劉寧 劉育鳳 胡亮 王卉麗 李欣欣 朱紫薇 倪小冬 文婷

[摘要]目的：探討局麻下片狀切取肋軟骨技術(shù)在鼻整形中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年04月-2021年11月南京第二醫(yī)院整形外科行肋軟骨鼻尖塑形手術(shù)就醫(yī)者共20例，在局麻下斷層片狀切取肋軟骨行鼻尖塑形。同期選取同類鼻尖塑形病例20例作為對(duì)照組，對(duì)照組在全麻下全層切取肋軟骨。記錄兩組術(shù)后胸部術(shù)區(qū)疼痛程度、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)中切取肋軟骨時(shí)間，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)后隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，對(duì)比兩組的手術(shù)效果。結(jié)果：所有就醫(yī)者均成功完成鼻整形術(shù)，兩組術(shù)后就醫(yī)者均對(duì)鼻整形效果滿意。兩組切取肋軟骨量均滿足鼻整形需求，無(wú)氣胸、血胸、血腫及感染等并發(fā)癥。局麻組切取肋軟骨鼻整形組術(shù)后下床時(shí)間及肋軟骨切取手術(shù)時(shí)間均小于同期全麻下全層切取肋軟骨鼻整形組，局麻組術(shù)后6 h、24 h、48 h VAS評(píng)分均小于全麻組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：局麻下保留軟骨橋的片狀切取肋軟骨技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，可以安全快速切取所需肋軟骨，滿足鼻整形的需要?？梢燥@著縮短手術(shù)時(shí)間，降低就醫(yī)者疼痛，加速康復(fù)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]肋軟骨；局麻；鼻尖成形；疼痛；加速康復(fù)

[中圖分類號(hào)]R765.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）07-0062-04

Application of Split Costal Cartilage Harvest Technique under Local Anesthesia in Rhinoplasty

LIU Ning，Liu Yufeng，HU Liang，WANG Huili，LI Xinxin，ZHU Ziwei，NI Xiaodong，WEN Ting

（Department of Plastic Sugery，Nanjing Second Hospital，Nanjing 210003，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To investigate the application effect of split costal cartilage harvest technique under local anesthesia in rhinoplasty. Methods? From April 2020 to November 2021， a total of 20 cases with tip rhinoplasty in the plastic surgery department of Nanjing second hospital， and the rib cartilage was cut by sectional section under local anesthesia. In the same period， 20 cases of nasal tip shaping were selected as the control group， and the rib cartilage was cut through the whole layer under general anesthesia. After the operation， recorded the pain degree of the chest operation area，the time to get out of bed，intraoperative resection time of costal cartilage，and conduct statistical analysis. The postoperative follow-up time was 6-12 months， compared the operation effect of the two groups. Results? The operation was successfully completed in all patients. The costal cartilage was cut to meet the requirements for rhinoplasty. There was no postoperative complications such as pneumothorax，hemothorax， hematoma， and infection. The postoperative pain score， time to get out of bed， and operation time were all lower than those of cost cartilage removal under general anesthesia during the same period. VAS scores at 6 h， 24 h and 48 h in the local anesthesia group were lower than those in the general anesthesia group， and the difference was statistically significant. Conclusion? The technique of preserving the cartilage bridge and cutting the costal cartilage under local anesthesia is a simple， safe， and fast surgical method. At the same time meet the needs of rhinoplasty surgery. This method can significantly shorten the operation time， reduce the patient's pain， and accelerate the recovery time.

Key words： split costal cartilage; local anesthesia; nasal tip plasty; pain; accelerate the recovery time

