耿明勝，成曉萍，2，田 耘，李雅娜，王 波

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽(yáng) 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病一科，西安 710003；3.陜西省慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，西安 710003）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是腎臟結(jié)構(gòu)受損，從而影響到個(gè)體健康的一種進(jìn)展性疾病[1]。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究調(diào)查顯示，2017年全球CKD 患者為6.975 億，其中我國(guó)患病人數(shù)為1.323 億[2]。臨床雖然有治療CDK 及其并發(fā)癥的相關(guān)藥物，但效果卻不盡如人意，因此進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)防治疾病、延緩病程具有深刻意義。隨著對(duì)人類腸道菌群、腸-腎軸機(jī)理的深入了解，諸多學(xué)者提出腸道菌群將成為防治CKD 及其并發(fā)癥的重要靶器官[3-4]。本文綜述了近幾年臨床中常用的治療CKD 的幾種中醫(yī)外治療法，或可為診療提供部分思路。

中醫(yī)外治療法包括結(jié)腸透析、中藥灌腸、藥浴、穴位貼敷等，因操作簡(jiǎn)單、療效顯著、患者接受程度高等優(yōu)勢(shì)被廣泛使用[5]。王博[6]的研究結(jié)果表明，中醫(yī)外治療法可通過(guò)加快血液循環(huán)，促進(jìn)排毒效果進(jìn)而通腑瀉濁，在對(duì)CRF 患者的臨床治療中療效確切。

1 結(jié)腸透析

結(jié)腸透析（colon dialysis，CD）是將透析液注入患者結(jié)腸腔中，借助透析液中的梯度壓與彌散、滲透原理，通過(guò)調(diào)控胃腸功能，增加排毒率后注入中藥，使腸黏膜吸收并作用于病灶，可有效延緩CKD 進(jìn)展，達(dá)到治療目的[7]。目前，臨床對(duì)于干預(yù)CKD 患者腎功能衰退的透析方式主要有血液透析、腹膜透析、結(jié)腸透析。與前兩種相比，結(jié)腸透析以高效、無(wú)創(chuàng)、便宜著稱，保護(hù)患者腎功能方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[8]，三者優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比具體如表1所示。但體位、頻次、滲透壓方面各有要求。

1.1 體位

隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，結(jié)腸透析操作技術(shù)逐漸成熟與規(guī)范。謝敏等[9]表示采取頭高臀低側(cè)位可減少肛門漏液，提高清洗效果，降低患者的不良反應(yīng)。李倩等[10]報(bào)道對(duì)CRF 患者給予改良式治療（體位：頭低臀高左側(cè)臥位，在中藥灌腸階段選用全結(jié)腸體位），利于藥液的保留，可提高腸道清洗效果，又可促進(jìn)腸黏膜對(duì)藥物的吸收，減少并發(fā)癥。大量臨床實(shí)踐證明，在結(jié)腸透析過(guò)程中及時(shí)變換適宜的體位，可有效減少漏液，提高臨床有效率。

1.2 頻次

諸多學(xué)者關(guān)于結(jié)腸透析的使用頻次不盡相同，臨床中大多為每周2 次、每周1 次與隔日1次等。毛東東等[11]提出對(duì)CKD 患者進(jìn)行每周2次的結(jié)腸透析頻率更為理想。陳欽等[12]將69 例CKD 3～5 期的患者按就診次序分別給予每天1次、隔日1 次、1 周2 次不同頻次的治療，連續(xù)治療4 周后，通過(guò)對(duì)比治療效果與患者的接受程度，認(rèn)為隔日1 次是最有效的治療頻次。胡溪[13]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對(duì)CKD 3～5 期患者進(jìn)行隔日1 次的結(jié)腸透析，連續(xù)治療4 周，在改善臨床癥狀和腎功能方面效果最佳，適合臨床推廣。包自陽(yáng)等[14]用泄?jié)峤舛痉綄?duì)CKD 患者行每周結(jié)腸透析3 次的短期治療，2 周1 個(gè)療程，發(fā)現(xiàn)可有效改善患者臨床癥狀，降低尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）短期療效較好。臨床應(yīng)用中，應(yīng)以患者機(jī)體耐受性為準(zhǔn)，根據(jù)患者身體狀況和透析時(shí)間長(zhǎng)短針對(duì)性選擇適宜的頻率，從而謀求更佳的治療效果。

1.3 滲透壓

雷兵等[15]通過(guò)臨床觀察，表明中藥結(jié)腸透析可有效減少患者炎性反應(yīng)，療效確切。不同滲透壓下其治療效果也不盡相同。陳曉溪等[16]采用負(fù)壓通過(guò)結(jié)腸透析將藥液灌入患者結(jié)腸內(nèi)，增大了藥物與結(jié)腸接觸面，增強(qiáng)了療效，改善了患者的腎功能狀態(tài)。覃祚蓮等[17]報(bào)道在不同滲透壓下采用結(jié)腸透析配合中藥灌腸并觀察治療前后的炎性因子水平和腎功能指標(biāo)，結(jié)果顯示，高滲透壓下配合中藥灌腸清除患者體內(nèi)BUN、Scr 等和提高抗炎因子差異效果較好，提出“高滲透壓”可有效糾正CKD 患者炎性反應(yīng)，改善抗氧化和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減輕腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)延緩病程進(jìn)展具有深刻意義。

