徐海 沈卓爾 朱婷婷 周紅梅

[摘要]?目的?觀察阿芬太尼復(fù)合依托咪酯–丙泊酚（EP）混合液在老年患者胃鏡檢查中的麻醉效果及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響。方法?選取2021年4月至2021年9月在嘉興市第二醫(yī)院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡檢查的223例老年患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為阿芬太尼復(fù)合EP混合液組（觀察組，n=114）和EP混合液組（對(duì)照組，n=109）。記錄誘導(dǎo)前（T0）、入鏡前（T1）、胃鏡過咽喉部（T2）、檢查結(jié)束時(shí)（T3）、蘇醒時(shí)（T4）以及蘇醒后30min（T5），兩組患者的麻醉心率、平均動(dòng)脈壓和氧飽和度。比較兩組的胃鏡操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、EP混合液用量、內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度、患者滿意度以及圍術(shù)期不良反應(yīng)等。結(jié)果?T1～T3時(shí)，觀察組HR顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；T1～T4時(shí)觀察組MAP顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；T1時(shí)觀察組SpO2顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組EP混合液用量顯著少于對(duì)照組（P<0.05），蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組的內(nèi)鏡醫(yī)生滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），低氧血癥、低血壓、體動(dòng)、頭暈，以及惡心、嘔吐的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組的胃鏡操作時(shí)間、患者滿意度評(píng)分，以及嗆咳、呃逆、肌顫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?小劑量阿芬太尼復(fù)合EP混合液可以穩(wěn)定老年患者在胃鏡檢查中的循環(huán)及呼吸功能，圍手術(shù)期不良反應(yīng)更少，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更高，是老年患者行胃鏡檢查的良好選擇。

[關(guān)鍵詞]?阿芬太尼；依托咪酯；老年患者；無痛胃鏡

[中圖分類號(hào)]?R614??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.017

Application?of?alfentanil?compound?etimidate-propofol?mixture?in?painless?gastroscopy?in?elderly?patients

XU?Hai，?SHEN?Zhuoer，?ZHU?Tingting，?ZHOU?Hongmei

Department?of?Anesthesiology，?the?Second?Hospital?of?Jiaxing，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?effect?of?low-dose?alfentanil?compound?etomidate-propofol?（EP）?mixture?in?gastroscopy?and?the?quality?of?postoperative?recovery?in?elderly?patients.?Methods?A?total?of?223?elderly?patients?underwent?painless?gastroscopy?in?the?endoscopy?center?of?the?Second?Hospital?of?Jiaxing?from?April?2021?to?September?2021?were?divided?into?alfentanil?compound?EP?mixture?group?（observation?group，?n=114）?and?EP?mixture?group?（control?group，?n=109）?according?to?random?number?table?method.?Heart?rate，?mean?arterial?pressure?and?oxygen?saturation?were?recorded?before?anesthesia?induction?（T0），?before?endoscopy?（T1），?after?endoscopy?（T2），?at?the?end?of?examination?（T3），?at?the?time?of?awakening?（T4）?and?30?min?after?awakening?（T5）.?The?operation?time，?recovery?time，?orientation?recovery?time，?EP?mixture?dosage，?endoscopist?satisfaction，?patient?satisfaction?and?perioperative?adverse?reactions?were?compared?between?the?two?groups.?Results?From?T1?to?T3，?HR?was?significantly?higher?in?the?observation?group?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?From?T1?to?T4，?MAP?was?significantly?higher?in?the?observation?group?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?At?T1，?SpO2?was?significantly?higher?in?the?observation?group?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?EP?mixture?dosage?used?in?the?observation?group?was?significantly?less?than?that?in?the?control?group?（P<0.05），?and?the?recovery?time?and?orientation?recovery?time?were?significantly?shorter?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?endoscopist?satisfaction?score?was?significantly?higher?in?the?observation?group?than?that?in?the?control?group?（P<0.05），?and?the?incidence?of?hypoxaemia，?hypotension，?body?movement，?dizziness?and?nausea?and?vomiting?were?significantly?lower?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?between?the?two?groups?in?terms?of?operation?time，?patient?satisfaction?scores，?and?incidence?of?choking，?erratic?cough?and?myalgias?（P>0.05）.?Conclusion?Low-dose?alfentanil?compound?EP?mixture?can?make?the?circulation?and?respiratory?function?of?elderly?patients?more?stable?during?gastroscopy，?less?perioperative?adverse?reactions?and?higher?postoperative?recovery?quality?and?it?is?a?good?choice?for?elderly?patients?undergoing?gastroscopy.

