李宏 楊卓婭

[摘要]目的：探討游離齦移植（Free gingival grafts，F(xiàn)GG）及單純應(yīng)用可吸收膜誘導(dǎo)角化齦生成在種植體周圍角化齦缺失中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年5月-2021年1月筆者醫(yī)院收治的10例預(yù)行后牙種植術(shù)的種植體周圍角化齦缺失患者，于種植二期術(shù)前對患者行可吸收膜誘導(dǎo)再生術(shù)，術(shù)后4周測量種植位點(diǎn)僅生成部分角化齦，再行FGG，并將其以不同術(shù)式結(jié)果分為可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組和FGG組。比較兩組疼痛程度、角化齦厚度和寬度、改良菌斑指數(shù)（Modified plaque index，mPI）、改良出血指數(shù)（Modified bleeding index，mBI）、探診深度（Probing depth，PD）水平及患者滿意度。結(jié)果：術(shù)后3 d、7 d，兩組視覺模擬量表（Visual analog scale，VAS）評分均逐漸降低，且同時(shí)間段FGG組VAS評分均低于可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組（P＜0.05）；術(shù)后8周，F(xiàn)GG組角化齦厚度和寬度均高于可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組，F(xiàn)GG組mPI、mBI、PD水平均低于可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組PD水平均低于術(shù)后8周，可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組mBI水平低于術(shù)后8周，且FGG組均高于可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組（P＜0.05）；FGG組軟組織美學(xué)評分高于可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組（P＜0.05）。結(jié)論：FGG及單純應(yīng)用可吸收膜誘導(dǎo)角化齦生成均能增量種植體周圍角化齦缺失患者角化齦，且FGG對患者疼痛程度更低，角化齦增量效果更顯著，能更有利于維持患者口腔衛(wèi)生和軟組織水平，患者滿意度更高。

[關(guān)鍵詞]后牙缺失；角化齦缺失；游離齦移植；可吸收膜；根向復(fù)位術(shù)

[中圖分類號]R783.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）07-0135-04

Comparison of the Application of FGG and Simple Application of Absorbable Membrane to Induce Keratinogenic Gingival Formation in the Absence of Keratinized Gingiva around Implants

LI Hong，YANG Zhuoya

（Department of Stomatology，Haigang Hospital，Qinhuangdao 066000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To investigate the application effect of free gingival grafting （FGG） and simple application of absorbable membrane to induce keratinogenic gingiva formation in the absence of keratinized gingiva around implants. Methods? Selected 10 patients with keratinized gingival loss around implants who were pre-implanted in the hospital from May 2018 to January 2021， and underwent induction regeneration of absorbable membrane before the second-stage implantation. Four weeks after the operation，only partially keratinized gingiva was formed at the implantation site， and then FGG was performed. The results of different surgical procedures were divided into absorbable membranes induction group and the FGG group. The pain level， thickness and width of keratinized gingiva， modified plaque index （mPI）， modified bleeding index （mBI）， probing depth （PD） and patient satisfaction were compared between the two groups. Results? At 3 and 7 days after operation， the visual analog scale （VAS） scores in both groups gradually decreased， and the VAS scores in the FGG group were lower than those in the absorbable membrane induction group at the same time period （P＜0.05）. Eight weeks after operation， the thickness and width of keratinized gingiva， satisfaction scale score in FGG group were higher than those in absorbable membrane induction group and the levels of mPI， mBI and PD were lower in the FGG group than in the absorbable membrane induction group （P＜0.05）. At 6 months after operation， PD levels in both groups were lower than at 8 weeks after operation，? and the mBI level in absorbable membrane induction group was lower than at 8 weeks after operation， and the FGG group was higher than the absorbable membrane induction group （P＜0.05）. The soft tissue aesthetic score in the FGG group was higher than that in the absorbable membrane induction group （P＜0.05）. Conclusion? Both FGG and the simple application of absorbable membrane to induce keratinized gingiva can increase keratinized gingiva in patients with missing keratinized gingiva around implants， and FGG is less painful for patients， and has a more significant effect on keratinized gingival augmentation， which can be more beneficial to patients with keratinized gingiva. Maintaining patient oral hygiene and soft tissue level results in higher patient satisfaction.