隨著鼻整形手術(shù)的不斷發(fā)展，自體軟骨移植術(shù)已經(jīng)成為主要的手術(shù)步驟和技術(shù)之一[1-2]。相對(duì)于鼻中隔軟骨和耳軟骨移植，自體肋軟骨具有取材量豐富、強(qiáng)度高、效果長(zhǎng)期穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，在鼻尖塑形、嚴(yán)重鞍鼻、多次鼻整形術(shù)后修復(fù)及唇裂鼻畸形和各種鼻修復(fù)重建術(shù)中具有重要應(yīng)用價(jià)值[3-5]。但傳統(tǒng)肋軟骨切取術(shù)，常規(guī)是全麻下全層切取肋軟骨，存在麻醉后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后疼痛明顯等問(wèn)題，且可能出現(xiàn)胸壁瘢痕及醫(yī)源性血、氣胸等并發(fā)癥，從而造成就醫(yī)者的不適及對(duì)切取肋軟骨的恐懼[6-9]。為了減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，加速術(shù)后康復(fù)速度，本研究將采用局麻下保留軟骨橋的片狀切取肋軟骨技術(shù)的20例進(jìn)行初次或再次鼻整形就醫(yī)者與同期全麻下全層切取肋軟骨行鼻尖塑形的病例20例進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年04月-2021年7月在南京市第二醫(yī)院整形外科就診鼻整形就醫(yī)者20例，男1例，女19例，年齡20～41歲，平均29.3歲。單純肋軟骨鼻尖成形5例，肋軟骨鼻尖成形聯(lián)合鼻背真皮復(fù)合組織瓣移植10例，肋軟骨鼻尖聯(lián)合硅膠墊鼻背3例，肋軟骨鼻尖修復(fù)2例。均在局麻下保留軟骨橋片狀切取右側(cè)第7肋軟骨進(jìn)行鼻尖塑形。選取同期進(jìn)行鼻尖塑形的就醫(yī)者共20例，男2例，女18例，年齡18～45歲，平均24.5歲，肋軟骨鼻尖成形2例，肋軟骨鼻尖聯(lián)合真皮鼻背復(fù)合組織瓣移植12例，肋軟骨鼻尖修復(fù)6例。兩組手術(shù)均為同一主刀醫(yī)生。兩組就醫(yī)者年齡及性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，批準(zhǔn)文號(hào)為2021-LS-is011。所有就醫(yī)者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：接受肋軟骨作為移植物進(jìn)行鼻整形手術(shù)者；肋軟骨三維重建提示無(wú)明顯鈣化；血常規(guī)、凝血、肝腎功能無(wú)明顯異常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前三維CT軟骨嚴(yán)重鈣化；有神經(jīng)或精神疾病者。

1.3 手術(shù)方法：術(shù)前標(biāo)記第7肋軟骨體表投影。在第7肋軟骨體表投影表面皮膚標(biāo)記切口線。

1.3.1 局麻組：用1%利多卡因（含1∶20萬(wàn)腎上腺素）局部皮膚和肌肉逐層浸潤(rùn)麻醉?？稍诶嗫ㄒ蚧旌弦褐屑尤?.2%羅哌卡因（20 ml混合液加入5～10 ml）延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛。切開皮膚，皮下組織及腹直肌鞘，橫斷部分腹直肌顯露第7肋軟骨。根據(jù)需要切取的肋軟骨范圍，“工”字切開軟骨膜，剝離子將軟骨膜鈍性剝開，在肋軟骨外側(cè)，骨鑿橫行去除約3 mm寬，4 mm軟骨形成軟骨骨槽。保留肋軟骨上下緣各3 mm骨橋，直骨鑿打槽。用彎骨鑿插入橫行軟骨槽，根據(jù)所需軟骨量，調(diào)整彎骨鑿角度，切取不同厚度的軟骨片備用（見(jiàn)圖1）。止血徹底后，2-0絲線分層縫合腹直肌及皮下組織，皮膚6-0普理靈間斷縫合，不需要放置引流。

1.3.2 全麻組：術(shù)前定位，切開及剝離顯露第7肋軟骨同局麻組?！肮ぁ弊中吻虚_軟骨膜后，剝離子剝離顯露需切取的肋軟骨范圍。沿軟骨膜下剝離至深層軟骨膜，將剝離子置入肋軟骨深面保護(hù)，按需要的長(zhǎng)度，11號(hào)刀片離斷內(nèi)外側(cè)肋軟骨斷端，全層切取肋軟骨。鼻尖塑形：常規(guī)鼻小柱及兩側(cè)鼻前庭皮下1%利多卡因（含1：20萬(wàn)腎上腺素）局部皮膚皮下浸潤(rùn)麻醉。鼻小柱正中倒“V”切開皮膚，沿鼻小柱兩側(cè)向上至鼻翼軟骨下緣切口相延續(xù)，掀開鼻頭皮膚罩，繼續(xù)剝離顯露鼻翼軟骨外側(cè)腳及上外側(cè)軟骨。打開鼻中隔膜部，顯露鼻中隔尾側(cè)端，根據(jù)需要軟骨膜下剝離鼻中隔，顯露前鼻棘及上外側(cè)軟骨與鼻中隔交接處。將切取軟骨片雕刻成薄片，采取鼻中隔延長(zhǎng)、鼻小柱支撐、撐開移植等方法延長(zhǎng)鼻中隔，抬高鼻尖。對(duì)于鼻頭寬大病例，給予鼻翼軟骨外側(cè)腳頭側(cè)去除，鼻翼軟骨縫合穹隆部縫合技術(shù)（穹隆間縫合、跨越穹窿縫合）縮小鼻頭，剩余肋軟骨可制作成帽狀移植或盾牌移植，增強(qiáng)鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)。切口6-0 pds縫合，鼻頭置負(fù)壓引流管一根，熱塑板塑形適度加壓。術(shù)前常規(guī)半小時(shí)靜滴五水頭孢唑林鈉2.0 g，術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用2次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后疼痛情況：評(píng)價(jià)兩組就醫(yī)者術(shù)后6 h、24 h、48 h疼痛情況，并采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分（0～10分），0分代表無(wú)痛，10分代表最嚴(yán)重疼痛。分值越大疼痛越明顯。