[Key?words]?Alfentanil;?Etomidate;?Elderly?patients;?Painless?gastroscopy

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和健康意識(shí)的提高，作為消化系統(tǒng)疾病診斷和治療的胃鏡檢查越來越普遍。但胃鏡檢查是一種侵入性操作，會(huì)導(dǎo)致咽部不適、劇烈咳嗽和惡心、嘔吐等，降低患者舒適度，影響檢查質(zhì)量，因而無痛胃鏡成為更多患者的選擇[1-2]。老年患者由于臟器及系統(tǒng)功能的衰退，在無痛胃鏡檢查過程中更容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。丙泊酚和依托咪酯作為無痛胃鏡檢查中的常用藥物，起效和蘇醒迅速，二者?；旌鲜褂肹3-4]。但丙泊酚和依托咪酯鎮(zhèn)痛效用較弱，因此常聯(lián)合阿片類藥物，可有效抑制咽喉反射、減輕內(nèi)臟神經(jīng)痛并減少鎮(zhèn)靜藥物用量[5]。常用的阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼等雖鎮(zhèn)痛效用較強(qiáng)，但不良反應(yīng)較多且鎮(zhèn)痛效用持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于胃鏡檢查時(shí)間，而阿芬太尼作為國內(nèi)新近上市的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效用適中，起效快，作用時(shí)間短，尤為適用于胃鏡檢查。因此本研究將探討小劑量阿芬太尼復(fù)合丙泊酚-依托咪酯混合液在老年患者無痛胃鏡檢查中的麻醉效果及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響，旨在為臨床用藥提供參考。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年4月至2021年9月在嘉興市第二醫(yī)院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡檢查的223例老年患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為阿芬太尼復(fù)合EP混合液組（觀察組，n=114）和EP混合液組（對(duì)照組，n=109）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①65歲≤年齡≤80歲；②18kg/m2≤體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）≤28kg/m2；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American?Society?of?Anesthesologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；②存在肝腎功能異常；③急性呼吸道感染患者；④存在麻醉藥物禁忌證；⑤拒絕簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得嘉興市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：JXEY-ZFYJ014），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2??方法

所有患者均無術(shù)前用藥，術(shù)前禁飲2h、禁食8h，麻醉前10min含服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（生產(chǎn)單位：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格：10ml：0.1g）。準(zhǔn)備好簡易呼吸球囊及面罩、急救藥品及插管設(shè)備，所有患者入室后建立外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率（heart?rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）和血氧飽和度（blood?oxygen?saturation?of?pulse，SpO2）?；颊呷∽髠?cè)臥位后予以鼻導(dǎo)管吸氧，3～5L/min。觀察組患者靜脈推注利多卡因（生產(chǎn)單位：湖南科倫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20057816，規(guī)格：5ml：0.1g）1.5mg/kg后緩慢滴注阿芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20203054，規(guī)格：2ml：1mg）3μg/kg。對(duì)照組患者靜脈推注利多卡因1.5mg/kg后緩慢滴注等量生理鹽水，然后兩組均以0.5ml/s的速度靜脈推注EP混合液[依托咪酯（生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10ml：20mg）20mg配比1%丙泊酚（生產(chǎn)單位：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10ml：0.1g）200mg]，0.15～0.2ml/kg，至患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為6分后置入胃鏡。若入鏡時(shí)或后續(xù)操作中有嗆咳、明顯體動(dòng)反應(yīng)，則每次追加EP混合液1～2ml；若術(shù)中出現(xiàn)低血壓（收縮壓低于基礎(chǔ)值的80%或90mmHg，1mmHg=0.133kPa）時(shí)，給予麻黃堿（生產(chǎn)單位：西南藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H50021774，規(guī)格：1ml：30mg）6mg；若HR低于50次/分，給予阿托品（生產(chǎn)單位：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H12020384，規(guī)格：1ml：5mg）0.5mg；若術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥（SpO2≤90%），給予面罩加壓輔助通氣。所有患者均由3名專門從事消化道內(nèi)鏡工作5年以上的消化內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行操作。

1.3??觀察指標(biāo)

連續(xù)監(jiān)測并比較兩組患者誘導(dǎo)前（T0）、入鏡前（T1）、胃鏡過咽喉部（T2）、檢查結(jié)束時(shí)（T3）、蘇醒時(shí)（T4）及蘇醒后30min（T5）的HR、MAP和SpO2水平；比較兩組操作時(shí)間（入鏡前至檢查結(jié)束）、蘇醒時(shí)間（從檢查結(jié)束至呼喚睜眼）、定向力恢復(fù)時(shí)間（從停止輸注丙泊酚至可以說出自己生日）、EP混合液用量；比較兩組的低氧血癥、低血壓、嗆咳、呃逆、體動(dòng)、肌顫、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況；比較兩組內(nèi)鏡醫(yī)生滿意度和患者滿意度（采用自制問卷，評(píng)分范圍為0～10分，0分為極不滿意，10分為較為滿意）。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2??不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及SpO2比較

T0時(shí)，兩組HR、MAP及SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1～T3時(shí)，觀察組HR顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；T1～T4時(shí)觀察組MAP顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；T1時(shí)觀察組SpO2顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3??操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、EP混合液總量比較

觀察組EP混合液用量顯著少于對(duì)照組（P<0.05），蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。兩組胃鏡操作時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4??醫(yī)師滿意度及患者滿意度比較

觀察組的內(nèi)鏡醫(yī)生滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者滿意度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5??不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組低氧血癥、低血壓、體動(dòng)、頭暈及惡心、嘔吐的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組的嗆咳、呃逆及肌顫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3??討論