Key words： loss of posterior teeth; loss of keratinized gingiva; free gingival graft; absorbable membrane; root reduction

隨著口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，種植治療被廣泛用于缺失牙修復(fù)中，極大地提高了患者的生活質(zhì)量。種植體周圍良好軟組織條件是保證種植修復(fù)后的長期健康與穩(wěn)定，并取得良好美學(xué)與生物學(xué)效果的基礎(chǔ)。后牙長期缺失常伴隨角化齦缺失，種植體周圍角化齦量不足易導(dǎo)致舌側(cè)菌斑堆積，探診出血及頰側(cè)牙齦萎縮[1]。因此，種植體周圍保持足量角化齦對種植體修復(fù)效果至關(guān)重要。目前，臨床多采用FGG、根向復(fù)位瓣（Apically repositioned flap，APF）、上皮下結(jié)締組織移植及可吸收生物膜誘導(dǎo)組織再生術(shù)等重建角化齦寬度，其中FGG能顯著增加角化齦寬度，進(jìn)而擴(kuò)大角化齦面積，改善種植體周圍組織類型，有利于維持口腔衛(wèi)生；可吸收生物膜能在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)上皮愈合，快速恢復(fù)受植區(qū)組織缺損及血供；但由于其手術(shù)創(chuàng)傷大小及修復(fù)效果不同，對手術(shù)方式的選取仍存有爭議[2-4]?；诖?，本研究選取2018年5月-2021年1月筆者醫(yī)院收治的10例預(yù)行后牙種植術(shù)的種植體周圍角化齦缺失患者為研究對象，對其單純應(yīng)用可吸收膜誘導(dǎo)角化齦生成術(shù)及FGG，對比觀察兩種方法在種植體周圍角化齦缺失的應(yīng)用效果，以期為臨床治療角化齦缺失手術(shù)選擇提供數(shù)據(jù)參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年5月-2021年1月筆者醫(yī)院收治的10例預(yù)行后牙種植術(shù)的后牙缺失患者為研究對象，其中男4例，女6例，年齡40～69歲，平均為（56.20±6.91）歲，左側(cè)6例，右側(cè)4例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)后牙缺失要求種植修復(fù)；②口腔衛(wèi)生情況良好；③種植位點(diǎn)角化齦寬度不足2 mm；④經(jīng)臨床和放射學(xué)檢查，滿足種植一期手術(shù)條件，無需植骨；⑤二期術(shù)前僅形成部分角化齦組織；⑥患者及其家屬均自愿簽署知情同意書；⑦患者依從性良好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有全身系統(tǒng)性疾??；②吸煙史、過敏史、夜磨牙史；③種植禁忌證患者；④局部存在根尖周炎、牙周炎等急性炎癥；⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法：于種植二期術(shù)前對患者行可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)，術(shù)后4周測量種植位點(diǎn)僅生成部分角化齦，故再行FGG，并將其以不同術(shù)式結(jié)果分為可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組和FGG組。

1.3.1 可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)：術(shù)前受區(qū)預(yù)備，必蘭局麻下于34-36膜齦聯(lián)合處作根向復(fù)位瓣，5-0可吸收線T字縫合固定于根方。測量受區(qū)長度及寬度，約15 mm和7 mm。修整膠原蛋白海綿（蓓菱）（北京益而康生物工程開發(fā)中心，國藥準(zhǔn)字：2003第3640183號）大小，5-0可吸收線T字縫合固定于受區(qū)，檢查無動度，術(shù)后2周拆線。觀察術(shù)后4周效果，僅形成部分角化齦組織。

1.3.2 FGG：術(shù)前受區(qū)預(yù)備，必蘭局麻下于34-37膜齦聯(lián)合處作根向復(fù)位瓣，此半厚瓣用5-0可吸收線垂直水平褥式（T字）縫合固定于根方骨膜。測量受區(qū)長度及寬度，約20 mm和8 mm。供區(qū)預(yù)備，于24-7對應(yīng)腭側(cè)齦緣下2 mm作長、寬、厚約20 mm、7 mm、1.5 mm的移植瓣，去除多余腺體及脂肪組織后，迅速植入到受區(qū)，用5-0可吸收線水平交叉褥式縫合固定于受區(qū)，擠壓多余血液，牽拉右側(cè)口角及術(shù)區(qū)牙槽黏膜，移植瓣無動度；供區(qū)置明膠海綿后交叉縫合，戴腭護(hù)板。術(shù)后預(yù)防性口服抗炎藥物7 d，0.12%復(fù)方氯己定含漱液漱口2周，2周后拆線。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛程度評分[5]：分別于術(shù)后3 d、術(shù)后7 d采用模擬視覺量表（Visual analog scale，VAS）評估兩組所受疼痛程度，滿分0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4.2 角化齦：分別于術(shù)后8周、術(shù)后6個(gè)月測量患者角化齦厚度、寬度，角化齦寬度采用卡尺測量修復(fù)體頰側(cè)中點(diǎn)距膜齦聯(lián)合處距離。