1.4.2 手術(shù)相關(guān)資料：記錄兩組方法肋軟骨切取相關(guān)長(zhǎng)度寬度及厚度、手術(shù)時(shí)間、是否需要引流、手術(shù)切口長(zhǎng)度和術(shù)后下床時(shí)間。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪，觀察并記錄就醫(yī)者有無(wú)血腫、感染、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x?±s）表示，以t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)資料：全麻全層切取肋軟骨組肋軟骨切取長(zhǎng)度（32.55±6.01）mm，寬度（20.25±3.21）mm，厚度（18.90±3.40）mm，平局切取時(shí)間（26.10±3.60）min，20例就醫(yī)者均放置引流條，術(shù)后24 h拔出。局麻斷層片狀切取組肋軟骨切取長(zhǎng)度（30.20±3.41）mm，寬度（19.95±2.70）mm，厚度（3.20±0.54）mm，平均切取時(shí)間（18.30±1.30）min，局麻組20例就醫(yī)者均未放置引流條。全麻全層切取組和局麻片狀切取組術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)血腫、感染、血?dú)庑?、切口延期愈合等并發(fā)癥。

2.2 兩組VAS疼痛評(píng)分比較：術(shù)后就醫(yī)者胸部切口均輕度疼痛，未進(jìn)行任何止痛處理措施，術(shù)后6、24、72 h VAS評(píng)分，局麻組就醫(yī)者VAS評(píng)分明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較：局麻肋軟骨切取組切口長(zhǎng)度，術(shù)后下床時(shí)間均明顯小于全麻下全層切取組（P＜0.05）。術(shù)后鼻部效果滿意。見(jiàn)表3。

2.4 典型案例：某女，40歲，因“自覺(jué)鼻頭外形不佳要求手術(shù)”入院，既往無(wú)鼻部手術(shù)史。采用局麻下片狀切取肋軟骨，搭建鼻頭支架，調(diào)整鼻頭形態(tài)，鼻背采用臀部真皮填充。術(shù)中切取肋軟骨見(jiàn)圖2，術(shù)前術(shù)后情況見(jiàn)圖3。

3? 討論

中國(guó)人的鼻子多存在鼻頭軟組織肥厚，支架結(jié)構(gòu)薄弱，鼻長(zhǎng)度不足導(dǎo)致短鼻、朝天鼻的問(wèn)題，這些都需要有穩(wěn)定且具有一定的強(qiáng)度的支架材料支撐，輔以皮膚軟組織延長(zhǎng)來(lái)解決[10-11]。對(duì)于支架的搭建，可采取自體組織如肋軟骨、鼻中隔軟骨和耳軟骨等。人工材料如膨體、Medpor等材料，因外露率高而不被廣泛采用。同源異體材料因?yàn)槲章矢?，存在一定感染風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期效果不穩(wěn)定也較少采用[12-15]。自體組織移植因生物相容性好、抗感染能力強(qiáng)、取材量豐富，易于雕刻塑形，效果穩(wěn)定持久等優(yōu)勢(shì)在鼻整形中應(yīng)用非常的廣泛[16-17]。鼻中隔軟骨的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)需附加額外的切口，取材相對(duì)容易，與本身結(jié)構(gòu)更加接近，但取材量受限，且不適合多次鼻整形已取出的病例。耳軟骨優(yōu)勢(shì)在于柔軟有彈性，可以根據(jù)不同需要，選取不同曲度部位進(jìn)行應(yīng)用，但存在卷曲、易碎、不能形成堅(jiān)固的支撐力等不足。肋軟骨取材量豐富，具有很好的強(qiáng)度，術(shù)后效果長(zhǎng)期穩(wěn)定性高，移植后吸收率較低的優(yōu)勢(shì)，多用于在鼻整形中的結(jié)構(gòu)移植、輪廓移植和增強(qiáng)移植，在復(fù)雜鼻整形、多次鼻整形后修復(fù)及各種先后天鼻畸形中有廣泛的應(yīng)用[18-20]。