2 中藥灌腸

中藥灌腸是將中藥液體由肛門灌入腸中，使藥效被腸黏膜吸收后滲透至作用部位，達(dá)到治療的目的，可有效降低CKD 患者尿蛋白水平，促進(jìn)毒素排出，減輕臨床癥狀，對(duì)患者腎功能有一定修復(fù)作用，為臨床廣泛使用。吳智鵬等[18]研究表明，對(duì)CKD 患者在一般治療基礎(chǔ)上加大黃龍骨牡蠣湯灌腸治療，可有效降低Scr、BUN 參數(shù)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，改善患者水腫、腰酸的臨床癥狀。于艷等[19]提出桃核承氣湯聯(lián)合中藥灌腸治療可有效降低CRF 患者炎性反應(yīng)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。馬春成等[20]表示中藥灌腸在臨床總有效率、腎功能指標(biāo)水平與T 淋巴細(xì)胞亞群方面總體效果較好。崔移明等[21]以中國(guó)知網(wǎng)為數(shù)據(jù)來(lái)源，通過(guò)檢索并分析CNKI 建庫(kù)至今的中藥灌腸治療CKD 的相關(guān)文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)篩查后得到276 首中藥灌腸方，其中出現(xiàn)頻次30 %以上的是：大黃271次，牡蠣239 次，蒲公英178 次，丹參124 次，附子87 次，這五種核心藥物在恢復(fù)腎功能、抗炎和增強(qiáng)機(jī)體免疫力方面凸顯出一定優(yōu)勢(shì)。

3 中藥灌腸聯(lián)合結(jié)腸透析

中藥灌腸聯(lián)合結(jié)腸透析作為最具潛力的中西醫(yī)結(jié)合療法，對(duì)于CKD 患者的臨床療效遠(yuǎn)超單一結(jié)腸透析或中藥灌腸，二者相聯(lián)合可顯著改善患者臨床癥狀，延緩CKD 患者腎功能衰退，降低炎性反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量[22]。呂勇等[23]對(duì)106 例CRF 患者分別進(jìn)行每日1 次的中藥灌腸（Ⅰ組）、每周3 次的高位中藥結(jié)腸透析（Ⅱ組）、每周3 次的中藥灌腸加高位結(jié)腸透析（Ⅲ組），連續(xù)治療4 周后Ⅲ組與Ⅱ組在改善患者腎功能指標(biāo)與白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）參數(shù)方面均優(yōu)于Ⅰ組，同時(shí)考慮到患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量情況，Ⅲ組（中藥灌腸加結(jié)腸透析）是相對(duì)適宜的透析方式。翟海寧[24]認(rèn)為對(duì)CKD 患者進(jìn)行中藥灌腸配合結(jié)腸透析治療，通過(guò)促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)增加排毒率，提高臨床有效率，加快磷鈣的代謝，延緩腎功能損傷，對(duì)預(yù)防心血管系統(tǒng)鈣化有促進(jìn)作用。向瑩等[25]表示中藥灌腸聯(lián)合結(jié)腸透析在降低患者Scr、提高腎小球?yàn)V過(guò)率方面效果顯著。王東等[26]通過(guò)臨床觀察表明中藥結(jié)腸透析聯(lián)合保留灌腸治療能夠改善患者貧血狀態(tài)，保護(hù)腎臟。陳建麗等[27]報(bào)道結(jié)腸透析序貫中藥保留灌腸治療在改善臨床癥狀、延緩腎功能衰退方面效果顯著且患者依從性較高，適宜推廣使用。

4 藥浴

王娜等[28]表明以藥浴進(jìn)行皮膚透析是安全有效的外用療法，對(duì)于治療CKD 3～4 期患者效果顯著，既可緩解臨床癥狀，促進(jìn)排毒，抑制炎性反應(yīng)，又可保護(hù)腎臟。譚秦湘等[29]為比對(duì)中藥皮膚透析與純水透析的療效，對(duì)180 例CRF 患者皆進(jìn)行每日1 次透析治療，表明中藥皮膚透析在抗炎、排毒、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面效果更佳。韓佳妮等[30]表示在常規(guī)基礎(chǔ)上給予腎病患者藥浴30 min，可通過(guò)汗蒸原理擴(kuò)張毛細(xì)血管，加快汗腺排泄，增強(qiáng)機(jī)體新陳代謝，改善內(nèi)循環(huán)。有研究[31]顯示，對(duì)慢性腎臟病皮膚瘙癢癥患者予以中藥口服的同時(shí)采取中藥藥浴進(jìn)行皮膚透析，內(nèi)外同治，既可避免因口服中藥增加患者水負(fù)荷及電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)又能增強(qiáng)藥物的發(fā)腠理作用，促進(jìn)體內(nèi)毒素與廢物代謝，隨訪半年，患者未見(jiàn)皮膚瘙癢復(fù)發(fā)。

