李春雷，胡 雁，王 喆，楊馬裔

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032； 2. 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

留置血管內(nèi)導(dǎo)管是為患者實(shí)施診療時(shí)常用的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染（vessel catheter associated infection，VCAI）的風(fēng)險(xiǎn)[1]。中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）是發(fā)生VCAI 的導(dǎo)管類型之一，也是ICU 內(nèi)重癥患者進(jìn)行靜脈給藥和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要手段。研究表明[2]，VCAI 是ICU 內(nèi)菌血癥和敗血癥發(fā)生的主要原因，包括腔內(nèi)、腔外和血源性3 種方式引起感染。VCAI 會(huì)對(duì)ICU內(nèi)危重癥患者的生命構(gòu)成威脅，導(dǎo)致患者死亡率增加、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加等不良后果。在中國(guó)，VCAI的例次感染率為2.75%～6.3%，千日導(dǎo)管感染率為4.0‰～9.8‰[3]。而在美國(guó)，每年使用CVC 的患者超500 萬(wàn)例次，發(fā)生VCAI 的患者超過(guò)25 萬(wàn)，這些患者中有將近8 萬(wàn)例來(lái)自ICU，ICU 內(nèi)VCAI 患者死亡率更是高達(dá)30%，單個(gè)感染者所需的花費(fèi)高達(dá)5.6 萬(wàn)美元，每年相關(guān)費(fèi)用支出超20 億美元[4]。早年，歐洲1 項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，VCAI 的千日導(dǎo)管感染率為1.23‰～4.2‰[5]，而在發(fā)展中國(guó)家的這一數(shù)據(jù)為6.9‰～15.2‰[6]。在中國(guó)，VCAI 已成為我國(guó)護(hù)理專科質(zhì)量監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)之一，同時(shí)也是2021 年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量和安全改進(jìn)的十大目標(biāo)之一[7]。多年來(lái)，隨著ICU內(nèi)的安全文化和感染防控工作越來(lái)越受到重視，針對(duì)VCAI的護(hù)理實(shí)踐將進(jìn)一步發(fā)揮重要作用。本文將圍繞VCAI的相關(guān)概念、發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素和預(yù)防護(hù)理實(shí)踐對(duì)VCAI 進(jìn)行綜述，以期為ICU 醫(yī)護(hù)人員開展預(yù)防VCAI的臨床護(hù)理實(shí)踐和相關(guān)研究提供參考。

1 VCAI的概述

1.1 VCAI 的概念VCAI 是指留置血管導(dǎo)管期間或拔除血管導(dǎo)管48 h 內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位存在的感染無(wú)關(guān)的感染[8]。VCAI主要臨床表現(xiàn)分為局部感染和血流感染2 類。局部感染表現(xiàn)為出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等局部炎癥反應(yīng)。血流感染是指除局部感染的臨床癥狀外，還可伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)。且血流感染實(shí)驗(yàn)室微生物檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌/真菌呈陽(yáng)性，或從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌[9]。此外，除了突發(fā)寒顫、高熱外，VCAI也可伴發(fā)消化道癥狀（如惡心、嘔吐等）、心動(dòng)過(guò)速、中心靜脈的化膿性血栓靜脈炎、血源性肺部感染、心內(nèi)膜炎、持續(xù)性細(xì)菌血癥或真菌血癥，甚至出現(xiàn)敗血癥、休克等致命并發(fā)癥[10]。一旦發(fā)生VCAI，患者死亡率將增加約25%，平均住院時(shí)間延長(zhǎng)7 d[4]。因此，積極預(yù)防VCAI對(duì)改善患者健康結(jié)局至關(guān)重要。

1.2 VCAI 診斷標(biāo)準(zhǔn)VCAI 的診斷[11]包括疑似診斷及實(shí)驗(yàn)室診斷。①疑似診斷：留置血管導(dǎo)管期間或拔除血管導(dǎo)管48 h內(nèi)，患者出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)、低血壓或少尿等表現(xiàn)，且除了血管導(dǎo)管感染外無(wú)其他明確感染源的感染。②實(shí)驗(yàn)室診斷：≥1 處血培養(yǎng)檢測(cè)出病原菌，且與其他感染無(wú)關(guān)。

