鄧鑒靈， 羅樹雄， 薛愛國(guó)

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院，廣東東莞 523000）

陽痿又稱為勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）[1]，是指正常育齡期男性在3 個(gè)月中，陰莖持續(xù)不能達(dá)到并維持足夠的勃起以完成正常的性交行為。陽痿是成年男性群體中常見的性功能障礙疾病，其發(fā)病率較高。一項(xiàng)有關(guān)美國(guó)馬薩諸塞州男性增齡研究（MMAS）的結(jié)果[2]表明，40～70 歲男子中患有不同程度勃起功能障礙的比率可高達(dá)52%；另有一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的研究表明，廣州、北京和重慶三城市40 歲以上人群中男性勃起功能障礙的患病率為40.2%[3]。隨著社會(huì)壓力增大及亞健康人群數(shù)量的增多，陽痿患病率逐年升高。目前針對(duì)陽痿的主要治療手段為藥物治療，但存在用藥禁忌及副作用較多等不足，且藥物治療只能對(duì)部分陽痿患者起到改善性功能的作用，針對(duì)陽痿伴隨的臨床癥狀、內(nèi)分泌失調(diào)及情緒障礙等表現(xiàn)則無法起到根治作用。

廣東省中醫(yī)院大針灸科符文彬教授為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科針灸學(xué)科帶頭人、廣東省名中醫(yī)，師從嶺南針灸大家司徒鈴教授、國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏院士和國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授，擅長(zhǎng)采用針灸治療各類雜病。對(duì)于陽痿的治療，符文彬教授認(rèn)為應(yīng)從疏肝論治，并重調(diào)神，提出了“一針二灸三鞏固”的疏肝調(diào)神整合針灸模式。該針灸模式以其獨(dú)特的理論指導(dǎo)選穴和針灸操作程序，可調(diào)整全身氣機(jī)，安撫情志，提高夫妻性生活滿意度，具有療效顯著和副作用小的優(yōu)勢(shì)。近年來，符文彬教授將“疏肝調(diào)神整合針灸模式”運(yùn)用于陽痿治療中，臨床療效確切，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 疏肝調(diào)神整合針灸模式建立的理論基礎(chǔ)

符文彬教授提出的疏肝調(diào)神整合針灸模式，是在傳統(tǒng)針灸理論和中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，將其他學(xué)科的相關(guān)理論與中醫(yī)治療手段相結(jié)合，用于指導(dǎo)臨床針灸以提高療效。

根據(jù)“雜合以治，各得其所宜”的整合思想，符文彬教授在主持“十一五”國(guó)家支撐項(xiàng)目時(shí)提出了“一針二灸三鞏固”的整合針灸治療模式[4]。該治療模式根據(jù)患者病情和個(gè)體差異，采取多種針灸技術(shù)相結(jié)合的方法來治療疑難雜重疾病。整合針灸治療模式并非單一指代某種針刺技術(shù)、耳針技術(shù)、灸法技術(shù)、皮內(nèi)針技術(shù)或其他技術(shù)的結(jié)合，而是依據(jù)患者體質(zhì)、病情、所患病種、病癥、實(shí)際需要以選取合適有效的多種針灸技術(shù)的結(jié)合，并根據(jù)病情隨機(jī)應(yīng)變，靈活運(yùn)用，使患者得到最適宜治療的一種治療模式。具體臨證時(shí)，符文彬教授根據(jù)疾病的特點(diǎn)和預(yù)后情況，靈活整合不同治療技術(shù)。針對(duì)陽痿的“疏肝調(diào)神整合針灸療法”基于從肝論治、從神論治的基本思路，其一針二灸三鞏固的操作流程包括毫針針刺、精灸法、放血法和埋皮內(nèi)針等。