肋軟骨多選擇第6、7肋，也有報(bào)道因肋軟骨較平直，遠(yuǎn)離胸膜腔，不需要過(guò)多雕刻而減少?gòu)澢榷x取9、10肋作為肋軟骨支架[21]。由于第7肋軟骨位于胸膜腔以下，遠(yuǎn)離胸廓內(nèi)動(dòng)脈。且比較寬直，是比較理想的肋軟骨供區(qū)。傳統(tǒng)切取方法是在全麻下，切開皮膚及皮下組織，分離腹直肌，鈍性剝離肋軟骨膜，將肋軟骨全層切取下來(lái)。術(shù)后常存在術(shù)區(qū)疼痛，與肋軟骨膜的剝離，肌肉的離斷，肋間神經(jīng)的損傷，以及呼吸、咳嗽、體位改變時(shí)肋軟骨斷端移位有關(guān)[7-9]。同時(shí)，因?yàn)椴僮鞣秶?，易引起疼痛，所以多用全麻插管麻醉，這就增加圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，如麻醉前禁食禁水，麻醉術(shù)中的用藥及操作，麻醉后的復(fù)蘇。延長(zhǎng)就醫(yī)者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。全麻和疼痛也造成了就醫(yī)者下床時(shí)間的延長(zhǎng)，增加了住院時(shí)間。由于深層剝離肋軟骨膜，也易出現(xiàn)氣胸、血胸、胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血等并發(fā)癥。同時(shí)，由于鼻尖成形，通常只需要幾片肋軟骨支架，對(duì)于全層切取肋軟骨，浪費(fèi)比較多。也有報(bào)道，全層切取后，多余肋骨片放回原位，既增加手術(shù)步驟，也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[22]。因此，很多學(xué)者通過(guò)設(shè)計(jì)特殊器械方法，采用中央船型，片切切取肋軟骨的方法，來(lái)解決上述問(wèn)題[23-25]。本研究采用打槽技術(shù)，采用下頜骨鑿，不需要特殊器械，根據(jù)需要切取不同厚度的肋軟骨，同時(shí)保留了肋軟骨上下軟骨橋，保留了肋軟骨的連續(xù)性。此外，采用切成兩片環(huán)抱的方式、單側(cè)劃開軟骨片反向縫合等方式，減少軟骨彎曲對(duì)鼻整形效果的影響。采用局麻下保留軟骨橋的片層切取肋軟骨，相對(duì)于全麻下全層切取肋軟骨有以下優(yōu)點(diǎn)：①采用局麻，避免全麻術(shù)后的清醒期，以及全麻插管后的惡心，嘔吐及其他不適；②由于上下軟骨橋和深層肋軟骨保留在原位，肋間神經(jīng)不受刺激，術(shù)后疼痛感明顯減輕，同時(shí)避免損傷胸膜及胸廓內(nèi)動(dòng)脈，無(wú)氣胸、血胸風(fēng)險(xiǎn)；③局麻恢復(fù)快，減少住院天數(shù)，節(jié)省住院期間費(fèi)用，同時(shí)，因?yàn)榍腥±哕浌怯昧可?，避免的肋軟骨的浪費(fèi)；④由于不需要?jiǎng)冸x肋軟骨深面，相對(duì)切口短小，平整，瘢痕小，無(wú)胸廓畸形，術(shù)后無(wú)需放置引流。

此技術(shù)也存在一定的不足之處：①對(duì)于嚴(yán)重的鞍鼻畸形，復(fù)雜鼻畸形修復(fù)需大量肋軟骨，仍需全層切??；②肋軟骨嚴(yán)重鈣化的病例，不適宜片狀切?。虎矍腥〉睦哕浌且蚝衅べ|(zhì)骨及部分松質(zhì)骨，有一定的彎曲傾向。

綜上所述，局麻下保留肋骨橋的肋骨片切取技術(shù)，較傳統(tǒng)的全麻下切取肋軟骨，可以滿足少量肋軟骨植入鼻整形需求，同時(shí)明顯降低就醫(yī)者術(shù)后疼痛，加速恢復(fù)時(shí)間，減少住院周期，符合目前加速康復(fù)外科的理念，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Toriumi D M.Discussion，use of autologous costal cartilage in Asian rhinoplasty[J].Plast Reconstr Surg，2012，130（6）：1349-1350.

