何靜春 綜述，李立宇 審校

（天津市第四中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，天津 300140）

慢性肺疾病病程長、遷延不愈、病因復雜，嚴重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量，同時容易誘發(fā)患者緊張、恐慌、沮喪、自殺等負性情緒和反常行為。同時患者對藥物的接受程度、藥物的高額費用及不良反應也給患者帶來焦慮、抑郁的臨床表現(xiàn)，與慢性肺疾病本身的影響形成惡性循環(huán)，加重疾病發(fā)展。尤其是肺癌患者，對腫瘤疾病本身存在恐懼的同時，接受反復化療、靶向治療后出現(xiàn)不良反應及醫(yī)療費用增加也會給患者帶來長期的痛苦、焦慮[1]。本文對慢性肺疾病患者的心理障礙研究作一綜述。

1 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）與焦慮、抑郁

COPD 是一種復雜的進行性疾病，以呼吸道慢性炎癥和功能障礙為特征，患者反復出現(xiàn)喘憋加重，病程遷延、反復發(fā)作，隨之反復住院次數(shù)增多，費用及藥物的不良反應增加，造成患者易出現(xiàn)緊張、焦慮等反常行為，其中抑郁情緒是最常見的負性心理表現(xiàn)之一。周曉蘋等[2]調(diào)查全科病房COPD患者焦慮、抑郁現(xiàn)狀及影響因素，發(fā)現(xiàn)在178 例COPD 患者中，80 例（44.94%）存在焦慮、抑郁情緒。在臨床中，COPD 患者普遍存在焦慮、抑郁情緒，自理能力低及營養(yǎng)風險高的COPD 患者更易發(fā)生焦慮、抑郁，建議臨床醫(yī)務人員應多關(guān)注這部分人群，早期識別并篩查其影響因素，從而采取針對性的干預措施，改善患者疾病預后，提高其生活質(zhì)量。同時老年患者忘記服用藥物也給患者帶來一定的焦慮。Zhovanyk 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀較重的COPD患者抑郁和個人焦慮得分均高于癥狀較輕的患者，而情境焦慮得分明顯低于癥狀較輕的患者。癥狀嚴重程度與氣流受限或吸煙史之間的相關(guān)性非常低。個人抑郁和焦慮加重可能會導致更嚴重的癥狀。不同嚴重程度COPD 患者間輕度情境焦慮障礙的差異可能是與患者對疾病相關(guān)的慢性生活壓力的適應不同有關(guān)研究顯示，與男性相比，女性COPD/肺結(jié)核患者的個人焦慮和抑郁評分升高，且癥狀較輕，這可能反映了身體不適的女性比男性更容易出現(xiàn)抑郁和焦慮相關(guān)癥狀。Yu 等[4]對409 例COPD 患者跟蹤調(diào)查了5 年，并進行體力活動與各種并存疾病風險之間的關(guān)系評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者保持體育活動可以減少慢抑郁和焦慮的發(fā)生。

2 支氣管哮喘與焦慮、抑郁

支氣管哮喘是一種異質(zhì)性氣道慢性炎癥性疾病。越來越多的研究表明，焦慮、抑郁為哮喘發(fā)病及病情進展的危險因素之一，可增加哮喘的發(fā)病率、病死率及嚴重程度，嚴重影響哮喘的控制。為進一步改善哮喘患者的預后，對哮喘合并焦慮和（或）抑郁進行有效的干預尤為重要。Sastre 等[5]對3 182 例中度至重度哮喘患者進行研究，發(fā)現(xiàn)分別有24.2%和12%的患者被診斷為焦慮和抑郁。在標準化的哮喘護理管理下，經(jīng)過相關(guān)專業(yè)專家的會診，給予一定的干預，6 個月后，分別有15.3%和8.1%的患者焦慮和抑郁癥狀得到改善（均P＜0.001）。

哮喘伴有焦慮不只在成人患者中表現(xiàn)突出，在患哮喘兒童中焦慮比例也呈增長趨勢。在美國，每年有170 萬例急診患者因哮喘就診，在65 342 例哮喘患者中，24.7%的小兒哮喘患者被診斷為焦慮、抑郁[6]。哮喘的全球患病率為5%～10%，需要采取綜合措施，包括藥物和心理咨詢，以獲得最佳治療效果[7]。

3 肺癌與焦慮、抑郁

腫瘤患者常合并抑郁、焦慮，可降低患者的生活質(zhì)量，對療效產(chǎn)生負面影響，同時也增加了死亡的風險[8]。 Andersen 等[9]對157 例Ⅳ期非小細胞肺癌（NSCLC）患者進行研究，所有患者完成抑郁癥狀焦慮癥狀評分。患者每1～2 個月至24 個月進行1次心理評估（16 次評估，平均完成率80%）和存活率監(jiān)測。結(jié)果顯示，治療后抑郁和焦慮癥狀會持續(xù)，免疫治療和靶向治療顯著提高了晚期NSCLC 患者的生存率，但新的數(shù)據(jù)表明，由于有一定的患者出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀，限制了這些藥物的應用。

