姜鑫利 盛飛 高俊明

[摘要]目的：探討單側(cè)耳軟骨結(jié)合膨體聚四氟乙烯組成L形支架在隆鼻整形術(shù)中的臨床效果。方法：回顧性分析筆者醫(yī)院2018年8月-2022年2月收治的258例應(yīng)用該術(shù)式的就醫(yī)者。切取單側(cè)整塊耳甲軟骨，切取部分耳甲艇軟骨作為鼻尖帽狀移植物，將剩余耳甲軟骨縱向切開，對(duì)折后縫合作為L形支架短臂。將膨體聚四氟乙烯材料雕刻成適合就醫(yī)者鼻背基礎(chǔ)的柳葉狀移植物，尾側(cè)端雕刻出凹槽作為L形支架長臂。分離出合適的鼻背、鼻小柱腔隙，植入鼻背假體及對(duì)折縫合后的耳軟骨，接合處修剪縫合固定形成L形支架。鼻尖放置帽狀移植物塑形出鼻尖的美學(xué)表現(xiàn)點(diǎn)。結(jié)果：本組258例就醫(yī)者，隨訪3～24個(gè)月，255例滿意，鼻部外形自然美觀。1例術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)慢性感染、2例12個(gè)月出現(xiàn)鼻尖皮膚變薄耳軟骨顯形，均行2次手術(shù)矯正。結(jié)論：通過單側(cè)耳軟骨結(jié)合膨體聚四氟乙烯組成L形支架的隆鼻整形術(shù)能有效改善鼻尖形態(tài)，并保持鼻尖外形的穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞]鼻整形術(shù)；單側(cè)耳軟骨；膨體聚四氟乙烯；L形支架

[中圖分類號(hào)]R765.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）07-0051-03

L-shaped Stent Consisting of Unilateral Auricular Cartilage and Expanded PTFE in Rhinoplasty

JIANG Xinli，SHENG Fei，GAO Junming

（Department of Plastic Surgery，Hangzhou Liantianmei Medical Beauty Hospital，Hangzhou 310000，Zhejiang，China）

Abstract： Objective? To discuss the clinical effect of the L-shaped stent consisting of unilateral auricular cartilage and expanded PTFE in tip rhinoplasty. Methods? A total of 258 patients treated in the auth0rs hospital from August 2018 to February 2022 who underwent this operation were selected.A whole piece of unilateral concha cartilage was cut， part of the cymba conchae cartilage was cut and used as the cap-shaped graft of the tip of the nose， and the remaining concha cartilage was cut longitudinally， folded in the middle， sutured， and used as a short arm of the L-shaped stent. The expanded PTFE material was carved into a willow leaf-like graft suitable for the base of the nasal dorsum of the patient， and a groove was carved at the caudal end and used as the long arm of the L-shaped stent. Appropriate nasal dorsum and nasal columella cavity were separated， the nasal dorsum prosthesis and auricular cartilage folded in the middle and sutured were implanted， and an L-shaped stent was formed by trimming and suturing the junction. A cap-shaped graft was placed on the tip of the nose to shape the aesthetic expression point of the tip of the nose. Results? The 258 cases in this group were followed up for 3-24 months， 255 of which were satisfied with the natural and beautiful nasal shape. 1 case suffered from chronic infection 8 months after the surgery， and 2 cases had skin thinning at the nasal tip and auricular cartilages emergence 12 months after the surgery， for which 2 operations were underwent for correction. Conclusion? Tip rhinoplasty with an L-shaped stent consisting of unilateral auricular cartilage and expanded PTFE can effectively improve the shape of the tip of the nose and maintain stability of the shape of the tip of the nose.

