張成武

浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014

1985 年9 月德國(guó)外科醫(yī)師Erich Mühe完成首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）標(biāo)志著微創(chuàng)外科時(shí)代的到來(lái)[1]。大量文獻(xiàn)表明，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美容效果好等諸多微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，并具有相似的近期和遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果[2-3]。雖然大多數(shù)肝膽胰外科手術(shù)都可以在腹腔鏡下完成，但常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的二維視野、器械操作活動(dòng)受限、缺乏觸覺(jué)反饋和“筷子效應(yīng)”等不足，以及較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線限制了其在肝膽胰外科復(fù)雜手術(shù)的進(jìn)一步普及應(yīng)用。

1997年美國(guó)直觀外科公司開(kāi)發(fā)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)正式應(yīng)用于臨床。機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足，推動(dòng)微創(chuàng)外科手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)具有高倍放大的穩(wěn)定的三維手術(shù)視野、7 個(gè)自由度的靈活內(nèi)腕功能和震顫過(guò)濾功能、良好的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)等，顯著地提高了腹腔鏡下手術(shù)操作的精細(xì)程度和手術(shù)質(zhì)量；另外，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)具有遠(yuǎn)程手術(shù)的功能，已成功完成跨大西洋膽囊切除術(shù)。2003年意大利學(xué)者Giulianotti首先報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)在肝膽胰外科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為是安全可行的，并可擴(kuò)展微創(chuàng)手術(shù)在外科臨床的應(yīng)用[4]。20 多年來(lái)，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)日趨成熟，目前已越來(lái)越多地應(yīng)用于肝切除、胰十二指腸切除及肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)具有術(shù)中出血少、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，并且具有較短的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，可安全地應(yīng)用于消化道惡性腫瘤的外科手術(shù)治療[5-6]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的主要不足是手術(shù)費(fèi)用昂貴和缺乏力反饋。筆者介紹近年來(lái)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在肝切除術(shù)、膽道惡性腫瘤根治性切除術(shù)及胰腺惡性腫瘤手術(shù)切除術(shù)中的應(yīng)用情況，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)做一闡述。

1 機(jī)器人輔助手術(shù)在肝切除中的應(yīng)用

與開(kāi)腹肝切除術(shù)相比較，腹腔鏡肝切除術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。研究表明，在腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)中心，肝惡性腫瘤患者行腹腔鏡復(fù)雜肝切除術(shù)同樣安全可行，并可能有潛在的腫瘤學(xué)獲益[2]。但腹腔鏡手術(shù)固有的不足，如操作器械活動(dòng)及空間受限不能順利到達(dá)手術(shù)區(qū)域，腔鏡下縫合技術(shù)要求高等，限制了其在復(fù)雜肝切除術(shù)中的廣泛應(yīng)用。

1.1 近期療效

2002年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)首次應(yīng)用于肝切除術(shù)，近年來(lái)機(jī)器人輔助肝切除術(shù)在越來(lái)越多的中心開(kāi)展。有研究顯示，機(jī)器人輔助肝切除術(shù)患者（70例）較開(kāi)腹肝切除術(shù)患者（252例）手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，兩組惡性腫瘤患者的總體生存率和無(wú)瘤生存率無(wú)顯著差別，認(rèn)為與開(kāi)腹肝切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助肝切除術(shù)具有較好的圍手術(shù)期結(jié)果和相似的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果[7]。Coletta等[8]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助大范圍肝切除術(shù)中出血和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率顯著低于腹腔鏡手術(shù)，而腹腔鏡手術(shù)患者的住院時(shí)間明顯較短，兩者的圍手術(shù)期療效相似。有研究對(duì)6 個(gè)大型中心的936例腹腔鏡肝切除術(shù)和403例機(jī)器人輔助肝切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)難度分層并進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配，分析發(fā)現(xiàn)高難度手術(shù)組患者行機(jī)器人輔助肝切除術(shù)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率更低；中等難度和低難度的肝切除術(shù)患者行機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)勢(shì)并不明顯[5]。這提示機(jī)器人輔助肝切除術(shù)有利于高難度復(fù)雜肝切除術(shù)的順利完成，從而有可能拓寬微創(chuàng)肝切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。2012年有學(xué)者報(bào)道機(jī)器人輔助活體供肝獲取術(shù)，隨后的臨床研究顯示，機(jī)器人輔助活體供肝獲取術(shù)與開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)具有相似的術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及供體恢復(fù)時(shí)間，但學(xué)習(xí)曲線明顯短于腹腔鏡手術(shù)，并保持著微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)[9]。我們中心迄今完成達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除術(shù)50多例，包括達(dá)芬奇機(jī)器人Si和Xi系統(tǒng)。初步結(jié)果顯示，與腹腔鏡肝切除術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除術(shù)術(shù)中出血更少，術(shù)后住院時(shí)間更短，并可使復(fù)雜的肝切除手術(shù)更容易地完成，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