1.1 從肝論治陽痿肝在陽痿的治療中具有重要作用，主要體現(xiàn)在肝和宗筋在經(jīng)絡(luò)上的直接聯(lián)系、肝主筋維持宗筋正常功能、肝藏血濡養(yǎng)和溫煦陰莖勃起、肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)等4個(gè)方面[5]。

陰莖屬筋，而肝主筋，陰莖是肝經(jīng)所主之器，陽痿的發(fā)生與肝經(jīng)經(jīng)脈病變具有一定關(guān)系。《靈樞·經(jīng)脈》記載足厥陰肝經(jīng)“循股陰，入毛中，過陰器”，其經(jīng)別者“循脛上睪，結(jié)于莖”，其經(jīng)筋“上循陰股，結(jié)于陰器。”由此可見，肝經(jīng)通過經(jīng)脈循行能直接聯(lián)系陰器，從而維持男性陰器的正常生理、生殖功能。

陰莖勃起全賴肝氣之充盛，肝氣不足則無法濡養(yǎng)肝主之筋，出現(xiàn)經(jīng)筋痿軟[6]?！鹅`樞·經(jīng)筋》指出，若足厥陰之筋出現(xiàn)病變，則“陰器不用。傷于內(nèi)，則不起；傷于寒，則陰縮入；傷于熱，則縱挺不收”?？梢姼谓畈∽円滓痍幥o的臨床癥狀：肝筋內(nèi)傷、受寒邪侵襲或筋氣未至等可見于陽痿、陰縮；肝筋受熱邪所傷可見于陽強(qiáng)。

肝主藏血，陰莖勃起需要肝血的濡養(yǎng)和溫煦。肝經(jīng)脈絡(luò)通暢，經(jīng)氣來復(fù)是陰莖勃起的生理基礎(chǔ)。臨床上，陽痿的發(fā)生發(fā)展多見于肝氣郁結(jié)者。因肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，其氣升發(fā)，故喜條達(dá)而惡抑郁。肝之病理變化復(fù)雜多端，最易形成肝氣郁結(jié)，而致陰莖痿軟不用。研究[7]表明，陽痿的基本病理變化多為肝郁、腎虛、血瘀，其中肝郁為其主要的病理特點(diǎn)。該病的特殊性和隱私性，使男性患者往往面臨來自家庭、社會(huì)、自身等各方面的壓力，而見肝氣郁結(jié)，致使病情日益加重。

綜上，符文彬教授認(rèn)為，治療陽痿需從肝論治，運(yùn)用“疏肝調(diào)神針法”可使肝木舒達(dá)、氣機(jī)通暢，令肝之氣血充盛、調(diào)和，從而濡潤(rùn)經(jīng)筋，對(duì)于肝木不舒、肝氣不達(dá)于下而表現(xiàn)出以陽痿為主的癥狀具有顯著優(yōu)勢(shì)。

1.2 從神論治陽痿中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均認(rèn)為，陽痿與患者的心理狀態(tài)密切相關(guān)。心藏神而主神明，神是人體生命活動(dòng)的主宰，人體五臟機(jī)能的協(xié)調(diào)有賴于神的統(tǒng)帥與調(diào)控，性生活亦受心神的統(tǒng)攝與指揮[8]。若君火（心火）閉塞而相火（腎火）沉寂，則陽道不興：若無心神主宰，則性欲無法喚醒，五臟無法協(xié)同配合完成高質(zhì)量的性生活；若神無所依，神不內(nèi)守，則出現(xiàn)情緒低落、自我否定、自卑糾結(jié)、膽怯多慮、心悸易驚、驚恐難安、失眠多夢(mèng)、臨門痿軟等癥。故符文彬教授認(rèn)為，針刺治療陽痿，需充分重視調(diào)神。