Key words： rhinoplasty; unilateral auricular cartilages; e-ptfe; L-shaped stent

隨著時(shí)代的發(fā)展，人們對(duì)于鼻部的審美也發(fā)生改變，從原來只追求鼻背的高度變?yōu)楦⒅乇遣空w形態(tài)以及鼻部與面部的和諧美觀。手術(shù)方法也從單純假體隆鼻術(shù)改變?yōu)榧袤w隆鼻術(shù)聯(lián)合應(yīng)用自體軟骨進(jìn)行鼻部整形[1]，自體軟骨中應(yīng)用較多的是耳軟骨、鼻中隔軟骨以及肋軟骨[2]。本研究選取筆者科室2018年8月-2022年2月應(yīng)用單側(cè)耳軟骨結(jié)合膨體聚四氟乙烯組成L形支架的隆鼻整形術(shù)的就醫(yī)者進(jìn)行臨床觀察，以期為臨床隆鼻整形術(shù)的選擇提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組選取筆者醫(yī)院2018年8月-2022年2月收治的258例應(yīng)用該術(shù)式的就醫(yī)者進(jìn)行回顧性研究，其中女226例，男32例，年齡20～45歲，平均28歲。有假體隆鼻手術(shù)史者68例，其中32例為既往行“L”形硅膠假體或硅膠假體隆鼻術(shù)加耳軟骨墊鼻尖術(shù)，36例行膨體隆鼻術(shù)；其余190例為首次鼻整形。此術(shù)式適用于鼻頭皮膚彈性好、張力小且對(duì)鼻形要求偏自然美觀的就醫(yī)者，不適用于多次鼻整形術(shù)后的攣縮鼻、鼻頭皮膚張力過大及要求鼻尖高翹的就醫(yī)者。材料選擇膨體聚四氟乙烯聯(lián)合使用單側(cè)耳軟骨。術(shù)前檢查就醫(yī)者血壓、血糖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖等項(xiàng)目，確定各指標(biāo)正常后手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法：采用局部浸潤麻醉或全麻結(jié)合局部浸潤麻醉。局部麻醉劑配比為2%利多卡因＋1∶20萬腎上腺素。

1.2.2 術(shù)前設(shè)計(jì)：用亞甲藍(lán)標(biāo)記鼻小柱倒V形切口及大翼軟骨尾側(cè)緣切口線、鼻背正中線，理想的鼻根點(diǎn)水平（內(nèi)眥連線與眉心連線之間中點(diǎn)水平線），理想鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)，以及耳后切口線和切取耳軟骨范圍。

1.2.3 耳軟骨切取和處理：取耳顱溝切口長約1.5 cm，切取耳甲艇、耳甲腔軟骨，保留耳輪腳及對(duì)耳輪的完整避免被破壞，切取大小約2.5 cm×1.5 cm耳軟骨。耳部創(chuàng)口縫合后于耳甲腔內(nèi)填塞涂抹金霉素眼膏棉球，耳廓背部干紗布打包縫合加壓包扎。將切取的整塊耳軟骨位于耳甲艇部分切下約10 mm×8 mm大小軟骨作為鼻尖帽狀移植物，剩余的耳軟骨中間縱向切開保留背側(cè)軟骨膜，5-0 PDS Ⅱ可吸收線對(duì)折縫合作為L形支架短臂。如果對(duì)折耳軟骨較薄弱支撐力較差可在兩片軟骨間夾入長約2.5 cm，寬約2 mm，厚約1 mm（由于膨體聚四氟乙烯片較軟所以剛開始可切取2 mm厚度，通過血管鉗夾壓使之變成1 mm厚度以增強(qiáng)硬度）的膨體聚四氟乙烯片增加支撐力（見圖1），處理后放置于含慶大霉素鹽水中保存。

1.2.4 鼻部切口和分離：取鼻小柱倒V形切口及大翼軟骨尾側(cè)緣切口，在軟骨膜上分離皮膚軟組織罩。兩側(cè)大翼軟骨間打開膜性鼻中隔，暴露鼻中隔軟骨尾側(cè)端，剝離大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間隙至前鼻棘，分離大翼軟骨外側(cè)腳，充分松解分離卷軸區(qū)。沿側(cè)鼻軟骨向上分離至鼻骨處并在其上緣進(jìn)入鼻骨骨膜下，并沿鼻骨正中線分離至理想的鼻根點(diǎn)，為膨體的置入留出充分空間。

1.2.5 假體雕刻：根據(jù)就醫(yī)者的基礎(chǔ)條件確定所需假體的長度、寬度及厚度，將膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）雕刻成柳葉狀，尾側(cè)端雕刻出大小約8 mm×4 mm的凹槽（見圖2），和對(duì)折縫合后的耳軟骨縫合固定形成L形支架。邊緣適當(dāng)修薄，膨體雕刻完成后立刻放入含有生理鹽水的20 ml注射器中（含16萬U慶大霉素），通過抽吸，排空膨體內(nèi)部空氣。