1.4.3 mPI[6]：分別于術(shù)后8周、術(shù)后6個(gè)月采用肉眼觀察和牙周探針探查，記錄齦緣附近菌斑量及厚度；其結(jié)果采用0、1、2、3表示：修復(fù)體或牙體表面用牙周探針輕劃后沒有菌斑，記0；修復(fù)體或牙體表面用牙周探針輕劃后有菌斑，記1；修復(fù)體或牙體表面肉眼可見有少量菌斑，記2；修復(fù)體或牙體表面肉眼可見有大量菌斑及軟垢，記3。

1.4.4 mBI[7]：分別于術(shù)后8周、術(shù)后6個(gè)月在修復(fù)體或牙體齦下1 mm處采用牙周探針探查，記錄取針30 s后出血情況；其結(jié)果采用0、1、2、3、4、5表示：無出血情況，記0；牙齦顏色有所改變，但探針無出血，記1；出現(xiàn)分散性點(diǎn)狀出血，記2；出血沿著齦緣擴(kuò)散，記3；出血較多且溢出齦溝，記4；自發(fā)性出血且較嚴(yán)重，記5。

1.4.5 PD：分別于術(shù)后8周、術(shù)后6個(gè)月使用專用牙周探針測量膜齦聯(lián)合處至齦袋底的距離。

1.4.6 軟組織美學(xué)評價(jià)[8]：于術(shù)后6個(gè)月評估兩組軟組織顏色、輪廓及質(zhì)地評分，其中包括4個(gè)等級（1，差；2，一般；3，好；4，完美）。以上數(shù)據(jù)測量評估均由同一位醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 26.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較：術(shù)后3 d、7 d，兩組VAS評分均逐漸降低，且FGG組VAS評分均低于同時(shí)間段可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組角化齦厚度和寬度比較：術(shù)后8周及術(shù)后6個(gè)月，F(xiàn)GG組角化齦厚度和寬度均高于可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組角化齦厚度和寬度與術(shù)后8周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組mPI、mBI、PD水平比較：術(shù)后8周，F(xiàn)GG組mPI、mBI、PD水平均低于可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組PD水平均低于術(shù)后8周，可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組mBI水平低于術(shù)后8周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間mPI、mBI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組滿意度評分比較：FGG組軟組織美學(xué)評分均高于可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 典型病例：某女，58歲，下頜活動義齒修復(fù)15年，自訴咀嚼效率低，每日摘戴繁瑣，要求固定修復(fù)；否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病，否認(rèn)吸煙史、過敏史及夜磨牙史。見圖1～2。

3? 討論

隨著社會的發(fā)展，越來越多的后牙缺失患者選擇通過種植牙技術(shù)來恢復(fù)缺失牙齒。臨床研究發(fā)現(xiàn)，種植體植入后，由于種植義齒周圍缺乏纖維連接種植體，且其周圍軟組織外層是由疏松結(jié)締組織組成，血管含量較少，再生能力較弱[9]。軟組織增量尚無定論，一般認(rèn)為種植體唇側(cè)至少維持2 mm寬的角化齦才有利于修復(fù)體制作，維護(hù)后期種植體周圍軟組織健康，且對軟組織美學(xué)效果至關(guān)重要[10]。若種植體周圍角化齦不足2 mm，種植體植入后會出現(xiàn)牙槽骨吸收，不利于種植體長期穩(wěn)定；同時(shí)會增加菌斑堆積、牙齦出血幾率，易引發(fā)種植體周圍黏膜炎。此外，還會顯著影響美學(xué)效果[11]。因此，需通過手術(shù)創(chuàng)建一定寬度和厚度的角化齦，為維持種植修復(fù)長期效果提供條件。