1.2 遠(yuǎn)期療效

機(jī)器人輔助肝切除術(shù)治療肝惡性腫瘤的遠(yuǎn)期效果是關(guān)注的主要焦點(diǎn)，2018 年有學(xué)者報(bào)道了1 組包括肝細(xì)胞癌、膽管癌和膽囊癌在內(nèi)的61例肝膽惡性腫瘤患者機(jī)器人輔助肝切除術(shù)后的長(zhǎng)期生存情況，中位5年總體生存率為56%，無(wú)瘤生存率為38%，提示機(jī)器人輔助肝切除術(shù)遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效不劣于開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)[10]。近期一項(xiàng)傾向性評(píng)分匹配的前瞻性研究顯示，對(duì)于BCLC分期0～A期肝細(xì)胞癌患者，機(jī)器人手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組較開(kāi)腹手術(shù)組手術(shù)時(shí)間顯著較長(zhǎng)、住院時(shí)間明顯較短，三組術(shù)中和圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)、5 年總體生存率和無(wú)瘤生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，多因素回歸分析顯示門(mén)靜脈高壓癥、血甲胎蛋白水平和腫瘤分化程度是影響患者遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立預(yù)后因素[6]。該研究進(jìn)一步證實(shí)了機(jī)器人輔助肝切除及腹腔鏡肝切除術(shù)治療早期肝細(xì)胞癌的安全性和有效性。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)放大穩(wěn)定的三維立體視野使肝實(shí)質(zhì)內(nèi)各種管道更清晰顯露，避免誤傷導(dǎo)致出血，靈活的機(jī)械臂內(nèi)腕功能可以輕松完成包括縫合和重建在內(nèi)的各種復(fù)雜的腔鏡下操作，而達(dá)芬奇超聲探頭和熒光導(dǎo)航功能也有助于解剖性肝切除的順利實(shí)施。近年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)硬件和軟件的快速發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)和混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)逐漸應(yīng)用于肝臟手術(shù)的術(shù)中導(dǎo)航，機(jī)器人輔助手術(shù)平臺(tái)與這些技術(shù)有良好的兼容性，通過(guò)融合這些技術(shù)，將使術(shù)者在術(shù)中感覺(jué)“沉浸”在手術(shù)野中，進(jìn)一步提高復(fù)雜操作的精準(zhǔn)程度[11]。

2 機(jī)器人輔助手術(shù)在膽道惡性腫瘤根治性切除中的應(yīng)用

膽道惡性腫瘤包括肝內(nèi)膽管癌、肝門(mén)部膽管癌、遠(yuǎn)端膽管癌和膽囊癌，除遠(yuǎn)端膽管癌外，根治性切除術(shù)通常需要行大范圍肝切除術(shù)、區(qū)域淋巴結(jié)清掃及膽腸吻合術(shù)，部分患者甚至需要行聯(lián)合血管切除和重建術(shù)。腹腔鏡手術(shù)在膽道惡性腫瘤，特別是肝門(mén)部膽管癌和膽囊癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用目前仍存在一定爭(zhēng)議，其焦點(diǎn)是手術(shù)安全性和腫瘤的根治性。近年來(lái)我們中心的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道均證實(shí)，在腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)和膽囊癌根治性切除術(shù)是安全可行的，具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存率和開(kāi)腹手術(shù)相似[12-14]。但由于此類(lèi)手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求高，限制了微創(chuàng)手術(shù)在該領(lǐng)域的應(yīng)用與推廣。

