張曉萱 寇紅艷 吳岫霏 周燚 賈夢瀅

減重代謝手術(shù)起源于20 世紀(jì)50 年代，是治療肥胖癥及其合并癥最有效的手段，其中腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)和腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(shù)的使用最廣泛[1]。減重代謝手術(shù)成功的關(guān)鍵在于保證術(shù)后治療的依從性，包括嚴(yán)格遵守飲食、運動建議，定期隨訪等[2]。飲食依從性是指患者飲食行為與醫(yī)務(wù)人員提供的飲食建議相一致的程度[3]。肥胖患者對健康飲食的依從性普遍較差[4]，研究顯示，肥胖患者飲食依從性差的發(fā)生率在術(shù)前為42%，而術(shù)后2 年則高達(dá)57%[5]。飲食依從性差與減重術(shù)后患者的各種不良結(jié)局顯著相關(guān)，如減重不足、體質(zhì)量反彈、營養(yǎng)素缺乏、貧血、胃腸不適等[6]。然而，目前減重術(shù)后患者飲食依從性的管理尚無共識，故本研究從患者飲食依從性現(xiàn)狀、測量工具、影響因素和干預(yù)措施方面展開綜述，以期為減重術(shù)后患者飲食依從性管理提供參考。

1 減重代謝術(shù)后患者飲食依從性現(xiàn)狀

為保證減重效果、避免并發(fā)癥的發(fā)生，相關(guān)指南要求患者攝入足夠的水分、蛋白質(zhì)、長期補充多種維生素與微量元素，限制碳水及脂肪的攝入等[7]，但患者常難以遵守飲食建議，飲食依從性差。Ben-Porat 等[8]的一項針對212 名減重代謝術(shù)后患者的回顧性研究結(jié)果顯示，38.2%的患者不依從多種維生素的攝入，超過1/3 的患者常食用碳酸飲料和含糖飲料，10.8%的患者有暴飲暴食的情況。Schiavo 等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在袖狀胃切除術(shù)后3、6、9、12 個月，不遵守處方飲食的患者分別占39%、45%、51%、74%。在我國，何麗等[10]對上海的減重術(shù)后患者進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)患者的飲食依從性不佳，主要體現(xiàn)在服藥和術(shù)后飲食方面，且隨著時間推移，患者的術(shù)后飲食依從性逐漸下降。另有研究基于ASE 模型（attitude-social influence-efficacy model）調(diào)查江蘇省減重術(shù)后患者的飲食依從性情況，結(jié)果顯示，患者的飲食依從性處于中等偏上水平，且態(tài)度對飲食依從性的影響最大[11]?？赡苡捎诓煌貐^(qū)的減重術(shù)后患者之間飲食文化、經(jīng)濟(jì)水平、受教育程度的不同，且沒有統(tǒng)一的術(shù)后飲食建議，以及不同研究對飲食依從性的定義、評估方法存在差異，導(dǎo)致所調(diào)查的飲食依從性水平存在差異，但總體而言，減重術(shù)后患者的飲食依從性仍處于較低水平。

2 減重代謝術(shù)后患者飲食依從性的測量工具

研究者早已關(guān)注到飲食依從性對減重術(shù)后患者的意義[12]，但難以評估術(shù)后的飲食行為，大多數(shù)研究使用自我報告、結(jié)構(gòu)化訪談、食物日志等方式監(jiān)測患者術(shù)后的飲食依從性[13]。近年來，研究者更多關(guān)注并研制了針對減重術(shù)后飲食依從性的量性研究工具，常用的評估工具如下。

2.1 減重手術(shù)自我管理問卷

減重手術(shù)自我管理問卷（Bariatric Surgery Self-management Questionnaire，BSSQ）是由Welch等[12]于2008 年研制的，用于評估減重代謝手術(shù)患者術(shù)后行為的依從性水平。該量表共計33 個條目，包含飲食行為，液體量攝入，蛋白質(zhì)攝入，身體活動，傾倒綜合征管理，水果、蔬菜和全谷物攝入，維生素礦物質(zhì)補充劑攝入7 個維度。量表采用選項為“從不、有時或總是”的Likert 3 級計分方式，分?jǐn)?shù)越高表示依從性越高。該量表以易于接受的簡短、實用、行為化的術(shù)語來評估前一周患者的自我管理行為，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.83，重測信度為0.71。

