丁慧慧 蕭捷捷 高仁愛 何春雷

相思豆為豆科攀緣藤本植物，又名紅豆、相思子、愛情豆等，生長于我國南方。完整的相思豆種子通常對胃腸道無損害，而當攝入被破壞或碾碎的種子會對機體產(chǎn)生巨大的毒性作用?；颊邤z入相思豆后，首發(fā)癥狀可能在6 小時內發(fā)生，也常延遲1 ～3 天。急性出血性胃腸炎伴糜爛是相思豆中毒最常見的毒性表現(xiàn)，首先表現(xiàn)為嘔吐和水樣腹瀉，而后發(fā)展至黑便和血性腹瀉。2021年我院EICU 收治相思豆中毒患者1 例，經(jīng)積極救治與護理痊愈出院。現(xiàn)將護理體會總結如下：

1 病歷摘要

患者，女，34 歲，網(wǎng)購相思豆后2021 年10 月3日11:00 于家中自服10 余粒。次日03:00 患者出現(xiàn)腹痛，位于臍周，較劇，不能忍受，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐共10 余次，伴腹瀉，解黃色水樣便，伴尿量減少，至當?shù)蒯t(yī)院就診，予補液等對癥支持治療，癥狀無好轉。13：00 患者出現(xiàn)血便，每日10 余次，持續(xù)至6 日18:00，轉入我院就診。

入院查體：神志清，急性病容，體溫37.4 ℃，脈搏98 次/min，呼吸17 次/min，血壓116/70 mm Hg；全腹壓痛，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音強。患者人工流產(chǎn)史兩年，否認高血壓、糖尿病等慢性病病史，否認乙型肝炎、結核等傳染性疾病病史，否認食物、藥物過敏史，否認煙酒史。患者四肢肌張力及肌力正常，病理征及腦膜刺激征陰性。結合急診查血常規(guī)、電解質、凝血功能試驗、便常規(guī)等結果，入院診斷為相思豆中毒、消化道出血。

患者入急診后啟動一體化救護流程，評估病情，予交叉配血、快速建立靜脈通道、禁食、快速輸注復方氯化鈉注射液500 mL 等，同時通知EICU 醫(yī)生會診?？紤]到相思豆中毒的嚴重性，與患者家屬溝通后轉入EICU繼續(xù)治療。予床旁連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流，同時予抑酸、抑酶、補液等常規(guī)治療，完善相關檢查，并密切監(jiān)測生命體征?；颊卟∏楹棉D后遵醫(yī)囑轉普通病房繼續(xù)治療，入院第9 天痊愈出院。

2 護理

2.1 連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流的管理

2.1.1 監(jiān)測生命體征及血濾機參數(shù) 采取動靜脈端管路同時連接，在血液引出時，將管路內置換基礎液輸入患者體內，起到無時差補液。血泵流速從80 mL/min 開始，密切觀察患者生命體征，管路中充滿血液后逐漸調至枸櫞酸抗凝所需血流量。采用心電監(jiān)護儀持續(xù)觀察患者生命體征等，尤其血壓變化，一旦出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生處理。責任護士每小時監(jiān)測并記錄血濾機的跨膜壓、靜脈壓與動脈壓等參數(shù)，合理設置報警范圍，及時處理高壓報警，密切關注濾器凝血情況。本例患者行連續(xù)性腎臟替代治療期間未出現(xiàn)低血壓。

2.1.2 抗凝管理 本例患者入院時持續(xù)血便，連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血液灌注時采用局部枸櫞酸抗凝方式。為降低凝血風險并縮減預沖時間，由兩位護士同時預沖，用置換基礎液排盡連續(xù)性腎臟替代治療配套管路及血液灌流器內空氣，然后用高濃度肝素液保留密閉循環(huán)30 分鐘后，用置換基礎液沖凈肝素保留液。治療過程中密切觀察抗凝情況、血氣分析結果，按醫(yī)囑調整枸櫞酸鈉泵速、鈣泵及碳酸氫鈉泵速，盡量減少機器報警，及時發(fā)現(xiàn)報警原因并處理，防止血泵停止運轉造成凝血。觀察濾器、灌流器的顏色及靜脈壺內血液情況，若出現(xiàn)濾器灌流器顏色發(fā)黑或發(fā)暗等，立即通知醫(yī)生，必要時予回血，更換灌流器繼續(xù)治療。局部應用枸櫞酸鈉抗凝期間，注意觀察患者有無發(fā)生代謝性酸中毒及低鈣血癥現(xiàn)象。本例患者入院第1 天順利完成兩個血液灌流器串聯(lián)治療，第2 天停止連續(xù)性腎臟替代治療，完成1 個血液灌流器治療。