1.3 VCAI診斷血培養(yǎng)的采集原則及方法對(duì)于保留導(dǎo)管的患者，為確保結(jié)果精準(zhǔn)可靠，操作者至少采集一套靜脈外周血培養(yǎng)，另采集一套等量的導(dǎo)管血培養(yǎng)；對(duì)于拔除導(dǎo)管的患者，需至少采集一套靜脈外周血培養(yǎng)，按照無(wú)菌操作原則拔除導(dǎo)管后即刻剪取至少5 cm 的導(dǎo)管尖端，并采用Maki半定量培養(yǎng)法進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢測(cè)[12]。采集時(shí)機(jī)一般為患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱初期，且需在抗菌藥物使用前采集；采集量一般為成人每瓶8～10 mL。血培養(yǎng)留取方法[12]：操作者嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，進(jìn)行靜脈穿刺前皮膚規(guī)范消毒并充分待干，穿刺后不更換集血針頭（如行第2 次穿刺則需更換針頭），直接注入血培養(yǎng)瓶，輕倒血培養(yǎng)瓶以防止血液凝固（避免劇烈振蕩）；采集完血樣標(biāo)本的培養(yǎng)瓶應(yīng)在2 h之內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，不能及時(shí)送檢者需置于室溫下保存。

2 CVC致VCAI的發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素

2.1 CVC 致VCAI 感染的途徑及首要致病菌導(dǎo)管接頭部位及穿刺點(diǎn)周圍皮膚細(xì)菌定植是VCAI 病原菌的主要來(lái)源。VCAI 的感染途徑主要有2 種。①原發(fā)性VCAI。在穿刺過(guò)程中及穿刺后，皮膚表面細(xì)菌致導(dǎo)管內(nèi)短到導(dǎo)管尖端定植從而引發(fā)局部或全身感染；病原菌污染導(dǎo)管接頭部位和導(dǎo)管內(nèi)腔從而致使管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引發(fā)血流感染。②繼發(fā)性VCAI。機(jī)體其他感染灶的病原菌血性傳播致導(dǎo)管除，吸附定植在導(dǎo)管壁形成不斷釋放病原菌進(jìn)入血液的繼發(fā)性感染灶，從而引起VCAI[10]。歐美國(guó)家VCAI最常見(jiàn)的致病菌為凝固性葡萄球菌[13]，在我國(guó)ICU 中，VCAI 最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌[14]。