角化齦是指齦緣至膜齦聯(lián)合處的牙齦，由附著齦及游離齦組成。角化齦對維持牙齦組織健康尤為重要，其堅(jiān)韌、更耐機(jī)械刺激，可預(yù)防齦緣受傷；能最大限度減少肌纖維施加到牙齦組織上功能力的影響，有助于將牙齦邊緣保持在穩(wěn)定位置，預(yù)防牙齦退縮和齦下菌斑形成；此外還有助于維持結(jié)締組織附著水平不變，是促進(jìn)口腔良好衛(wèi)生的措施[12]。目前臨床治療角化齦缺失的方法較多，其中APF、可吸收生物膜誘導(dǎo)術(shù)和FGG是常用術(shù)式。APF無需腭側(cè)切取齦瓣，手術(shù)相對簡單，可減少因開辟第二術(shù)區(qū)所造成的創(chuàng)傷，術(shù)后不適感較輕，同時(shí)術(shù)后角化齦與周圍組織顏色匹配性好，多用于上下前牙等美學(xué)區(qū)[13]。膠原蛋白可吸收膜置入種植體周圍，可通過形成新生細(xì)胞外基質(zhì)，生成自身組織，同時(shí)促進(jìn)上皮細(xì)胞及成血管細(xì)胞遷移，進(jìn)而達(dá)到修復(fù)重建種植體周圍軟組織的目的[14]。FGG主要通過把上頜腭側(cè)獲得的角化齦移植到受區(qū)，從而增寬增厚種植區(qū)角化齦[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d、7 d兩組VAS評分均逐漸降低，且FGG組VAS評分均低于同時(shí)間段可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組，表明FGG較單獨(dú)應(yīng)用可吸收膜誘導(dǎo)角化齦生成能有效減輕患者疼痛?？赡苁怯捎诳晌漳ふT導(dǎo)術(shù)創(chuàng)面直接暴露，易受外界刺激，而FGG供區(qū)和受區(qū)存在一定覆蓋，能有效減少外界刺激，故FGG對患者疼痛程度更輕。研究表明，F(xiàn)GG能顯著增加下頜后牙單顆及連續(xù)缺失區(qū)種植體頰側(cè)附著齦寬度[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8周及術(shù)后6個(gè)月FGG組角化齦厚度和寬度均高于可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組，表明FGG和單純應(yīng)用可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)均能重建角化齦，但FGG在種植周圍角化齦缺失中改善角化齦厚度和寬度效果更顯著?？赡苁怯捎诒狙芯恐兴每晌漳こ煞譃棰裥湍z原蛋白，其形成的角化組織血運(yùn)較低，使得誘導(dǎo)生成的角化齦質(zhì)地較薄。而FGG增量的角化組織來源于上腭，含有部分結(jié)締組織及上皮組織，而結(jié)締組織含有豐富細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)上皮組織增殖、分化，從而形成厚而致密的角化齦。

種植體與天然牙結(jié)構(gòu)大不相同，種植體在機(jī)械外力及微生物侵害下更易發(fā)生損傷，易造成菌斑聚集于種植體周圍，黏膜發(fā)生炎癥，進(jìn)而影響種植體修復(fù)結(jié)果[17]。因此，維持口腔衛(wèi)生健康對提高種植體成功率至關(guān)重要。研究表明，F(xiàn)GG能有效促進(jìn)種植體周圍軟組織健康[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8周FGG組mPI、mBI、PD水平均低于可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組，術(shù)后6個(gè)月兩組PD水平均低于術(shù)后8周、可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組mBI水平低于術(shù)后8周，表明與可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)相比，后牙缺失患者應(yīng)用FGG更有利于維持牙周健康。主要是由于異種膠原基質(zhì)存在膜暴露，在外力刺激下易發(fā)生感染和丟失，不利于種植體周圍健康維護(hù)；FGG能顯著增量角化齦，角化黏膜厚而致密能牢固封閉修復(fù)體、基臺及種植體周圍，同時(shí)牙槽骨骨膜上附著纖維豐富的結(jié)締組織，能有效抵抗咀嚼及口腔衛(wèi)生維持時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械性刺激，從而能有效降低牙菌斑的生成。此外，本研究中FGG組滿意度量表評分高于可吸收膜誘導(dǎo)術(shù)組，結(jié)果表明FGG用于治療角化齦缺失美觀效果更好，可能是與FGG增量的厚而致密的角化齦能牢固封閉有關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)GG及單純應(yīng)用可吸收膜誘導(dǎo)角化齦生成治療種植體周圍角化齦缺失，均能增加角化齦寬度，但FGG對患者疼痛程度更低，角化齦增量效果更顯著，能更有利于維持患者口腔衛(wèi)生及保持軟組織水平，降低軟組織萎縮風(fēng)險(xiǎn)，患者滿意度更高。但本研究尚存不足，納入樣本量較少，需納入更大樣本量，以提高結(jié)果準(zhǔn)確性；隨訪時(shí)間較短，需延長隨訪時(shí)間以進(jìn)一步探討FGG及單純應(yīng)用可吸收膜誘導(dǎo)角化齦生成在角化齦缺失中的應(yīng)用效果。

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[收稿日期]2022-07-01

本文引用格式：李宏，楊卓婭.游離齦移植及單純應(yīng)用可吸收膜誘導(dǎo)角化齦生成在種植體周圍角化齦缺失中的應(yīng)用對比[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：135-139.