2.1.3 容量管理 連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流期間的容量管理是一個動態(tài)過程，包括3 個相互關聯(lián)目標。遵醫(yī)囑通過輸液泵及微量泵嚴格控制輸液速度，每小時記錄液體出入量，通過護理墊注水稱重試驗，使用便攜式手提秤進行血便計量，并結合患者血壓、尿量、乳酸等情況動態(tài)調整脫水量。本例患者連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血液灌注期間，遵醫(yī)囑予零超濾、持續(xù)補液治療，每小時尿量波動于30 ～60 mL。

2.1.4 導管相關血流感染 本例患者持續(xù)消化道出血，機體處于應激狀態(tài)，免疫力低下，做好導管相關血流感染的預防尤為重要。選擇股靜脈穿刺，置管前剃除患者會陰部毛發(fā)，溫水清洗局部皮膚，采用2%醋酸氯己定溶液消毒皮膚，協(xié)助醫(yī)生于B 超定位下行血透管置管術。穿刺成功后采用無縫線固定，使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點。每班觀察置管部位敷料，每3天換1 次，如敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染則立即更換，同時觀察局部皮膚有無紅、腫、熱、痛等情況。責任護士每天評估導管留置的必要性，不需要時提醒醫(yī)生盡早拔除導管，預防感染。本例患者未出現(xiàn)導管感染現(xiàn)象。

2.2 消化道出血的用藥護理

2.2.1 使用艾司奧美拉唑聯(lián)合生長抑素的護理 快速止血是改善消化道出血患者預后的關鍵。注射用艾司奧美拉唑屬于胃黏膜質子酶抑制劑，抑制胃酸，使pH 值維持高水平，進而促進凝血[1]。奧曲肽和生長抑素均能發(fā)揮止血作用，但生長抑素藥效更快，成分更天然，能減少藥物在體內殘留，提高止血效果[2]。艾司奧美拉唑聯(lián)合生長抑素使用，藥效比應用單一藥物更佳[3]。本例患者入院后使用艾司奧美拉唑聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液，后改為聯(lián)合注射用生長抑素持續(xù)微泵維持。責任護士遵循無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用，雙人核對藥品名、劑量、濃度及用法，熟練使用微量泵。遵醫(yī)囑精準調整藥物泵速，每班交接班標注藥物余量，并密切觀察藥效及不良反應。待患者消化道出血癥狀控制后，緩慢減停藥物，并觀察有無再次出血癥狀。本例患者入院第3 天大便轉黃，轉科時血紅蛋白99 g/L，游離血紅蛋白5.6 mg/dL。

2.2.2 使用磷酸鋁凝膠的護理 磷酸鋁凝膠是一種抗?jié)兯幬?，可有效控制人體內部磷酸鹽的丟失，而且作為膠體保護性薄膜，服用后有效隔離并保護潰瘍部位，避免再損傷。其與注射用奧美拉唑聯(lián)用，在一定程度上中和注射用奧美拉唑所產(chǎn)生的不良反應[4]。本例患者遵醫(yī)囑予磷酸鋁凝膠1 包口服，責任護士按時、按量、準確發(fā)藥。磷酸鋁凝膠為白色黏稠混懸液，患者服藥后口唇易殘留干涸白色粉末，致口腔舒適度降低，易誘發(fā)惡心、嘔吐。每次服藥后，責任護士協(xié)助患者用溫水漱口，保持口腔黏膜清潔、濕潤。禁食期間，每日進行口腔護理，每6 小時1 次。本例患者轉科時未出現(xiàn)藥物不良反應。

2.3 精細化皮膚護理 重視患者肛周皮膚護理，預防失禁性皮炎發(fā)生?；颊呷朐呵案篂a3 天，住院期間每天2 ～6 次血便。預防措施：患者每次解大便后，采用鏈條式皮膚管理，每班交接患者皮膚情況。清潔患者肛周及會陰部皮膚時，采用“四步曲”：① 用3M 干洗潔膚液噴于肛周及會陰部；② 用弱酸性溫和濕巾擦拭干凈，動作輕柔；③ 將造口護膚粉均勻地噴撒于肛周、會陰部皮膚，用無菌棉簽掃勻，待其吸收5分鐘左右抹去多余護膚粉；④ 距離皮膚表面10 ～15 cm 處，噴涂3M 液體敷料。30 秒后，待膜干燥反復操作后兩個步驟3次。如噴涂皮膚有皺褶，用手分開再噴，等皮膚保護膜完全干燥后，再恢復其原狀。本例患者入科時伴有持續(xù)腹瀉，但經(jīng)過精細化護理，未發(fā)生失禁性皮炎。