2.2 CVC 致VCAI 的危險(xiǎn)因素VCAI 的危險(xiǎn)因素大致分為患者、操作者、材料或藥物、其他4 類。①患者。CVC 廣泛應(yīng)用于需要進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者、需要輸入化療藥物、高滲性溶液（如靜脈營(yíng)養(yǎng)液）、黏稠度高的液體（如血液）的患者，長(zhǎng)期輸液治療的腫瘤患者，血液凈化患者或ICU 住院患者[3,15]。蔣翠婷等[16]撰寫的Meta 分析指出，年齡偏大、APACHEⅡ評(píng)分較高、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病、免疫功能下降和血清白蛋白水平低下致危重癥患者發(fā)生VCAI 的危險(xiǎn)因素，置管前可通過(guò)評(píng)估患者病情以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群。高齡狀態(tài)的患者，常伴發(fā)多種慢性基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期留置CVC導(dǎo)管，致使患者自身免疫功能下降，生理功能衰退或者代謝紊亂，且ICU 環(huán)境為多重耐藥菌傳播的主要場(chǎng)所，患者發(fā)生VCAI的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[17-18]。APACHEⅡ評(píng)分較高的患者提示病情嚴(yán)重，與感染預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[18-19]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分不僅可用于評(píng)估危重患者的健康狀況，也可用于預(yù)測(cè)VCAI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。血清白蛋白水平反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，低于35 g/L 時(shí)提示患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)受損、組織器官生理及防御功能不足，則其VCAI 感染風(fēng)險(xiǎn)將增加[21]。此外，凝血功能異常所致的血栓生成也增加了VCAI 的發(fā)生概率。②操作者。中心靜脈置管是一項(xiàng)侵入性有創(chuàng)操作，微生物及病原菌容易經(jīng)過(guò)受損的皮膚進(jìn)入患者血液，常見(jiàn)原因有醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作不規(guī)范或未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程，例如皮膚消毒不徹底、導(dǎo)管維護(hù)或沖封管路時(shí)未行充分消毒的手頻繁接觸導(dǎo)管及導(dǎo)管處皮膚等[22]。研究表明，相關(guān)人員置管及維護(hù)時(shí)操作不當(dāng)將導(dǎo)致患者血液中纖維蛋白在血管導(dǎo)管內(nèi)表面形成纖維蛋白鞘等，為病原菌提供了有利的生長(zhǎng)環(huán)境[23]。此外，操作人員經(jīng)驗(yàn)不足，穿刺失敗或反復(fù)穿刺造成患者局部皮下組織及血管壁受損，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加，比穿刺1次成功的感染風(fēng)險(xiǎn)高1.2 倍[24]。③材料與藥物。CVC 的材料會(huì)影響生物膜形成、病原微生物的吸附能力及血管內(nèi)血栓的合成。一項(xiàng)Meta[25]分析結(jié)果表明，已形成血栓的CVC 比未形成血栓的CVC 發(fā)生血流感染的風(fēng)險(xiǎn)高2.6倍，不同材料的導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)由低到高依次為硅膠、聚氨甲基酸乙酯、聚乙烯、聚氯乙烯。導(dǎo)管的材料會(huì)影響細(xì)菌的吸附和生物膜的形成，不同的導(dǎo)管材料也是導(dǎo)致VCAI 的潛在因素之一[26]。長(zhǎng)時(shí)間使用紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位容易造成局部皮膚溫暖濕潤(rùn)，有利于局部皮膚細(xì)菌定植及導(dǎo)管內(nèi)腔細(xì)菌被膜生長(zhǎng)，進(jìn)而引發(fā)VCAI[27]。由CVC輸注的脂肪乳劑、血漿和全腸外營(yíng)養(yǎng)等溶液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，當(dāng)帶菌藥物經(jīng)過(guò)導(dǎo)管輸入，細(xì)菌等微生物便迅速進(jìn)入管壁開始繁殖傳播，從而引發(fā)感染[18，28]。④其他：股靜脈部位置管、管腔數(shù)目＞1、ICU住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和CVC 置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等也會(huì)增加VCAI的發(fā)生[29-30]。

3 預(yù)防CVC致VCAI的護(hù)理實(shí)踐

今年來(lái)，全球在減少VCAI 方面取得了巨大進(jìn)展，但VCAI 仍然是醫(yī)療保健相關(guān)感染（healthcare associated infection，HAI）的一個(gè)重要部分。研究發(fā)現(xiàn)[31-32]，以防控VCAI為宗旨的循證實(shí)踐通過(guò)合理的置管、維護(hù)及質(zhì)量改進(jìn)等的綜合實(shí)施，能降低VCAI的發(fā)生率。

3.1 選擇合適的穿刺工具放置CVC 前，置管者應(yīng)根據(jù)置管的目的和預(yù)計(jì)管路使用時(shí)長(zhǎng)，并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)充分考慮感染和非感染并發(fā)癥的可能性，選擇適合患者的導(dǎo)管型號(hào)和最小管腔數(shù)量的導(dǎo)管[4，33-34]。置管困難患者建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行靜脈導(dǎo)管穿刺，可有效降低機(jī)械性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[35-36]。此外，任何情況下都應(yīng)選擇密閉式輸液系統(tǒng)以保證壓力系統(tǒng)的通暢性。國(guó)外研究顯示[4，37]，選擇有抗菌成分的CVC（如浸漬氯己定/磺胺嘧啶銀、米諾環(huán)素/利福平等的導(dǎo)管）、無(wú)針輸液連接器和無(wú)縫線固定裝置等均可降低VCAI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陸運(yùn)濤等[38]初步探究了抗菌CVC 的效果及安全性；彭慧等[39]、黃文紅等[40]將無(wú)縫線固定裝置應(yīng)用于CVC 固定的護(hù)理實(shí)踐中。目前，抗菌劑浸漬導(dǎo)管等新型材料尚未得到廣泛使用，可能與國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)規(guī)范、產(chǎn)品成本高、材料缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)。推動(dòng)相關(guān)材料的臨床應(yīng)用和實(shí)證研究，將有助于臨床護(hù)理人員深入了解其作用和預(yù)防VCAI的效果。