針刺治療陽痿若需調(diào)神，首先需定醫(yī)者之神，之后選取有關(guān)調(diào)理患者神志的穴位并守神察氣，靈活運(yùn)用針刺手法以取得滿意療效。調(diào)神應(yīng)做好以下三方面工作：（1）醫(yī)者應(yīng)精神內(nèi)守。正如《標(biāo)幽賦》中所言：“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而氣隨。神不朝而勿刺，神已定而可施”。醫(yī)者應(yīng)自身先定神乃可施針調(diào)神[9]。（2）注重與患者精神的交流。對(duì)大部分陽痿患者，心理壓力和自尊受損方面需要醫(yī)者予以重視，不僅要提供與醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，更要給予患者充分的理解和包容，獲得患者信任。（3）針刺選穴需精準(zhǔn)有效。督脈絡(luò)腦，上貫心，而腦為元神之府。故男科疾病中針刺調(diào)神需首選督脈穴與頭部穴位，如選取百會(huì)、印堂、四神聰?shù)日{(diào)神相關(guān)穴位；選穴宜少而精，針刺宜快而準(zhǔn)。

2 疏肝調(diào)神整合針灸模式治療陽痿

疏肝調(diào)神整合針灸模式治療陽痿包括針刺、艾灸、刺絡(luò)、皮內(nèi)針、埋針等多種治療方式。

2.1 針刺

2.1.1 疏肝調(diào)神整合針灸的針刺選穴 《靈樞·本神》曰：“隨神往來者，謂之魂”?；瓴赜诟?，肝與神的聯(lián)系密切，治療陽痿應(yīng)從肝論治為主，調(diào)神并重。符文彬教授實(shí)施疏肝調(diào)神針刺法時(shí)，常以肝經(jīng)相關(guān)穴位及督脈穴位為主，并隨病癥特點(diǎn)選取相應(yīng)特定穴。

主穴選用百會(huì)、印堂、四關(guān)穴（為經(jīng)外奇穴，由大腸經(jīng)合谷穴及肝經(jīng)太沖穴組成），配合腹針引氣歸元穴組（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）、三陰交、水道等穴位。主穴百會(huì)位于巔頂，是手足三陽經(jīng)與督脈之會(huì)，與大腦功能活動(dòng)關(guān)系密切，在調(diào)神中必不可少。百會(huì)主心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚。針刺百會(huì)可安神定志，改善因情志不暢所致的陽痿癥狀。印堂屬于督脈循行線上的經(jīng)外奇穴，有寧心安神的作用，配合百會(huì)共奏調(diào)神之功。太沖、合谷為足厥陰肝經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)之原穴，共同行針，可開氣機(jī)之閥門，一陰一陽，一氣一血，上下疏導(dǎo)，協(xié)調(diào)升降通調(diào)全身氣血，恢復(fù)機(jī)體正常運(yùn)行機(jī)制，從而維持臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)，更有助于其他穴位發(fā)揮其功效[10]。引氣歸元穴組是腹針常用穴位組合，包括中脘、下脘、氣海和關(guān)元，此四穴均位于任脈上，有“以后天養(yǎng)先天”之意[11]。中脘為任脈與足陽明經(jīng)、手少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)的交會(huì)穴，是胃部精氣結(jié)聚的部位，同時(shí)也是八會(huì)穴之腑會(huì)、胃之募穴。配合針刺下脘有升清降濁、行氣化滯的功效。任脈通暢則肝氣升降無阻。氣海、關(guān)元相配能養(yǎng)陰益精、培元固腎[12]，有助于改善陽痿患者腎精不固之癥狀，并以三陰交補(bǔ)腎助陰、填髓益精，與水道相配以傳輸胃經(jīng)地部經(jīng)水，通腹部之瘀結(jié)。諸穴相配，使元?dú)獾贸?，令宗筋血脈得通，則宗筋之用恢復(fù)正常。

