黃正壯,顏懷興,王 飛,梁天昌

(南寧市第一人民醫(yī)院,南寧530016)

0 引言

膿毒癥是由感染引發(fā)威脅生命多器官功能障礙的綜合征,即使在重癥監(jiān)護室(ICU),膿毒癥患者的死亡率依然很高[1]。目前,膿毒癥患者在全球的發(fā)病率和死亡率仍居高不下。美國疾病預(yù)防與控制中心報告,全球每年膿毒癥患者的病死率達25%～30%[2]。在我國,膿毒癥患者的發(fā)病率也不容樂觀。江偉等的調(diào)查結(jié)果顯示,膿毒癥在我國綜合ICU及外科ICU 的患病率分別為37.3%和8.7%[3]。隨著藥理學(xué)及制藥科學(xué)研究的進步與發(fā)展,抗感染藥物及抗感染治療技術(shù)已經(jīng)較之前有了很大的進步,但仍無法阻止膿毒癥發(fā)病率的持續(xù)攀升。

肝臟是全身物質(zhì)能量、毒物的代謝中心,也是最重要的炎癥靶器官之一,故膿毒癥患者往往合并肝功能不全。膿毒癥相關(guān)性肝功能障礙包括肝臟合成功能障礙[5],但肝臟合成功能障礙是否在膿毒癥不同病原學(xué)類型之間存在差異尚不可知。本研究對此進行了深入探討,為膿毒癥患者的評估和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2017—2019年在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的144例膿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合膿毒癥標(biāo)準(zhǔn);單一病原菌感染;年齡≥18歲;ICU滯留時間>3 d;有完善的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):未完善相關(guān)肝功能檢測者;凝血功能障礙、正在使用抗凝藥物的患者;血友病患者;臨床資料不完善患者。

1.2 研究方法

采集膿毒癥患者的基線資料,包括基礎(chǔ)疾病、年齡、性別、入院時的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分和患者肝臟合成功能指標(biāo):血清凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、總蛋白(TP)、球蛋白(GLO)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血清膽堿脂酶(CHE)。分組情況:按照病原學(xué)類型分成真菌組、G-組、G+組,比較三組間的肝功能差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,三組間比較采用單因素方差分析;非正態(tài)分布的計量資料用M(P25,P75)描述,組間比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者的基線資料比較

膿毒癥患者三組間的基線資料經(jīng)比較差異不顯著(P>0.05),可進行組間比較(見表1)。

2.2 不同病原學(xué)類型對肝臟合成功能的影響

PT在三組間比較(P<0.05),G-組時間延長顯著,真菌組與G+組比較,差異不明顯。APTT在三組間比較(P<0.05),真菌組明顯延長,G+、G-組比較,差異不大。TP濃度在三組間比較(P<0.05),其在真菌組中下降最為顯著,G+組與G-組不明顯。GLO濃度在三組間比較(P=0.005),G-組中濃度下降最顯著。ALB在三組間比較差異不顯著(P>0.05)。PAB濃度在三組間比較差異顯著(P<0.05),在G-組與真菌組中效果明顯。CHE在三組間比較(P>0.05)不具有統(tǒng)計學(xué)意義,但在G-及真菌組中下降較G+組顯著。具體詳見表2。

表2 不同病原學(xué)類型對肝臟合成功能的影響

3 討論

肝損傷程度與膿毒癥患者的死亡率呈正相關(guān)[6],發(fā)生膿毒癥時,肝臟通過清除細(xì)菌、產(chǎn)生急性期蛋白(APPs)和細(xì)胞因子及適應(yīng)對炎癥的代謝來調(diào)節(jié)免疫防御功能[7]。炎癥細(xì)胞因子水平升高、細(xì)菌清除受損和代謝產(chǎn)物紊亂可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)和腸黏膜屏障破壞,因此腸道菌群的變化在膿毒癥期間的肝損傷中起著至關(guān)重要的作用。膿毒癥和膿毒性休克還會導(dǎo)致內(nèi)臟血流量和耗氧量的改變,在膿毒癥早期階段通常增加內(nèi)臟血流量,但內(nèi)臟耗氧量也隨之增加,導(dǎo)致通過門靜脈到達肝臟的氧氣減少,從而加重肝臟損傷[9]。

在本研究中,TP、ALB、GLO、PAB、CHE的濃度在三組間比較均表現(xiàn)出在G-組及真菌組中的血清濃度低于G+組,其中TP、GLO、PAB在三組間比較差異顯著。凝血功能之間比較也出現(xiàn)類似結(jié)果,PT、APTT在三組間比較差異顯著,G-組及真菌組均較G+組延長。ALB、CHE在三組間比較差異不顯著,可能與此類肝功能指標(biāo)半衰期長、對病情變化的敏感度不高有關(guān),但ALB及CHE在G-組及真菌組中的濃度仍較G+組有所下降,結(jié)果證實了肝臟合成功能在G-組及真菌組中受到的損害較G+組嚴(yán)重。

肝臟合成功能的相關(guān)指標(biāo)均表現(xiàn)出在真菌組及G-組中合成功能下降,其原因可能與患膿毒癥時患者腸道發(fā)生菌群移位加重了全身感染,導(dǎo)致肝臟合成功能下降。

人類胃腸道含有數(shù)萬億細(xì)菌,它們的組成調(diào)節(jié)宿主健康與疾病之間的平衡。腸道上皮屏障、免疫系統(tǒng)和腸道微生物群都緊密相連,保護身體免受病原體定植[10]。微生物群分布的不平衡被稱為生態(tài)失調(diào)。腸道已被認(rèn)為是許多疾病的主要靶點,因為腸道的穩(wěn)態(tài)可受生理因素的影響。據(jù)報道,腸道微生物組驅(qū)動膿毒癥的嚴(yán)重反應(yīng),并影響膿毒癥的治療效果[11]。保持健康的腸道菌群可以抵抗病原菌在腸道內(nèi)的定植。發(fā)生膿毒癥時,腸道蠕動及自潔能力下降,由于腸道缺血等因素致使腸道內(nèi)的細(xì)菌大量繁殖[12]。同時,由于腸壁缺血再灌注等原因引起的腸壁內(nèi)源性損傷導(dǎo)致腸道內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌入血[13]。革蘭氏陰性桿菌主細(xì)胞壁的主要成分脂多糖對干細(xì)胞的直接和間接細(xì)胞毒性作用最終導(dǎo)致干細(xì)胞的合成功能受損[14]。目前,膿毒癥的治療包括一些針對微生物群的干預(yù)措施,如早期腸內(nèi)營養(yǎng)[15]、糞便移植、在腸內(nèi)喂養(yǎng)產(chǎn)品中施用膳食纖維和使用抗生素清除劑、益生菌等[16-17]。

肝功能障礙是加劇膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后不良的主要預(yù)測指標(biāo),動態(tài)地監(jiān)測患者肝功能的變化有助于及時明確膿毒癥患者的病情發(fā)展?fàn)顟B(tài),在指導(dǎo)臨床制定治療策略、評估預(yù)后方面均具有十分重要的意義。在膿毒癥的治療中,及時制定肝臟保護治療方案也是降低膿毒癥患者病死率的關(guān)鍵。