2.2 減重術(shù)后飲食行為依從性量表

減重術(shù)后飲食行為依從性量表（Eating Behavior after Bariatric Surgery，EBBS）是由Spaggiari等[14]于2020 年研制的，是首個專門用于評估減重術(shù)后患者飲食依從性的量表。EBBS 量表共有11 個條目，包括食物、飲料、行為、生活方式4 個維度，各條目應(yīng)用0～2 分評分法，得分越高，表示患者的飲食依從性越好，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.743，信度、效度良好。我國學(xué)者徐夢瑜等[15]于2021 年將其漢化，并根據(jù)我國的文化習(xí)慣，將原條目5“您一周喝酒精幾次”調(diào)整為“您一周喝酒或含酒精飲品幾次”，將原量表中的食物、飲料、行為、生活方式4 個維度調(diào)整為飲食、生活習(xí)慣2 個維度。中文版量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.895，重測信度為0.835，有較好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。該量表的漢化及使用對評估我國減重術(shù)后飲食依從性現(xiàn)狀、影響因素等研究有重要意義。

2.3 減重代謝術(shù)后患者飲食依從性量表

減重代謝術(shù)后患者飲食依從性量表是由我國學(xué)者朱涵菲等[16]于2022 年編制的，為自評量表，適用于評估減重代謝術(shù)后3 個月及以上患者的飲食依從性，共有16 個條目，包括飲食控制、營養(yǎng)素攝入、液體攝入、進(jìn)食行為4 個維度，采用Likert 5 級評分法進(jìn)行計分，1～5 分依次代表“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰?。計算各條目累計得分，反向語義需要反向計分，總分為16～80 分，得分越高表示減重代謝術(shù)后患者的飲食依從性越好。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.834，重測信度為0.827，內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性較好。

3 減重代謝術(shù)后患者飲食依從性的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

3.1.1 性別

女性的飲食依從性水平高于男性。研究顯示，男性患者減重術(shù)后的飲食依從性更差，且更易食用不被推薦的食物和飲料[17]。在Sunil等[18]的研究中發(fā)現(xiàn)，男性對減重術(shù)后維生素補充的依從性水平低于女性。男性的依從性水平相對不高在其他人群中也有證實，在高血壓的治療和控制方面，女性的依從性水平高于男性[19]?？赡苁怯捎谂曰颊吒幼⒁庾陨淼纳眢w形象，愿意學(xué)習(xí)減重術(shù)后健康教育知識并容易接受術(shù)后的飲食指導(dǎo)，而男性可能因為社交活動多、應(yīng)酬多，導(dǎo)致飲食依從性較差。

3.1.2 年齡

年齡較大的減重術(shù)后患者由于認(rèn)知功能下降，記憶力減退，術(shù)后的飲食依從性較年輕人更低[20]，而另一項研究結(jié)果顯示，老年肥胖患者能夠定期堅持術(shù)后隨訪，對醫(yī)囑的遵從性也更高[21]，原因可能是老年人更加重視個人健康，社交活動少，加之生理功能下降，進(jìn)食量少[5]。而年輕患者由于工作及社交等原因，術(shù)后隨訪及飲食依從性都低于老年患者。年齡是不是減重術(shù)后飲食依從性的影響因素，未來有待進(jìn)一步探討。

3.2 社會支持

社會支持是指醫(yī)護(hù)人員、家庭成員及朋友等提供的支持與幫助，是影響依從性的重要因素[22]，有良好社會支持的患者術(shù)后飲食依從性更好[11]。Woodard 等[23]觀察了減重術(shù)后患者及家屬的健康行為，結(jié)果顯示，以社會支持為基礎(chǔ)的家庭干預(yù)對患者及家屬的健康行為、飲食習(xí)慣均有積極的影響。重要人物（如醫(yī)護(hù)人員、家人、朋友等）的思想和行為也可能影響患者的飲食依從性[24]，家人的健康飲食行為、正確的思想對患者的飲食依從性產(chǎn)生積極的影響，而朋友的思想及行為對患者產(chǎn)生負(fù)面的影響，主要原因可能是朋友未經(jīng)歷疾病，且有不良的飲食習(xí)慣，認(rèn)為患者術(shù)后的飲食原則不切實際，從而使患者的飲食受到不良的影響。

3.3 心理因素

病態(tài)性肥胖患者主要有抑郁、焦慮、暴食癥等心理問題，心理因素很有可能影響減重術(shù)后的長期結(jié)局[25]。抑郁癥患者較易發(fā)生不適當(dāng)?shù)娘嬍承袨?，影響術(shù)后飲食建議的堅持[26]；嚴(yán)重的術(shù)前焦慮也與患者術(shù)后較差的飲食依從性有關(guān)[27]。情緒化進(jìn)食是減重術(shù)后飲食失控、暴飲暴食的危險因素，源于多種負(fù)面情緒的影響進(jìn)而引發(fā)功能失調(diào)的飲食行為[28]。另外，人格特征是影響減重術(shù)后飲食行為的重要因素，神經(jīng)質(zhì)對情緒化進(jìn)食、不受控制的飲食和對飲食的認(rèn)知克制起消極作用[29]。醫(yī)護(hù)人員需要為患者提供心理支持，幫助其調(diào)節(jié)心理問題，促進(jìn)行為改變。