2.1.2 疏肝調(diào)神整合針灸的針刺手法 針刺手法采用符文彬教授的“調(diào)氣手法”[13]。調(diào)氣手法是在繼承古人九刺之法的基礎(chǔ)上，運(yùn)用五刺調(diào)五臟，以毫針調(diào)全身氣機(jī)。得氣與治神乃上工所具備的針灸技藝，亦是針灸取得療效的關(guān)鍵因素，針刺最終獲得療效的關(guān)鍵是使氣調(diào)而神治。通過調(diào)氣手法疏利氣機(jī)，氣機(jī)順則百病消。臨床運(yùn)用調(diào)氣手法需根據(jù)患者病情、體質(zhì)、耐受程度做靈活調(diào)整。針刺治療陽痿時(shí)，醫(yī)者當(dāng)先定神，針刺前用押手在所選經(jīng)脈上進(jìn)行“點(diǎn)、按、尋、循”等操作，意在激活經(jīng)氣流通，找到穴位后輕按穴位，詢問患者有無酸脹、疼痛，找準(zhǔn)定位后快速刺破表皮以減輕患者痛苦，進(jìn)針時(shí)左右手需配合密切，得氣后押手放于穴位上下，刺手則根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整“提插捻轉(zhuǎn)”等行針手法和刺激強(qiáng)度，使形神合一，方得“近氣勿失，遠(yuǎn)氣乃來”之效[14]。針畢囑咐患者放松精神，進(jìn)行胸式呼吸；給患者腹部蓋上溫毛巾，或采用TDP 電磁波治療儀進(jìn)行理療，并在氣溫適宜和安靜的診室靜臥30 min后方可離開。

2.1.3 疏肝調(diào)神整合針灸的進(jìn)針順序 穴有主次，術(shù)有先后[15]。治療過程中應(yīng)體現(xiàn)主穴的主導(dǎo)地位，即先針主穴再針配穴。 針刺中的主穴如處方君藥一般，在治療過程中發(fā)揮主要作用。另外，進(jìn)針應(yīng)考慮先升清后降濁，升清是降濁的先決因素，若清氣不升，則濁陰不降。符文彬教授臨床治療神志類疾病喜用百會(huì)、印堂兩穴，此二穴皆位于頭竅，具有調(diào)神寧心之功。先針百會(huì)可升陽舉陷，印堂應(yīng)肺主肅殺，針之具有降濁下氣的功效，兩穴相配共奏升清降濁之功。故符文彬教授在治療陽痿中常先針百會(huì)、印堂、四神聰調(diào)神要穴，再刺四關(guān)疏肝要穴，最后刺引氣歸元穴組、三陰交與水道。

2.2 艾灸《靈樞·官能》曰：“針?biāo)粸?，灸之為宜”。符文彬教授在繼承嶺南針灸泰斗司徒鈴教授的灸法基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了精灸技術(shù)。精灸技術(shù)采用米粒大小的艾炷，具有“艾絨精細(xì)，艾炷精小，取穴精確，壯數(shù)精少，火力集中，時(shí)間精短”等特點(diǎn)[16-17]。精灸之所以稱為“精”，在于艾柱小且直接作用于皮膚表面，能夠直接滲透穴位；艾炷燃燒時(shí)，精細(xì)艾絨中的揮發(fā)油可透皮吸收以發(fā)揮其抗病毒與調(diào)節(jié)免疫的作用[18-19]，一壯便可達(dá)普通麥粒灸數(shù)壯之功。又因精灸體積小的特點(diǎn)，與傳統(tǒng)艾灸相比損傷面積更小，醫(yī)者和患者吸入的煙霧更少，耗材和污染也更少，在臨床運(yùn)用時(shí)療效明確，溫陽又不傷陰，補(bǔ)氣不耗津液[20]。

治療陽痿患者的精灸穴位：腹部精灸引氣歸元穴組（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）以調(diào)理周身氣機(jī)升降，以后天而養(yǎng)先天，其次精灸腎俞、命門、腰陽關(guān)、八琴、絕骨等穴可溫補(bǔ)腎陽，固本培元，使腎氣壯勝；最后灸涌泉可引火下行，引經(jīng)氣歸入腎經(jīng)。