2.4 鎮(zhèn)痛管理 相思豆中毒初期癥狀除了嘔吐和水樣腹瀉外，還有劇烈腸絞痛。責任護士利用數(shù)字分級評分法（NRS）對患者疼痛程度進行分級，評分后對疼痛進行具體的問詢管理和處理記錄，詢問疼痛部位、性質及記錄止痛相關內容。首先精確定位疼痛區(qū)域，并對疼痛性質加以分辨，如鈍痛、刺痛、搏動性疼痛等；其次分析疼痛相關因素，如手術切口、原發(fā)病等，詢問使疼痛加重的因素，如活動、進食、咳嗽等，是否伴隨惡心、嘔吐、疲軟乏力等癥狀，疼痛是否影響活動、咳嗽、休息、睡眠等。對于疼痛的處置規(guī)范：NRS 評分＜4 分，通知醫(yī)生，可采取非藥物止痛措施，如讓患者臥床休息，進行心理安慰，借助語言轉移注意力，以及患肢體位擺放舒適、冷熱敷、針刺理療等。NRS 評分≥4 分時，通知醫(yī)生處理。NRS 評分≥7 分則按急診處置，開具醫(yī)囑后20 分鐘內必須獲得第一次鎮(zhèn)痛劑。遵醫(yī)囑雙人核對藥品名、劑量、給藥途徑、給藥頻率，并在雙人監(jiān)督下將殘余藥量倒入下水道，保留空藥瓶待查；止痛藥靜脈給藥15 分鐘、肌內注射或皮下注射30 分鐘、口服或直腸給藥1 小時、外貼給藥12 小時，均需進行疼痛復評，且每4 小時評估藥物不良反應，必要時聯(lián)用其他藥物。責任護士做好健康宣教，告知患者疼痛加劇時盡快告知醫(yī)護人員，并進行藥物宣教。本例患者入科后全腹疼痛難忍，NRS 評分7 分，遵醫(yī)囑予芬太尼透皮貼劑4.2 mg 貼胸壁，鎮(zhèn)痛效果欠佳，改為芬太尼微泵后疼痛緩解，偶有腹部隱痛，但不影響日常生活。

2.5 個體化心理護理 癔癥是臨床較常見的精神障礙疾病，嚴重影響患者的心理狀態(tài)，患者發(fā)作時出現(xiàn)較多應激反應，有失憶癥狀，并導致情緒爆發(fā)，同時病情發(fā)作后會掩飾自己的所作所為[5]?；颊哂谵D科第2 天，四肢肌肉痙攣，腰背部疼痛，心率160 次/min 左右，呼吸急促，考慮癔癥發(fā)作，予以床旁心理安慰聯(lián)合生理鹽水靜推后，心率降至95 次/min 左右，呼吸逐漸平穩(wěn)。轉科第3 天，患者否認有情緒不佳、背部疼痛等癥狀。家屬表示七八年前患者有類似發(fā)作史，平素在家看到可怕事物也會有類似發(fā)作。經(jīng)精神衛(wèi)生科醫(yī)生會診，初步認為是癔癥。此次中毒不排除病癥發(fā)作致自傷自殺傾向，患者在院期間予以針對性護理干預，對家屬進行健康宣教，并加強親屬看護意識。責任護士主動與患者交流，讓患者感到親近感，耐心傾聽主訴，了解其內心情況，并對患者的感受表示共情，解釋各項操作目的，鼓勵患者積極參與原發(fā)病治療。護理時，盡可能使患者放松心態(tài)，建議聽音樂、看電影、散步，督促多進行體育鍛煉、娛樂活動等。同時，對家屬進行宣教，告知情緒對疾病的影響，通過了解有關癔癥醫(yī)學知識，使患者的生活環(huán)境得以改善，且配合醫(yī)生強化良性的暗示療法，減少疾病發(fā)病次數(shù)，杜絕自傷自殺事件，獲得家屬的理解與支持。本例患者后續(xù)癔癥未發(fā)作。

3 小結

相思豆中毒有病情重、進展快、并發(fā)癥多的特點，臨床上較罕見，亦無特效解毒劑。由于無法檢測血清中相思豆毒素及其毒性產(chǎn)物的濃度水平，對首診鑒別診斷、毒物判斷、毒情評估及醫(yī)護人員應急能力是個挑戰(zhàn)。對于入院已知是相思豆中毒患者，只能根據(jù)臨床癥狀和相關實驗室檢查結果來反映療效。若入院前患者昏迷，無法得知毒物來源，可根據(jù)胸腹部CT 影像表現(xiàn)[6]，高度懷疑相思豆中毒，并進行后續(xù)解毒治療。本例患者從入院開始經(jīng)過多學科的治療和護理，最終痊愈出院。