3.4 自我效能感

飲食自我效能感是指對自己調(diào)節(jié)飲食能力的信念[30]。自我效能感與減重術(shù)后患者的飲食依從性呈正相關(guān)，自我效能感高的患者更能遵守飲食建議[31]。朱涵菲等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在主觀及客觀情境的作用下，減重術(shù)后患者的自我效能感普遍低下；在客觀情況（如外出就餐）下，患者會因難以獲取符合術(shù)后飲食原則的食物而導(dǎo)致自我效能感低[32]，從而降低患者術(shù)后對飲食建議的依從性水平。

3.5 認(rèn)知功能

認(rèn)知功能是指大腦能夠感知和處理復(fù)雜信息的能力，認(rèn)知功能障礙會導(dǎo)致患者依從性差，而認(rèn)知功能障礙在肥胖患者中普遍存在[33]，且肥胖人群的非文字記憶力水平低于其他人群[34]。在接受減重手術(shù)的人群中，認(rèn)知功能障礙包括執(zhí)行能力下降和記憶缺陷，這可能會限制術(shù)后進(jìn)行體育活動、回憶復(fù)雜飲食行為建議的能力，進(jìn)而導(dǎo)致患者的飲食依從性低[35]。因此，醫(yī)護(hù)人員需要加強術(shù)后管理，對減重術(shù)后患者實施長期的健康教育，逐漸改善患者的認(rèn)知，讓其能夠充分理解和執(zhí)行術(shù)后的飲食指導(dǎo)。

3.6 其他

術(shù)前的飲食行為失調(diào)可能阻礙術(shù)后對飲食建議的堅持[36]，因為該類患者傾向于重復(fù)術(shù)前的飲食習(xí)慣，可能會對遵守術(shù)后的飲食建議產(chǎn)生負(fù)面的影響。減重手術(shù)方式的不同也可能會影響患者術(shù)后的飲食依從性，接受腹腔鏡胃束帶手術(shù)的患者在術(shù)后攝入飲食方面有更大的難度[37]，因腹腔鏡胃束帶手術(shù)的早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者恢復(fù)時間更長，可能會使患者更難遵守術(shù)后飲食指導(dǎo)。減重術(shù)后非吸煙患者有更好的自我管理能力，與吸煙患者相比，飲食依從性更好[11]。體質(zhì)量較大的患者常出現(xiàn)與體質(zhì)量相關(guān)的恥辱感，有研究顯示，與體質(zhì)量相關(guān)的恥辱感對飲食依從性有顯著影響，恥辱感較高的患者飲食依從性較差，且會出現(xiàn)嚴(yán)重的飲食行為紊亂[17]。

4 減重代謝術(shù)后患者飲食依從性的干預(yù)措施

4.1 提供社會支持

減重手術(shù)患者的社會支持主要來自家庭成員、朋友、醫(yī)護(hù)人員，可為患者提供情感及行為支持。社會支持越好，不良飲食行為的發(fā)生越少，且社會支持與術(shù)后減重效果密切相關(guān)[11]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者的社會支持情況，可將健康教育對象擴(kuò)大到患者家屬及朋友，并為術(shù)后患者提供長期的幫助和支持，盡量為患者提供良好的社會支持。

4.2 實施心理干預(yù)

自我效能感的提高是患者提高飲食依從性的關(guān)鍵，健康的飲食信念能夠改善飲食的相關(guān)行為。研究顯示，自我監(jiān)控、行為反饋、壓力管理、獎勵機(jī)制等措施會增強自我效能感，從而提高依從性[38]。在Wild 等[39]的一項隨機(jī)對照試驗中，對實驗組患者實施心理教育干預(yù)，提升自我效能感，結(jié)果顯示，實驗組患者表現(xiàn)出較高的自我效能感和較低的抑郁癥狀。在心理護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員需要告知患者情緒應(yīng)對策略，鼓勵患者表達(dá)情緒，并幫助患者掌握情緒調(diào)節(jié)技能，提高情緒應(yīng)對能力，并通過設(shè)定目標(biāo)、提供行為反饋、自我檢測和體質(zhì)量檢測來提高自我效能感，改善飲食行為[40]。認(rèn)知行為療法是基于思想、情感和行為相互關(guān)聯(lián)的概念，治療的重點在于提高對消極思想和情緒的認(rèn)識，旨在幫助患者形成更具建設(shè)性的想法，并作出所需要的行為改變[41]。認(rèn)知行為療法在減重治療中的效果和合理性已得到證實，可以顯著改善飲食的自我調(diào)節(jié)功能，從而減輕體質(zhì)量[42]。通過特定的心理干預(yù)措施來提高飲食自我效能感，可改善減重術(shù)后患者的飲食行為，提高飲食依從性。