2.1 肝門(mén)部膽管癌

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)使其更適合用于肝膽胰復(fù)雜微創(chuàng)手術(shù)。2003年Giulianotti等[4]首先報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肝外膽管癌切除聯(lián)合膽腸內(nèi)引流術(shù)，隨后在2010年開(kāi)展了機(jī)器人輔助擴(kuò)大右半肝切除聯(lián)合膽腸內(nèi)引流術(shù)治療肝門(mén)部膽管癌。2016 年有學(xué)者比較10 例機(jī)器人輔助肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)和32例開(kāi)腹手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥顯著高于開(kāi)腹手術(shù)組，因此認(rèn)為除非有器械的更新和手術(shù)技術(shù)的明顯進(jìn)步，機(jī)器人輔助手術(shù)并不適合肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)[15]。2020年有學(xué)者報(bào)道了單中心48例機(jī)器人輔助肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)的臨床結(jié)果：手術(shù)時(shí)間為276（170，500）min、術(shù)中出血量為150（20，1 500）mL，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為58.3%，圍手術(shù)期死亡率為0[16]。Cillo等[17]報(bào)道采用達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)對(duì)4 例肝門(mén)部膽管癌實(shí)施根治性切除術(shù)，其中1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，3 例取得R0 切除，認(rèn)為機(jī)器人輔助肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)安全可行，在多個(gè)膽管開(kāi)口的膽腸吻合中更顯優(yōu)勢(shì)。我們團(tuán)隊(duì)曾對(duì)腹腔鏡/機(jī)器人輔助肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)的臨床研究進(jìn)行薈萃分析，其中包括7項(xiàng)研究的101例機(jī)器人輔助手術(shù)患者，結(jié)果顯示近年來(lái)機(jī)器人輔助手術(shù)在肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用有明顯增加的趨勢(shì)，隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)的安全性和可行性將進(jìn)一步提高[13]。殷曉煜[18]認(rèn)為，機(jī)器人輔助手術(shù)在肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)中應(yīng)用的主要優(yōu)勢(shì)包括有助于區(qū)域淋巴結(jié)清掃、有助于聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)、有助于膽腸吻合術(shù)，而局限性則是如何術(shù)中精準(zhǔn)判斷膽管離斷平面和有效防止膽汁污染腹腔。我們中心目前已完成數(shù)例機(jī)器人輔助肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)，初步體會(huì)是在熟練掌握機(jī)器人手術(shù)操作技巧的前提下，在腹腔鏡肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，機(jī)器人輔助肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)是安全可行的，并在復(fù)雜高位膽腸吻合及血管切除重建方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)質(zhì)量。

2.2 膽囊癌

2012年Shen等[19]首先報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除術(shù)，5 例患者均獲R0 切除，平均手術(shù)時(shí)間200 min，平均術(shù)中出血量210 mL，初步證明了機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除術(shù)的安全性和可行性。近年來(lái)陸續(xù)有研究探索機(jī)器人輔助手術(shù)在膽囊癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。Goel等[20]總結(jié)報(bào)道了22例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間270 min，中位術(shù)中出血量120 mL，中位淋巴結(jié)獲取數(shù)目8 枚，中位術(shù)后住院時(shí)間4 d，中位隨訪18個(gè)月內(nèi)均存活，其中1例發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，認(rèn)為機(jī)器人輔助手術(shù)可能優(yōu)于腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)，具有良好的近期腫瘤學(xué)效果；后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助手術(shù)（27 例）的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)（70例），而術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，兩組術(shù)中淋巴結(jié)獲取數(shù)目相近，進(jìn)一步證實(shí)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除術(shù)安全可行[21]。Weng等[22]總結(jié)分析了7個(gè)研究共74例機(jī)器人輔助膽囊癌根治術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均出血量為194.8 mL，平均手術(shù)時(shí)間為275 min，平均住院時(shí)間為4.65 d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.76%，平均術(shù)中淋巴結(jié)獲取數(shù)目為9.07，R0 切除率為96.8%，術(shù)后2 年生存率為60.5%～100%。筆者團(tuán)隊(duì)在不斷積累腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，近期已開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除術(shù)，我們初步體會(huì)是，機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血更少，機(jī)器人手術(shù)在深在、狹小空間解剖分離的優(yōu)勢(shì)有利于更徹底、方便地進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