3.2 選擇合適的CVC 留置部位現(xiàn)有證據(jù)[41-42]表明，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈是CVC 常用的穿刺部位。頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈置管都與感染性、血栓性和機(jī)械性并發(fā)癥有關(guān)，每種風(fēng)險(xiǎn)因置管部位而異。一般情況下，鎖骨下靜脈是降低VCAI 的優(yōu)先選擇。然而，在確定導(dǎo)管留置部位時(shí)，應(yīng)綜合考慮其他實(shí)際因素。如患者有凝血功能障礙或解剖學(xué)異常（如淋巴結(jié)病扭曲了正常的靜脈解剖特征），則不適宜行鎖骨下靜脈置管。頸內(nèi)靜脈因其定位簡(jiǎn)單、可靠且操作難度較小而在早期置管中被應(yīng)用較多。在患者病情允許的情況下，頸內(nèi)靜脈的留置時(shí)間應(yīng)盡量控制在7 d 以內(nèi)，7 d以上則應(yīng)更換成鎖骨下靜脈留置。而在需要快速獲得血管通路的緊急情況下，可選股靜脈置入導(dǎo)管，以避免鎖骨下或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入所致氣胸的風(fēng)險(xiǎn)[37]。此外，對(duì)于終末期腎病或需要長(zhǎng)期血透的患者，考慮其繼發(fā)鎖骨下靜脈狹窄和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免鎖骨下置管，選用股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管。但肥胖患者禁用股靜脈置管，因與頸內(nèi)和鎖骨下靜脈相比，股靜脈置管的感染和血栓并發(fā)癥發(fā)生率更高[37]。近年來(lái)，關(guān)于選擇腋靜脈置管的研究和實(shí)例越來(lái)越多[43]，其與3大常用靜脈置管部位相比，是否具有高安全性、低感染發(fā)生率等特點(diǎn)，還需更多高質(zhì)量研究進(jìn)行驗(yàn)證。在實(shí)際工作中，操作者應(yīng)綜合考慮患者是否患有基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、肥胖程度及置管時(shí)長(zhǎng)和目的等，選擇合適患者的最佳穿刺部位。

3.3 嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則醫(yī)護(hù)人員在置管、敷料更換、導(dǎo)管維護(hù)階段都會(huì)觸及患者CVC 穿刺部位，規(guī)范化和科學(xué)化的操作能有效降低各層面的感染概率。置入CVC 或進(jìn)行導(dǎo)絲交換時(shí)，采用最大無(wú)菌屏障能夠有效地保護(hù)患者免受感染的侵害，包括正確穿戴帽子、口罩、手術(shù)衣及手套，患者全身覆蓋無(wú)菌巾[11，33]。規(guī)范的手衛(wèi)生等不僅有助于保護(hù)VCAI易感人群，同時(shí)可節(jié)省因VCAI 導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)成本。當(dāng)進(jìn)行穿刺或更換敷料時(shí)，應(yīng)保證皮膚消毒劑充分待干，適宜的消毒劑包括濃度＞0.5%的氯己定乙醇溶液、有效碘濃度＞0.5%的碘伏溶液、2%碘酊溶液和75%乙醇溶液。氯己定乙醇溶液的待干時(shí)間應(yīng)＞30 s，含碘溶液待干需要1.5～2.0 min，消毒面積應(yīng)超過(guò)敷料面積。導(dǎo)管使用期間，每次連接血管通路裝置前須徹底擦拭無(wú)菌輸液接頭，進(jìn)行機(jī)械強(qiáng)力消毒并充分待干[4，33]。2014 年更新的預(yù)防VCAI的策略[4]中表示，在無(wú)菌敷料選用方面，相較于標(biāo)準(zhǔn)聚氨酯敷料，洗必泰敷料不僅能降低導(dǎo)管末端細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防短期CVC 置管患者VCAI 的發(fā)生率，也可減少長(zhǎng)期CVC 置管患者穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管內(nèi)感染發(fā)生率，尤其是對(duì)于年齡＞2 個(gè)月、有CVC 置管的患者，建議使用含有美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）認(rèn)證且符合標(biāo)準(zhǔn)的洗必泰敷料。近年來(lái)，也有研究[44]表明，含有抗菌成分的敷料（含銀離子+氯己定）在預(yù)防VCAI 方面與不含抗菌成分的敷料相比，并無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)年齡＞2 個(gè)月的ICU 患者，相比于肥皂水和清水擦浴，用含2%氯己定溶液浸泡的濕巾或含2%氯己定溶液每日進(jìn)行擦浴或沐浴有助于降低VCAI 的發(fā)生和耐甲氧西林葡萄球菌感染率[45]。此外，每天應(yīng)檢查CVC 穿刺部位敷料情況，透明敷料至少7 d 更換1 次，無(wú)菌紗布敷料則至少2 d 更換1 次，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)敷料松散、卷邊或潮濕應(yīng)立即更換[46]。沖封管的藥液常規(guī)選用不含抗菌成分的生理鹽水或稀肝素鹽水，以避免導(dǎo)管堵塞，使用脈沖式?jīng)_管技術(shù)實(shí)施沖封管路（即推-停-推），采用一次性預(yù)充式?jīng)_封管液綜合效果更佳。