消化系統(tǒng)疾病患者常需要接受胃鏡檢查，普通胃鏡檢查對(duì)咽喉、食管以及胃黏膜的傷害性刺激使老年患者易出現(xiàn)惡心、窒息、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)，因此無痛胃鏡在老年患者中的應(yīng)用越來越普遍[6]。丙泊酚和依托咪酯均常用于無痛胃鏡的麻醉鎮(zhèn)靜，而兩者的混合液可減少各自的不良反應(yīng)，并且存在協(xié)同鎮(zhèn)靜作用以達(dá)到足夠的鎮(zhèn)靜深度[4，7]。夏江燕等[8]的研究顯示丙泊酚聯(lián)合不同阿片類藥物均可明顯降低丙泊酚單獨(dú)用于無痛胃鏡引起的不良反應(yīng)，并可降低丙泊酚的使用劑量，縮短蘇醒時(shí)間，同時(shí)在提高胃鏡檢查質(zhì)量、減少不良事件發(fā)生率、增加患者及操作者滿意度方面得到多項(xiàng)研究的證實(shí)[9-11]。老年患者對(duì)麻醉藥物和阿片類藥物引起的呼吸抑制更為敏感，而阿芬太尼作為起效迅速、鎮(zhèn)痛效果確切、作用時(shí)間較短的阿片類藥物，對(duì)呼吸功能的影響相對(duì)較小[12-13]。

阿芬太尼是主要作用于μ阿片受體的超短效鎮(zhèn)痛藥，在內(nèi)鏡檢查中小劑量使用，可以在提供充足鎮(zhèn)痛的同時(shí)減少呼吸抑制等不良反應(yīng)，可安全有效的應(yīng)用于老年患者群體[14-15]。郝夢(mèng)琳等[16]的研究顯示，使用阿芬太尼3μg/kg可為無痛胃鏡檢查提供足夠的麻醉深度并抑制傷害性刺激，安全有效地完成檢查，因此本研究中采用了3μg/kg的小劑量阿芬太尼。依托咪酯與丙泊酚的互補(bǔ)效應(yīng)使得EP溶液在門診麻醉中可降低依托咪酯引起的肌顫、惡心、嘔吐和丙泊酚引起的呼吸及循環(huán)抑制的發(fā)生率，在老年患者中尤為適用[6，17]，并且EP混合液在一定時(shí)間內(nèi)的理化性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，可以安全的應(yīng)用于臨床[18]。本研究結(jié)果顯示，T1～T3時(shí)觀察組HR明顯高于對(duì)照組，T1～T4時(shí)觀察組MAP明顯高于對(duì)照組，并且觀察組患者低血壓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。表明在誘導(dǎo)后及術(shù)中，觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，這為老年患者維持一定心率及血壓從而保證心輸出量以避免組織器官缺血的發(fā)生提供了益處。T1時(shí)，觀察組SpO2明顯高于對(duì)照組，提示小劑量阿芬太尼能夠減少麻醉誘導(dǎo)后低氧血癥的發(fā)生從而提高老年患者無痛胃鏡的安全性。

有研究表明丙泊酚與阿芬太尼在鎮(zhèn)痛方面存在協(xié)同作用，可降低彼此的清除率，且阿芬太尼可通過協(xié)同方式減少麻醉誘導(dǎo)所需的丙泊酚用量[19-21]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組EP混合液用量明顯大于觀察組，與此前研究結(jié)果一致，這可能與患者圍術(shù)期不良反應(yīng)的減少相關(guān)。另有研究顯示阿芬太尼復(fù)合丙泊酚誘導(dǎo)迅速，并可減少呼吸抑制的發(fā)生率[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，心血管及呼吸不良事件的發(fā)生率更低，且蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，術(shù)后頭暈的發(fā)生率明顯降低，患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更高，與此前研究結(jié)果一致。

綜上所述，阿芬太尼可為老年患者無痛胃鏡檢查提供更為穩(wěn)定的呼吸功能及血流動(dòng)力學(xué)，減少EP混合液用量、患者蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間，不良反應(yīng)更少，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更高，能夠安全有效的用于老年患者無痛胃鏡檢查。本研究的不足之處在于未使用其他阿片類藥物進(jìn)行比較，未能顯示出阿芬太尼相較于其他阿片類藥物在無痛胃鏡檢查中的優(yōu)劣性。此外，這是一項(xiàng)單中心研究，可能會(huì)限制其普遍性，因此未來需要多中心大樣本研究進(jìn)行進(jìn)一步探討。

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[3] 徐璟，?孟遠(yuǎn)光.?依托咪酯脂肪乳與1%丙泊酚混合液在胃鏡檢查中的應(yīng)用[J].?中國藥物與臨床，?2015，?15（9）：?1349–1351.

[16] 郝夢(mèng)琳，?焦文強(qiáng)，?劉彥鵬，?等.?不同劑量阿芬太尼復(fù)合丙泊酚行胃鏡麻醉效果比較[J].?濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，?2021，?43（2）：?84–86.