3 機(jī)器人輔助手術(shù)在胰腺惡性腫瘤根治性切除中的應(yīng)用

3.1 遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)

按胰腺惡性腫瘤所在解剖部位的不同，采用根治性切除的手術(shù)方式也不相同。位于胰頭及鉤突部的惡性腫瘤主要采用胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD），而胰體尾部的惡性腫瘤則采用遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（distal pancreatectomy，DP）。與開(kāi)腹DP相比較，腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）有相似的R0切除率、術(shù)中淋巴結(jié)獲取數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后生存率，但具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[23]。文獻(xiàn)報(bào)道，2 926 例DP患者中1 281例（42.8%）為微創(chuàng)DP，其中機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（robotic distal pancreatectomy，RDP）在臨床上的應(yīng)用明顯少于LDP（323例vs958例）[24]。研究表明，與開(kāi)腹DP相比較，RDP術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短，具有相似甚至更優(yōu)的圍手術(shù)期結(jié)果和腫瘤學(xué)效果[25]；而與LDP相比，RDP的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較低，術(shù)后住院時(shí)間更短，充分體現(xiàn)了機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)勢(shì)[26]。Ocuin等[27]報(bào)道RDP聯(lián)合腹腔動(dòng)脈切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血較少、術(shù)中獲取淋巴結(jié)數(shù)目較多，并有相近的圍手術(shù)期結(jié)果，提示在機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，機(jī)器人輔助手術(shù)有助于外科醫(yī)師克服技術(shù)障礙，更便于完成高難度的復(fù)雜手術(shù)。

3.2 胰十二指腸切除術(shù)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）在技術(shù)上目前已日趨成熟，其安全性和可行性也得到肯定。LPD的關(guān)鍵和難點(diǎn)是鉤突切除、消化道重建以及血管切除和重建，相對(duì)較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間容易導(dǎo)致術(shù)者疲倦。機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的固有優(yōu)勢(shì)將有利于微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)的順利開(kāi)展。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）于2001 年開(kāi)展，Giulianotti等[4]率先報(bào)道的病例中，6例為機(jī)器人和腹腔鏡雜交的手術(shù)，即先在腹腔鏡下完成標(biāo)本切除，再利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行消化道重建。

由于手術(shù)視野范圍和使用的能量器械與腹腔鏡手術(shù)有所不同，機(jī)器人輔助手術(shù)的操作技巧與腹腔鏡手術(shù)存在差異。隨著機(jī)器人輔助手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及手術(shù)流程的持續(xù)優(yōu)化，越來(lái)越多的中心開(kāi)展完全機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)。早期文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為504 min、術(shù)中出血量為242 mL、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為13%，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為24%，臨床相關(guān)胰瘺（CR-POPF）發(fā)生率為9.9%，圍手術(shù)期死亡率為2.2%[28]。有研究表明，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線顯著短于腹腔鏡手術(shù)，前者約20～40例，而后者需要50例以上；當(dāng)完成機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)病例數(shù)超過(guò)200 例以上時(shí)，標(biāo)志著技術(shù)上的真正熟練和成熟[29]。有學(xué)者報(bào)道當(dāng)完成RPD數(shù)量超過(guò)250例后，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及包括胰瘺發(fā)生率在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率等各項(xiàng)指標(biāo)，RPD均優(yōu)于OPD[30]。Zureikat等[31]總結(jié)了500例RPD的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，RPD的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率以及術(shù)后胰瘺發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)均顯著改善，當(dāng)完成240 例手術(shù)后達(dá)到平臺(tái)期。