1.2.6 假體的放置與耳軟骨的固定：將對(duì)折縫合后的耳軟骨作為L形支架的短臂放置于膜性鼻中隔之間，尾緣抵住前鼻棘，將鼻假體置入鼻背腔隙，作為L形支架的長臂前端凹槽卡住對(duì)折縫合后的耳軟骨使之形成L形支架。5-0 PDS Ⅱ可吸收線將接合處固定縫合，修剪支架使之形成小柱小葉角（見圖3）。向前向上提起雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，用5-0 PDS Ⅱ可吸收線將兩側(cè)的內(nèi)側(cè)腳及中間腳與L形支架縫合固定，鼻頭肥大者對(duì)大翼軟骨外側(cè)腳頭側(cè)端做修剪。再將修剪成帽狀的耳甲艇軟骨縫合于鼻尖處，塑形出鼻尖的美學(xué)表現(xiàn)點(diǎn)。無張力下對(duì)位縫合切口。術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管引流，鼻腔填塞膨脹海綿，術(shù)后1 d拔除引流管，3 d換藥取出膨脹海綿，7 d拆線，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d。

2? 結(jié)果

于術(shù)后3、6、12、24個(gè)月隨訪，收集數(shù)據(jù)資料。術(shù)后258例中255例滿意，鼻背移植物邊緣過渡自然，鼻尖抬高效果滿意，外形圓潤自然且保持良好的穩(wěn)定性，1例術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)慢性感染、2例12個(gè)月后出現(xiàn)鼻尖皮膚變薄耳軟骨顯形，均行2次手術(shù)矯正。術(shù)后切口均一期愈合，未出現(xiàn)急性感染、血腫、假體外露、鼻尖下垂等并發(fā)癥。鼻背延長3～7 mm，平均5 mm，鼻尖突度增加3～5 mm，平均4 mm。典型病例見圖4～5。

