽水虧[8]。TMD 所見的翼外肌、咀嚼肌群痙攣及顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙亦當(dāng)責(zé)之于此。手足三陽經(jīng)筋中唯有手陽明經(jīng)筋一側(cè)循行經(jīng)過雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié),故顳下頜關(guān)節(jié)聯(lián)動功能主要由手陽明經(jīng)筋所主。由此可見,TMD 與手陽明及足太陽經(jīng)筋功能最為密切相關(guān)。肝主疏泄,在體為筋,心理及情志的變化直接影響肝氣的條達(dá)和經(jīng)筋的氣血枯榮及功能,所以TMD 與情緒、心理壓力等因素有關(guān)。目前針灸治療TMD 的方法涉及溫針、熱敏灸、電針、耳針等,以耳前局部取穴及上肢取穴為主[9]。

2 中醫(yī)對頸百勞的認(rèn)識

頸百勞(EX-HN15)位于C7棘突直上2寸,后正中線旁開1寸,脊旁左右各一,為經(jīng)外奇穴[10]。頸百勞具體出處不詳,現(xiàn)存文獻(xiàn)最早見于宋·王執(zhí)中所著的《針灸資生經(jīng)》:“婦人產(chǎn)后渾身疼,針百勞穴?！盵11]王執(zhí)中所述百勞僅有穴名,對其出處、定位、歸經(jīng)等相關(guān)內(nèi)容均未提及,只聞其名,不識其穴,雖有主治功效,但對臨床實(shí)踐并無實(shí)際指導(dǎo)意義,也給后世研究頸百勞留下諸多疑點(diǎn)。元·王國瑞所著的《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》提出:“百勞:在背第一椎骨尖上?！盵12]認(rèn)為百勞即大椎。在此之前的文獻(xiàn)并無大椎別名百勞的相關(guān)記載,盡管如此,《針灸大成》《針灸聚英》《針灸大全》《針灸逢源》等書籍延續(xù)了王國瑞的觀點(diǎn)?？梢?從宋金元到清中期,對頸百勞的認(rèn)識普遍模糊不清,認(rèn)為百勞為大椎別名。晚清廖潤鴻編撰的《勉學(xué)堂針灸集成》載:“百勞二穴,在大椎向發(fā)際二寸點(diǎn)記,將其二寸中折墨記,橫布于先點(diǎn)上,左右兩端盡處是。治瘰疬,灸七壯,神效?！盵13]首次明確頸百勞的定位及歸經(jīng),認(rèn)定其為經(jīng)外奇穴而非大椎,并一直沿用至今,主治涉及瘰疬、虛汗、癲癇、黃疸等。隨著臨床實(shí)踐和研究的深入,當(dāng)前頸百勞用于治療各種類型頸椎病、頸源性眩暈、干眼癥、產(chǎn)后身痛等[14-18],而針刺頸百勞治療TMD 卻鮮有報道。

3 頸百勞治療TMD的機(jī)制探析

TMD 病位在經(jīng)筋,和頸椎病一樣均與足太陽、手陽明經(jīng)筋功能密切相關(guān),而治療頸椎病可改善上行經(jīng)筋氣血及功能狀態(tài)進(jìn)而達(dá)到治療TMD 的效果。頸百勞可治療各種類型頸椎病,提示針刺頸百勞治療TMD可能與此相關(guān)。但針刺頸百勞對顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛及張口困難等癥狀的緩解明顯早于對頸椎病癥狀的緩解,故針刺頸百勞治療TMD 的機(jī)制不限于此。產(chǎn)后身痛、頸椎病及TMD 均表現(xiàn)為不同程度的肌痙攣或攣縮,這也是經(jīng)筋病的主要表現(xiàn)之一。肌痙攣和攣縮均屬于中醫(yī)“痙”的狀態(tài),疼痛及隨之出現(xiàn)的功能紊亂均與“痙”相關(guān)。針刺頸百勞可治療產(chǎn)后身痛、頸椎病及TMD 等說明頸百勞可使經(jīng)筋“痙”的狀態(tài)得到改善和緩解,即頸百勞可解“筋之急”,通過“解痙”使經(jīng)筋氣血調(diào)和而達(dá)到緩急止痛之效。頸百勞治療TMD 的機(jī)制,此為其一。其二,諸經(jīng)筋中唯有手陽明經(jīng)筋夾脊而上且單側(cè)循行經(jīng)過雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié),故考慮顳下頜關(guān)節(jié)聯(lián)動功能與之相關(guān)。頸百勞雖為經(jīng)外奇穴,但位于脊旁,手陽明經(jīng)筋夾脊而上,且針刺頸百勞在緩急解痙止痛的同時,尚有協(xié)調(diào)、改善顳下頜關(guān)節(jié)聯(lián)動、快速緩解關(guān)節(jié)彈響及功能障礙的作用,故考慮頸百勞亦屬手陽明經(jīng)筋。換言之,頸百勞位于與TMD 關(guān)系最為密切的足太陽、手陽明經(jīng)筋循行交會之處,其功效與足太陽、手陽明經(jīng)筋所主相同,所以針刺頸百勞可治療TMD。經(jīng)筋亦為經(jīng)脈所主,根據(jù)奇穴歸經(jīng)的原則,考慮頸百勞應(yīng)當(dāng)為手陽明經(jīng)與足太陽經(jīng)之交會穴[19]。