[2]王先成，鄒盛，孫楊，等.肋軟骨在東方人二期鼻成形的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2018，24（3）：166-169.

[3]Bateman N，Jones N S.Retrospective review of augmentation rhinoplasties using autologous cartilage grafts[J].J Laryngol Otol，2000，114（7）：514-518.

[4]Cochran C S.Harvesting rib cartilage in primary and secondary rhinoplasty[J].Clin Plast Surg，2016，43（1）：195-200.

[5]Cuzalina A，Tolomeo P G.Challenging rhinoplasty for the cleft lip and palate patient[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2021，33（1）：143-159.

[6]Miranda N，Larocca C G，Aponte C.Rhinoplasty using autologous costa lcartilage[J].Facial PlastSurg，2013，29（3）：184-192.

[7]Uppal R S，Sabbagh W，Chana J，et al.Donor-site morbidity after autologous costal cartilage harvest in ear reconstruction and approaches to reducing donor-site contour deformity[J].Plast Reconstr Surg，2008，121（6）：1949-1955.

[8]Rasp G，Staudenmaier R，Ledderose H，et al.Autologousrib cartilage harvesting： operative procedure and postoperative painreduction[J].Laryngorhinootologie，2000，79（3）：155-159.

[9]Chepla K J，Salgado C J，Tang C J，et al.Late complications of chest wall reconstruction： management of painful sternal nonunion[J].Semin Plast Surg，2011，25（1）：98-106.

[10]Toriumi D M，Swartout B.Asian rhinoplasty[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2007，15（3）：293-307.

[11]Jin H R，Won T B.Recent advances in Asian rhinoplasty[J].Auris Nasus Larynx，2011，38（2）：157-164.

[12]Kridel R W，Ashoori F，Liu E S，et al.Long-term use and follow-up of irradiated homologous costal cartilage grafts in the nose[J].Arch Facial Plast Surg，2009，11（6）：378-394.

[13]Parker Porter J.Grafts in rhinoplasty：alloplastic vs autogenous[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2000，126（4）：558-561.

[14]Lefkovits G.Irradiated homologous costal cartilage for augmentation rhinoplasty[J].Ann Plast Surg，1990，25（4）：317-27.

[15]Strauch B，Wallach S G.Reconstruction with irradiated homograft costal cartilage[J].Plast Reconstr Surg，2003，111：2405-2411，discussion 2412-2413.

[16]Bateman N，Jones N S.Retrospective review of augmentation rhinoplasties using autologous cartilage grafts[J].J Laryngol Otol，2000，14（7）：514-518.

[17]Marin V P，Landecker A，Gunter J P.Harvesting rib cartilage grafts for secondary rhinoplasty[J].Plast Reconstr Surg，2008，121（4）：1442-1448.

[18]Park J H，Jin H R.Use of autologous costal Cartilage in Asian rhinoplasty[J].Plast Reconstr Surg，2012，130（6）：1338-1348.

[19]Christophel J J，Hilger P A.Osseocartilaginous rib Graft rhinoplasty： astable，predictable technique for Major dorsal reconstruction[J].Arch Facial Plast Surg，2011，13（2）：78-83.

[20]Won T B，Jin H R.Revision rhinoplasty in Asians[J].Ann Plast Surg，2010，65（4）：379-384.

[21]Al-Qattan M M.Augmentation of the nasal dorsum with autogenous costal cartilage using the "edge-on" technique[J].Ann Plast Surg，2007，59（6）：642-644.

[22]Kawanabe Y，Nagata S.A new method of costal cartilage harvest for total auricular reconstruction： part I Avoidance and prevention of intraoperative and postoperative complications and problems[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（6）：2011-2018.

[23]Lee M，Inman J，Ducic Y.Central segment harvest of costal cartilage in rhinoplasty[J].Laryngoscope，2011，121（10）：2155-2158.

[24]Gaba S，Gupta R，Mishra B，et al.Harvesting split thickness costal cartilage graft[J].Indian J Plast Surg，2017，50（1）：79-81.

[25]Yang H C，Cho H H，Jo S Y.Donor-site morbidity following minimally invasive costal cartilage harvest technique[J].Clin Exp Otorhinolaryngol，2015，8（1）：13-19.

[收稿日期]2022-01-04

本文引用格式：劉寧，劉育鳳，胡亮，等.局麻下片狀切取肋軟骨技術(shù)在鼻整形中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：62-65.