3.4 堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CVC 使用的時(shí)長(zhǎng)被證明是VCAI 的直接影響因素，在不需要使用CVC 時(shí)應(yīng)盡早予以拔除，而在無(wú)感染征象時(shí)避免常規(guī)更換或拔除導(dǎo)管，故應(yīng)每日評(píng)估CVC 留置的必要性[4，33]。如出現(xiàn)靜脈炎、感染、導(dǎo)管功能異常等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管；行緊急條件下置管且無(wú)菌條件未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求者，需在24～48 h 內(nèi)盡快移除或置入新的導(dǎo)管[11]。因此，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)VCAI征象的觀察、評(píng)估能力是有效預(yù)防導(dǎo)管感染的重要保證。實(shí)踐證明，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的干預(yù)措施有助于預(yù)防VCAI發(fā)生，實(shí)施集束化護(hù)理和應(yīng)用查檢表等能強(qiáng)化質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施效果[11]。同時(shí)，ICU內(nèi)應(yīng)保證護(hù)士人數(shù)處于合理水平，護(hù)患比合理是降低VCAI的促進(jìn)因素[4，33]。

3.5 加強(qiáng)人員教育培訓(xùn)對(duì)于參與置入和維護(hù)導(dǎo)管的人員應(yīng)制訂一個(gè)結(jié)構(gòu)化的資質(zhì)認(rèn)證流程；應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)CVC 使用指征、規(guī)范置入和維護(hù)程序以及預(yù)防VCAI措施等的教育培訓(xùn)[33]。研究顯示[47]，針對(duì)醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的教育培訓(xùn)，干預(yù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)預(yù)防VCAI 發(fā)生的效果越佳，該研究培訓(xùn)時(shí)間從1 d到9 個(gè)月不等，內(nèi)容包括使用電子化學(xué)習(xí)模塊、品管圈、線上教學(xué)、審查、員工激勵(lì)及績(jī)效監(jiān)控等策略。應(yīng)用多維教育培訓(xùn)方案，如基于模擬無(wú)針技術(shù)的培訓(xùn)、多維場(chǎng)景模擬訓(xùn)練等能評(píng)估VCAI的安全文化，教育內(nèi)容應(yīng)涉及相關(guān)專業(yè)知識(shí)、操作者的批判性思維訓(xùn)練、行為和精神運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練等多個(gè)維度；制訂一系列制度，如審查機(jī)制、設(shè)置反饋核查清單及團(tuán)隊(duì)每月反饋感染數(shù)據(jù)機(jī)制也能降低VCAI[48]。另外，如增加醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、實(shí)施強(qiáng)制報(bào)告等對(duì)持續(xù)降低VCAI發(fā)生率的作用也不可忽視[33]。

4 小結(jié)

目前關(guān)于預(yù)防VCAI的研究和證據(jù)越來(lái)越多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分利用現(xiàn)有資源，進(jìn)行有效的證據(jù)應(yīng)用。同時(shí)，考慮醫(yī)療地域及ICU 患者個(gè)體差異性，結(jié)合應(yīng)用證據(jù)的場(chǎng)所及患者意愿，謹(jǐn)慎考慮每條證據(jù)的可行性、適宜性，以促進(jìn)患者獲益最大化，從而提升ICU 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。