4 病案舉隅

患者,女,16歲,2021年1月27日初診。主訴:牙列不齊、矯治器治療3 年,頜面疼痛、張口困難兩周?；颊?年前因牙列不齊行矯治器治療,未按時復(fù)診更換弓絲致治療周期延長,兩周前出現(xiàn)右側(cè)頜面部疼痛,張口困難、疼痛,嚴(yán)重影響進(jìn)食,并逐漸加重,伴右顳側(cè)頭痛、入睡困難。2021年1月27日至我院口腔科就診,最大開口度僅13 mm,視覺模擬評分法(VAS)評分6分。醫(yī)者無法進(jìn)行口腔科有效操作,遂轉(zhuǎn)我科予以針灸治療。詳細(xì)詢問病史、辨病求因、四診合參。西醫(yī)診斷:顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。中醫(yī)診斷:痹證,氣滯血瘀證?？紤]患者病變與其長期單側(cè)咀嚼、學(xué)習(xí)壓力大、頸椎姿勢不良等相關(guān)。囑患者取坐位,于針刺部位皮膚消毒,選用0.35 mm×40 mm、0.35 mm×20 mm一次性使用無菌針灸針(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司)。先用0.35 mm×40 mm 針灸針直刺頸百勞15～20 mm,稍做提插捻轉(zhuǎn),使針感向頭頂或額部傳導(dǎo)為佳,患者即時張口困難、疼痛緩解,最大開口度達(dá)20 mm。繼續(xù)直刺下關(guān)15～20 mm,上關(guān)向下關(guān)透刺15～20 mm,配合頸百勞加強(qiáng)解痙止痛之效;于大椎針尖向上斜刺10～15 mm,以得氣為度,疏通調(diào)節(jié)諸陽經(jīng)氣血;再選用0.35 mm×20 mm 針灸針,于水溝、承漿飛針向上斜刺,于印堂飛針向下平刺,三穴合用,通督調(diào)神,以緩解患者緊張焦慮情緒。針刺得氣后各穴留針,同時于雙側(cè)頸百勞加艾柱1壯(國醫(yī)研高級108艾柱,企業(yè)標(biāo)準(zhǔn):Q/DQGYY0001-2020)進(jìn)行溫針灸,艾柱燃盡后(約25 min)出針,以強(qiáng)化溫通解痙之效。每日治療1次,治療7次后患者開口自如,頜面部疼痛、頭痛消失,最大開口度達(dá)38 mm,結(jié)束針灸治療轉(zhuǎn)口腔科摘除矯治器。囑患者適度功能鍛煉,保持正常頸椎曲度,養(yǎng)成良好咬合習(xí)慣,隨訪6個月未復(fù)發(fā)。

按語:TMD 的治療原則從以非侵襲性的、可逆性的保守治療為主,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐蚤_放性手術(shù)為主[20]。針灸作為保守治療TMD 的方法最早見于《針灸甲乙經(jīng)》。針刺頸百勞治療TMD 的療效雖為治療頸椎病過程中意外獲得,但見效快,尤其是配合印堂、水溝、承漿等穴以通督調(diào)神的選穴方法,兼顧心理、頸椎、顳下頜關(guān)節(jié)等諸多致病因素,與TMD 相關(guān)的最新研究成果一致。頸百勞作為主穴得氣后溫針灸可強(qiáng)化溫經(jīng)解痙之效。

5 小結(jié)

中醫(yī)對經(jīng)絡(luò)、腧穴的認(rèn)識一直在探索中前進(jìn),實(shí)踐中創(chuàng)新。正如對頸百勞的認(rèn)識,從穴名的提出,到定位、歸經(jīng)的統(tǒng)一經(jīng)歷了反復(fù)的實(shí)踐驗(yàn)證,而今對其主治功效又有新的發(fā)現(xiàn)。紅外熱成像[21]、功能磁共振成像技術(shù)[22]等諸多現(xiàn)代技術(shù)的應(yīng)用為探索發(fā)現(xiàn)腧穴特異性及腧穴效應(yīng)提供了新的方法和途徑,臨床實(shí)踐又為應(yīng)用新技術(shù)探索頸百勞的主治歸經(jīng)、TMD 的發(fā)病機(jī)制等提供了新的研究素材和方向。