文獻(xiàn)報(bào)道，RPD較開(kāi)腹PD手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)、術(shù)中出血明顯減少、術(shù)后住院時(shí)間顯著較短，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似[32]；較LPD具有手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血較少、住院時(shí)間較短、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較低等優(yōu)勢(shì)[33]。血管切除和重建是機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一，2011年Giulianotti等[4]首先報(bào)道了2例RPD聯(lián)合靜脈切除重建，Kauffmann等[33]在2020年報(bào)道了4例RPD聯(lián)合動(dòng)脈切除重建術(shù)。有研究比較常規(guī)RPD和RPD聯(lián)合靜脈切除重建的臨床效果，結(jié)果表明，RPD聯(lián)合靜脈切除重建組的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多，但術(shù)后CR-POFP，胃排空障礙及出血等并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率無(wú)顯著差異；兩者獲取淋巴結(jié)平均數(shù)及R0切除率無(wú)顯著差異[34]。

RPD治療胰腺癌的腫瘤學(xué)效果是評(píng)價(jià)療效的關(guān)鍵。Girgis等[35]比較分析胰腺癌患者行RPD和OPD的圍手術(shù)期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)RPD術(shù)中出血較少，淋巴結(jié)獲取數(shù)目較多，兩者R0切除率相似；Nassour等[36]利用美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（National Cancer Datebase，NCDB）數(shù)據(jù)庫(kù)比較分析行626例行RPD和17 205例行OPD胰腺癌患者的遠(yuǎn)期生存情況，結(jié)果顯示兩者中位總體生存率相近，提示RPD治療胰腺癌具有不劣于開(kāi)腹手術(shù)的腫瘤學(xué)效果。Kabir等最近采用網(wǎng)絡(luò)Meta分析方法納入4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和23項(xiàng)傾向評(píng)分匹配研究的4 945例病例，分析LPD、RPD和OPD的臨床效果，結(jié)果顯示，OPD的手術(shù)時(shí)間顯著短于LPD和RPD、術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率較RPD和LPD高，RPD的術(shù)中出血量顯著少于LPD和OPD、術(shù)后切口感染發(fā)生率明顯低于OPD，LPD的術(shù)后住院 時(shí)間顯著短于OPD，其他指標(biāo)三者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[37]。上述研究提示在大型專業(yè)中心，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)有著與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相似，甚至更優(yōu)的圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效。

4 小結(jié)和展望

經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，機(jī)器人輔助手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于肝膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤的根治性切除手術(shù)，初步顯示出優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期臨床效果和潛在的遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢(shì)，但昂貴的手術(shù)設(shè)備和耗材費(fèi)用限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用，其在肝膽胰惡性腫瘤外科治療中的價(jià)值有待進(jìn)一步證實(shí)。近年來(lái)隨著設(shè)備和技術(shù)的不斷迭代升級(jí)和國(guó)產(chǎn)化，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)將進(jìn)一步小型化和智能化，手術(shù)費(fèi)用將不斷降低，缺乏力反饋的問(wèn)題也將得到解決，根據(jù)不同臨床應(yīng)用場(chǎng)景將出現(xiàn)具有特定功能的各種機(jī)器人輔助手術(shù)平臺(tái)，因此其臨床應(yīng)用將更加便捷和安全。隨著計(jì)算機(jī)硬件和軟件的快速發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)和混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)逐漸應(yīng)用于術(shù)中導(dǎo)航，機(jī)器人輔助手術(shù)平臺(tái)與這些技術(shù)有良好的兼容性，通過(guò)融合這些技術(shù)，將使術(shù)者在術(shù)中感覺(jué)“沉浸”在手術(shù)野中，進(jìn)一步提高復(fù)雜操作的精準(zhǔn)程度。