5 穴位貼敷

趙平[32]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對(duì)水腫患者進(jìn)行溫陽(yáng)散穴位貼敷（脾俞、腎俞、水分等穴），可有效減輕患者水腫狀況，降低尿蛋白，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。徐建芳等[33]在予CKD 4 期患者補(bǔ)腎化濁湯口服的基礎(chǔ)上結(jié)合穴位貼敷（關(guān)元、中脘、腎俞、脾俞等穴），可增強(qiáng)培補(bǔ)脾腎之功效，改善患者的臨床癥狀和腎功能，延緩終末期腎病發(fā)生。吳曉蕓等[34]通過(guò)研究表明，中藥穴位貼敷在針對(duì)糖尿病腎病患者的治療中能提高臨床有效率，保護(hù)腎臟，降低炎性反應(yīng)。孫玲玲等[35]將120 例慢性腎臟病3～4 期患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組予以海昆腎喜膠囊口服，觀察組予以腎衰方聯(lián)合穴位貼敷（雙腎俞、雙涌泉、雙三陰交等穴位），連續(xù)治療2 周，觀察組在中醫(yī)臨床證候積分、Scr、BUN 降低和腎小球?yàn)V過(guò)率增加方面效果顯著，說(shuō)明內(nèi)外合治對(duì)延緩疾病進(jìn)展有積極意義。胡溪[36]通過(guò)檢索中藥口服聯(lián)合結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在改善患者Scr、BUN、內(nèi)生肌酐清除率等與臨床療效方面，聯(lián)合組高于常規(guī)治療組，提出中藥口服與結(jié)腸透析聯(lián)合治療可以提高療效，延緩CKD 病程發(fā)展。

6 其他外治療法

王維英等[37]對(duì)360 例CRF 患者分別給予1組降氮排毒液結(jié)腸透析、2 組輕松泡浴劑皮膚透析、3 組藥用碳片結(jié)腸透析，降氮排毒液，輕松泡浴劑，每日1 次，每周5 次，連續(xù)治療2 周后，總有效率1 組78.7%，2 組74.5%，3 組65.5%。3 組治療前后進(jìn)行對(duì)比，治療后血清中BUN、尿肌酐（Cr）、酮體（UA）水平均有所降低，1 組治療后血清水平低于治療前與2 組的水平。綜合比較說(shuō)明，降氮排毒液結(jié)合結(jié)腸透析與輕松泡浴劑結(jié)合結(jié)腸透析能夠有效緩解患者臨床癥狀，降低血清中BUN、Cr、UA 水平，是一種安全有效的結(jié)腸透析方式，可在臨床中推廣使用。侯艷華等[38]對(duì)CKD患者以中藥直腸滴入聯(lián)合結(jié)腸透析和腎寧栓納肛治療的同時(shí)，進(jìn)行“中醫(yī)集束化護(hù)理”干預(yù)，說(shuō)明穩(wěn)定患者情緒益于促進(jìn)康復(fù)，可減輕對(duì)患者機(jī)體損傷，提高患者生存指數(shù)。中藥直腸滴入，雖療效可觀，但該法屬于一種強(qiáng)刺激的治療方式，又因患者個(gè)體特征不一，諸多因素下使其在臨床中并未推廣。

7 小結(jié)與展望

CKD 具有“三低”（知曉率低、防治效率低和認(rèn)知率低）的發(fā)病特點(diǎn)，病情隱匿性較強(qiáng)，往往CDK 發(fā)展到5 期尿毒癥階段才被診察。因病情的發(fā)展具有不可逆性，故進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)治療才是根本之策。中醫(yī)外治療法是以中醫(yī)思想為理論支撐進(jìn)行辨證論治，在緩解病情進(jìn)展的同時(shí)可達(dá)到糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良、修復(fù)腎功能和調(diào)節(jié)機(jī)體生態(tài)平衡的目的，臨床效果較好且安全性較高。中醫(yī)外治療法既可有效減慢CKD 進(jìn)展，保護(hù)腎臟功能，又可減少患者經(jīng)濟(jì)壓力，提高其生存指數(shù)。中醫(yī)藥在治療CKD 方面具備不可或缺的優(yōu)勢(shì)，毒副反應(yīng)小、患者接受度高，發(fā)展?jié)摿薮蟆５盟幏矫嫔袩o(wú)完善的衡量標(biāo)準(zhǔn)，其作用機(jī)制須進(jìn)一步研究，需要更多臨床循證支持。