具體操作方法如下：與患者充分溝通后，囑患者平躺于治療床上，放松身體并充分暴露腹部肌膚。提前將艾絨搓成半徑約1 mm、高2.5 mm 的圓錐形艾炷，上尖下圓，易于平放于膚表。醫(yī)者確定好穴位后用棉簽沾取少量萬花油標(biāo)記穴位，后將搓好的艾炷放于穴位上，并用線香點(diǎn)燃其尖端，艾炷迅速受熱燃燒，其熱能垂直作用于膚表，待患者灼熱難忍時(shí)迅速夾走。每穴施灸兩壯即可，施灸程度以穴區(qū)出現(xiàn)皮膚潮紅為佳。

2.3 刺絡(luò)放血疏肝調(diào)神整合針灸在針刺與艾灸之外，同時(shí)可配合心俞、肝俞刺絡(luò)放血。五臟藏神，神為主導(dǎo)，心藏之，故陽痿的治愈必通過心的調(diào)整方有成效。《靈樞·本神》曰：“所以任物者，謂之心”。心藏神，配合心俞放血既可通絡(luò)安神，又能促進(jìn)氣血輸布，利于陽痿的治療。肝俞具有疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)之功，肝俞放血可瀉肝經(jīng)瘀濁之氣，使氣機(jī)得以升降。兩穴相配，共同提高疏肝調(diào)神整合針灸的療效。

2.4 皮內(nèi)針有關(guān)皮內(nèi)針，《靈樞·九針十二原》曰：“故為之治針，令尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留，正氣因之，真邪俱往，出針而養(yǎng)者也?！睂?duì)于日久不愈、療效不佳的陽痿患者，用皮內(nèi)針埋于雙側(cè)心俞、肝俞，可達(dá)疏肝調(diào)神、寧心安神、鞏固療效之功。

3 病案舉例

患者林某，男，已婚，35歲，2022年1月5日初診?；颊咧髟V：陽痿4年?？滔掳Y見：陽痿，用時(shí)不堅(jiān)，注意力難以集中，不易進(jìn)入狀態(tài)，工作壓力大情緒不佳時(shí)情況加重，嚴(yán)重影響夫妻性生活?；颊邿o明顯寒熱，汗出不多，偶有頭暈頭脹，有雙脅不適伴胸悶，脾氣易怒伴口干口苦，納尚可，難以入睡，大便稍干，小便正常。舌暗、苔薄黃，脈弦。既往體健，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史、傳染病史等。勃起性功能障礙的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際勃起功能指數(shù)評(píng)分（IIEF-5，總分25 分），患者評(píng)分為13分，勃起硬度分級(jí)（EHS）為3級(jí)，為輕度型陽痿。

西醫(yī)診斷：勃起性功能障礙；中醫(yī)診斷：陽痿（肝郁氣滯型）。治療采用疏肝調(diào)神整合針灸療法。選穴以任脈、督脈、足厥陰肝經(jīng)穴為主。穴位處方：（1）針刺選用百會(huì)、印堂、引氣歸元穴組（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）、太沖、合谷、三陰交和水道。（2）精灸選用引氣歸元穴組（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）、腎俞、命門、腰陽關(guān)、八琴、絕骨、涌泉，每穴各灸兩壯。（3）刺絡(luò)放血選用雙側(cè)心俞、肝俞。（4）皮內(nèi)針技術(shù)實(shí)施于肝俞、心俞、腎俞等穴，在以上穴位埋皮內(nèi)針，以鞏固治療?；颊呙恐苤委? 次，每次40 min?；颊咧委? 周后，注意力難以集中、情緒不佳、頭暈頭脹及雙脅不適等癥狀改善。

2022 年2 月12 日二診?；颊咦杂X勃起后硬度有所提升，勃起時(shí)間較前延長(zhǎng)。穴位處方于初診方基礎(chǔ)上，根據(jù)患者勃起功能障礙的伴隨癥狀的改善而靈活加減穴位。