4.3 加強健康教育

良好的知識儲備能有效改變減重患者的生活方式，提高術(shù)后飲食依從性。術(shù)前健康教育的內(nèi)容主要側(cè)重于手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥的影響、生活方式的改變和詳細(xì)說明飲食變化及術(shù)后補充維生素的必要性；術(shù)后健康教育主要提供飲食、營養(yǎng)、鍛煉、心理健康等方面的支持[43]。常見的健康教育途徑包括書面材料、個人和小組結(jié)構(gòu)化教學(xué)、基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程教育等，健康教育的時長、頻率、環(huán)境、教育者的資質(zhì)等都會影響健康教育的效果。因此，健康教育者應(yīng)提供營養(yǎng)、鍛煉和行為改變等多方面的支持，掌握減重手術(shù)的相關(guān)知識，針對患者的需求提供合適的健康教育指導(dǎo)，并根據(jù)情況選擇有效的教育途徑。

4.4 提升自我管理能力

Youssef 等[44]將減重術(shù)后患者的自我管理過程分為3 個階段。第1 階段：重新樹立自尊和自我管理能力的信心（術(shù)后1 個月至1 年半）；第2 階段：實現(xiàn)體質(zhì)量維持和解決情緒失調(diào)（術(shù)后1 年半至3 年）；第3 階段：形成靈活平衡的生活方式（術(shù)后3 年以上）。該研究強調(diào)以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的綜合護(hù)理方法，包括術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理、心理護(hù)理、跨專業(yè)護(hù)理等，能幫助患者解決減重手術(shù)后長期自我管理問題，提升患者終身自我管理能力。Anderson 等[45]設(shè)計了為期12 周的自我管理計劃，該計劃基于自我決定理論，以認(rèn)知行為療法和病理學(xué)為基礎(chǔ)，通過移動醫(yī)療提出的一種新型干預(yù)策略，讓減重術(shù)后患者能主動、全面地管理自己，以提高依從性，維持最佳減重效果。減重術(shù)后的自我管理行為對提高飲食依從性、維持減重效果有積極作用，我國護(hù)士需要積極探索提高減重術(shù)后患者自我管理能力的措施。

4.5 開展延續(xù)管理

肥胖患者受認(rèn)知功能下降影響，執(zhí)行能力及記憶力較弱，自我管理水平較低，術(shù)后常出現(xiàn)暴食、厭食、情緒化進(jìn)食等情況，實施有效的延續(xù)管理對患者飲食依從性水平提升有積極作用。隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)的發(fā)展，多種電子衛(wèi)生干預(yù)策略應(yīng)運而生。Mangieri 等[46]以移動健康(mHealth)應(yīng)用程序開展延續(xù)管理，干預(yù)組使用平板電腦并安裝指定的應(yīng)用程序，從該應(yīng)用程序上獲得術(shù)后營養(yǎng)指南，記錄飲食和運動情況，結(jié)果顯示，使用移動健康應(yīng)用程序的干預(yù)組患者的飲食行為、減肥效果優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理的對照組患者。李顏含等[47]通過微信小程序?qū)颊哌M(jìn)行術(shù)后管理，定期推送術(shù)后飲食、運動、用藥等相關(guān)知識，設(shè)置體質(zhì)量、血壓、血糖檢測與復(fù)查提醒，與患者在線交流等，該研究結(jié)果表明，基于微信小程序的術(shù)后減重管理有利于改善患者的飲食行為，提高患者生活質(zhì)量。智能化的延續(xù)管理符合醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的發(fā)展趨勢，但仍有一部分患者由于文化水平低等原因無法通過移動應(yīng)用平臺參與延續(xù)管理，未來可進(jìn)一步探究該部分患者的延續(xù)管理方法。

5 小結(jié)

減重代謝手術(shù)已成為治療肥胖的主要手段，術(shù)后的飲食行為是手術(shù)成功的關(guān)鍵，但受諸多因素的影響，目前減重術(shù)后患者的飲食依從性現(xiàn)狀不容樂觀。國外學(xué)者針對影響減重術(shù)后患者飲食依從性的因素、干預(yù)措施已開展了大量的研究，而國內(nèi)的減重代謝手術(shù)起步晚，研究相對不足。未來應(yīng)基于我國國情，積極研究影響飲食依從性的因素，并開展大樣本、長時間的臨床試驗，制定個性化干預(yù)措施，提高我國減重術(shù)后患者的飲食依從性，進(jìn)而提升其生活質(zhì)量。