3? 討論

既往隆鼻術(shù)以單純假體隆鼻術(shù)或假體隆鼻術(shù)加鼻尖墊單片耳軟骨為主，近年來鼻整形發(fā)展迅速，鼻尖部多采用自體肋軟骨、鼻中隔軟骨以及耳軟骨搭建鼻尖支架來調(diào)整鼻尖外形[3]。自體肋軟骨支撐力強(qiáng)，可取材量足，對(duì)于矯正較為嚴(yán)重的短鼻畸形，多次手術(shù)以后的鼻修復(fù)及要求鼻尖高翹的就醫(yī)者適合采用自體肋軟骨搭建鼻尖支架[4-6]。但由于肋軟骨切取須在全麻下進(jìn)行，損傷較大，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢，胸部瘢痕較明顯并且費(fèi)用也相對(duì)較高，很多就醫(yī)者對(duì)肋軟骨隆鼻具有恐懼心理。東方人鼻中隔發(fā)育不足取材量受到限制，在分離黏膜和移植物重疊縫合過程中會(huì)發(fā)生失營養(yǎng)性的軟化［7-9］。遠(yuǎn)期難以維持對(duì)鼻尖提供可靠的支撐力，存在鼻尖下旋、歪斜風(fēng)險(xiǎn)。所以使用耳軟骨搭建支架進(jìn)行鼻整形顯得尤為重要。耳軟骨依靠體液營養(yǎng)，成活率較高，取下的耳軟骨保留了軟骨膜在愈合過程中與周圍組織粘連更為緊密牢靠[10]。耳軟骨和鼻尖部的軟骨都是彈性軟骨，質(zhì)地相近，可保證術(shù)后較為逼真的手感，且耳軟骨易于修剪和層疊固定，可以根據(jù)術(shù)中的實(shí)際需要進(jìn)行塑形與高度調(diào)整，塑造鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)，是理想的鼻尖塑形材料[11-12]。使用耳軟骨搭建支架具有取材方便、創(chuàng)傷較小、切口隱蔽、手術(shù)時(shí)間較短、可以門診手術(shù)等優(yōu)勢，而且術(shù)后效果自然美觀，得到了廣大醫(yī)師和就醫(yī)者的認(rèn)可。但目前大多數(shù)使用耳軟骨搭建支架抬高延長鼻尖基本上要么是依托鼻中隔軟骨，即加強(qiáng)鼻中隔軟骨的前角或后角，要么是加強(qiáng)大翼軟骨，仿鼻翼軟骨穹隆重建[13-14]。這些術(shù)式存在鼻中隔軟骨被破壞而引起支架不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。而且中國人的解剖特點(diǎn)中有一部分人存在鼻頭圓頓、鼻尖低平、鼻小柱短小、鼻頭皮膚較厚、耳軟骨較薄弱等情況[15]，對(duì)于這類就醫(yī)者一般的耳軟骨支架搭建方式術(shù)后效果不夠理想，使耳軟骨支架使用受到限制。那單側(cè)耳軟骨與膨體聚四氟乙烯組成L形支架由于是一種強(qiáng)力支撐支架所以對(duì)于這類就醫(yī)者來說是一個(gè)比較好的補(bǔ)充術(shù)式。單側(cè)耳軟骨與膨體聚四氟乙烯組成L形支架不用夾持固定于鼻中隔軟骨對(duì)鼻中隔沒有損傷，對(duì)原有的鼻中隔支撐穩(wěn)定性沒有破壞，不會(huì)出現(xiàn)鼻中隔被破壞后引起的鼻尖高度下降、鼻尖歪斜、鼻小柱歪斜、鼻腔狹窄、通氣障礙等相關(guān)并發(fā)癥[16-17]。支架的支撐點(diǎn)位于前鼻棘，為了保證鼻小柱處L形支架短臂有足夠的支撐力，對(duì)于對(duì)折耳軟骨較薄弱支撐力較差者可在兩片軟骨間夾入長約2.5 cm，寬約2 mm，厚約1 mm的膨體聚四氟乙烯片增加支撐力，從而使鼻尖高度不會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)期的明顯下降、下旋和歪斜。膨體聚四氟乙烯片剛開始可切取2 mm厚度，通過血管鉗夾壓使之變成1 mm厚度以增強(qiáng)硬度。柳葉狀假體前端雕刻出凹槽大小約8 mm×4 mm與L形支架短臂接合位置不同可以調(diào)整鼻背長度、鼻尖高度和鼻尖翹度。修剪支架接合處可以方便塑造出理想的小柱小葉角。由于此種支架搭建方式需要維持鼻小柱處L形支架短臂居中不能向左右歪斜，所以鼻背假體需要有一定的硬度，也正是由于L形支架長臂、短臂都有一定的硬度而且是一體的，所以術(shù)后鼻尖的活動(dòng)度相對(duì)受限，因此這種支架搭建方式不適用于追求鼻尖活動(dòng)度大且柔軟的就醫(yī)者，需要強(qiáng)力支撐的多次鼻整形術(shù)后的攣縮鼻及要求鼻尖高翹的就醫(yī)者也不適合。單側(cè)耳軟骨與膨體聚四氟乙烯組成L形支架對(duì)鼻尖的塑形比較靈活、切取軟骨量較少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢，更能有效地避免因?yàn)槎浌遣牧舷鄬?duì)較為柔軟，支撐力較弱，在鼻尖延長時(shí)因?yàn)楸羌廛浗M織的壓力而產(chǎn)生的鼻尖塌陷、偏斜等情況發(fā)生，使耳軟骨在鼻整形手術(shù)的使用中不受局限。

隨著就醫(yī)者對(duì)于鼻整形手術(shù)知識(shí)的了解加深，越來越多的就醫(yī)者傾向于追求一個(gè)自然美觀的鼻形。對(duì)于這類就醫(yī)者，單側(cè)耳軟骨結(jié)合膨體聚四氟乙烯組成L形支架的隆鼻整形術(shù)能有效改善鼻尖輪廓外形達(dá)到自然美觀的效果，并保持鼻尖外形良好的穩(wěn)定性。

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[收稿日期]2022-05-17

本文引用格式：姜鑫利，盛飛，高俊明.單側(cè)耳軟骨結(jié)合膨體聚四氟乙烯組成L形支架的鼻整形術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：51-54.