2022年3月21日治療2個(gè)月余復(fù)診，患者自訴勃起后硬度明顯增強(qiáng)，勃起時(shí)間較前增長(zhǎng)，脾氣易怒情況隨之改善，雙脅不適與胸悶癥狀消失，夫妻關(guān)系得到較大緩和。IIEF-5評(píng)分提升至20分，EHS為2級(jí)。叮囑患者繼續(xù)門診鞏固治療，一周復(fù)診1次，守前方。后隨診半年，伴隨癥狀得到明顯改善。

按：患者為青年患者，既往體健，正氣尚存，無需過用補(bǔ)法。病程時(shí)間長(zhǎng)，主要表現(xiàn)為用時(shí)不堅(jiān)，結(jié)合國(guó)際勃起功能指數(shù)評(píng)分與勃起硬度分級(jí)，診斷為陽痿。患者兼有注意力難以集中、脾氣易怒伴口干口苦等癥狀，結(jié)合舌脈象，辨證為肝郁氣滯型陽痿。肝氣不舒，神難安定，故應(yīng)以疏肝調(diào)神為治療總則。肝通過其經(jīng)脈聯(lián)系陰器，維持男子陰器正常的生理功能；若肝木不能疏達(dá)，亦可致陽痿不起，從而影響生殖功能。根據(jù)整合針灸理論，為該患者制訂了“一針二灸三鞏固”的疏肝調(diào)神整合針灸方案。采用穴位針刺以疏肝行氣、安神定志，選用穴位以任脈、督脈、足厥陰肝經(jīng)穴位為主。選穴精簡(jiǎn)有效，利于初診患者的治療依從性，不易引起過度緊張。艾灸可借艾火的純陽之性，以固本利宗筋。鞏固治療采用刺絡(luò)放血以瀉肝經(jīng)瘀濁，再以皮內(nèi)針鞏固療效。

4 小結(jié)

符文彬教授認(rèn)為，陽痿的病機(jī)較為復(fù)雜，選用太過單一的治療方法往往難以達(dá)到患者預(yù)期效果?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩唬骸肮适ト穗s合以治，各得其所宜。故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”。針對(duì)陽痿的復(fù)雜病機(jī)，符文彬教授基于“疏肝調(diào)神”的總則，制訂“一針二灸三鞏固”的整合針灸方案，首選特定穴針之。若藥理不達(dá)病所，針刺不達(dá)病位，則應(yīng)配合灸法。精灸可使經(jīng)脈得以溫煦。為鞏固療效，可配合刺絡(luò)放血、皮內(nèi)針。

“一針二灸三鞏固”的疏肝調(diào)神整合針灸療法對(duì)于肝氣郁滯型陽痿的療效尤佳，可顯著提高患者性生活質(zhì)量，且患者痛苦少，安全性較高，無副作用，易于在臨床中推廣。針灸治療功能性陽痿療效較好，但對(duì)器質(zhì)性陽痿往往需要中西醫(yī)聯(lián)合治療才能取得更好的療效。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于陽痿患者來說，伴侶的鼓勵(lì)至關(guān)重要，鼓勵(lì)、陪伴和充分相信亦是靈丹妙藥。陽痿的治療需要夫妻雙方共同完成，需要溝通和理解、學(xué)習(xí)和包容[21]。

整合針灸治療在臨床運(yùn)用中可打破以往單一療法的局限性，通過選取多種針灸技術(shù)相結(jié)合的方法治療疑難雜重疾病[4]，臨床療效較顯著。臨證時(shí)可舉一反三，“一針二灸三鞏固”的疏肝調(diào)神整合針灸療法不僅對(duì)陽痿疾病有效，還可運(yùn)用于其他“肝氣郁結(jié)、神志難安”相關(guān)的病癥。