研究者評估了癥狀量表或臨床定義的抑郁和焦慮與腫瘤發(fā)病風險、腫瘤特異性死亡率和腫瘤患者全因死亡率之間的關(guān)系。共選擇了51 項隊列研究，涉及2 611 907 例參與者，平均隨訪時間為10．3年。抑郁和焦慮與腫瘤發(fā)病風險（校正后RR=1．13，95%CI：1．06～1．19）、腫瘤特異性死亡率（校正后RR=1．21，95%CI：1．16～1．26）和腫瘤患者全因死亡率（校正后RR=1．24，95%CI：1．13～1．35）顯著增加相關(guān)。與抑郁和焦慮相關(guān)的估算的絕對風險增加（ARI）為腫瘤發(fā)病率34．3 次/（10 萬人·年）（15．8～50．2）和腫瘤特異性死亡率28．2 次/（10 萬人·年）（21．5～34．9）。進一步的亞組分析表明，臨床診斷的抑郁和焦慮與較高的腫瘤發(fā)病率、較低的腫瘤生存率和較高的腫瘤特異性死亡率有關(guān)。抑郁和焦慮癥狀與較高的腫瘤特異性死亡率和較低的腫瘤生存率有關(guān)。抑郁和焦慮可能導致腫瘤的發(fā)生，并影響腫瘤患者的預后[10]。此外，早期發(fā)現(xiàn)和有效干預腫瘤患者和普通人群的抑郁和焦慮具有公共衛(wèi)生和臨床意義。盡管運動已被認為是焦慮、抑郁和腫瘤相關(guān)癥狀的輔助治療，但評估運動在肺癌患者中有效性的研究仍較少。研究者從中國臺灣北部的一個醫(yī)療中心招募了116例肺癌患者，并隨機分為步行運動組（n=58）和常規(guī)護理組（n=58）。進行了為期12 周的運動計劃，包括以家庭為基礎(chǔ)的中等強度步行，每天40 min，每周3 d，每周運動咨詢。測量包括醫(yī)院焦慮和抑郁量表和臺灣版的MD 安德森癥狀量表。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運動計劃對焦慮、抑郁和腫瘤相關(guān)癥狀有影響。隨著時間的推移，運動組患者的焦慮水平（在第3 個月和第6 個月P 值分別為0．009 和0．006）和抑郁水平（在第3 個月和第6 個月P 值分別為0．000 06 和0．004 的）比常規(guī)護理組患者有顯著改善。因此，家庭步行運動計劃是一種可行、有效的肺癌幸存者焦慮抑郁管理干預方法，可作為肺癌康復的重要組成部分[11]。

4 肺纖維化與焦慮、抑郁

盡管抑郁和焦慮是特發(fā)性肺纖維化患者顯著但可治療的共病，但它們對特發(fā)性肺纖維化的臨床病程和預后的影響尚不清楚。Kondoh 等[12]評估了特發(fā)性肺纖維化患者圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分與抑郁量表的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是特發(fā)性肺纖維化患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量（HRQOL）或健康狀況的重要決定因素。研究者對112 例韓國特發(fā)性肺纖維患者進行醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）問卷調(diào)查研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分別有25．9%和21．4%的患者出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀，有抑郁/焦慮的患者與無抑郁/焦慮的患者生存率和總住院次數(shù)差異沒有統(tǒng)計學意義。表明抑郁和焦慮在特發(fā)性肺纖維化患者中相對常見。雖然在生存率和住院率方面沒有顯著差異，但抑郁和焦慮顯著影響特發(fā)性肺纖維化患者的生活質(zhì)量[13]。與與常規(guī)治療（主要是藥物治療）相比，接受姑息治療（多學科團隊對晚期肺部疾病的管理和臨終護理）6 個月后并沒有改善特發(fā)性肺纖維化患者的生活質(zhì)量、焦慮或抑郁。建議對患者進行多學科綜合治療[14]。

5 支氣管擴張與焦慮、抑郁

研究者通過檢測非囊性纖維化支氣管擴張患者的抑郁和焦慮，評價其與疾病嚴重程度指標的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)30%的患者診斷出焦慮，41%診斷出抑郁。女性參與者患抑郁癥的比例明顯更高（55% vs.22%，P=0．002）。焦慮患者病情惡化率更高，而且抑郁癥患者的病程更短。焦慮和抑郁與支氣管擴張癥嚴重程度指數(shù)（bronchiectasis severity index，BSI）及FACED 評分無關(guān)。研究者認為非囊性纖維化支氣管擴張患者發(fā)生抑郁和焦慮的風險增加。病程和高惡化率與心理狀態(tài)有關(guān)，隨著病程的延長，各項指標均增加。及早發(fā)現(xiàn)并采取必要措施改善心理狀態(tài)對于這類患者進行全面管理是必要的[15]。另外有研究探討了穩(wěn)定狀態(tài)支氣管擴張癥成年門診患者的發(fā)病率、危險因素、與疾病嚴重程度的關(guān)系以及焦慮和抑郁對健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）的影響。這項橫斷面研究包括163 例門診患者（102 例女性；平均年齡45．8 歲）和80 名健康受試者（47 名女性，平均年齡47．1 歲）。研究中評估了人口統(tǒng)計學、臨床指標、放射學、肺活量測定、病原學、痰細菌學、醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）和圣喬治呼吸問卷（SGRQ）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康受試者相比，穩(wěn)定狀態(tài)支氣管擴張患者抑郁（HADS 抑郁＞7；30．1% vs．10．0%，P＜0．001）和焦慮（HADS 焦慮＞7；39．9% vs． 6．3%，P＜0．001）的發(fā)生率更高。通過評估支氣管擴張癥嚴重程度指數(shù)和FACED 評分，不同疾病嚴重程度的焦慮和抑郁率差異沒有統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）。與焦慮相關(guān)的因素包括年齡較?。∣R=1．05）、大學畢業(yè)生以下學歷（OR=4．55）和睡眠障礙（PSQI≥6，OR=2.95）；而睡眠障礙是與抑郁癥相關(guān)的唯一因素（OR=5.98）。抑郁癥或焦慮癥患者的HRQoL 受損程度比無抑郁癥患者更明顯。因此，焦慮和抑郁在支氣管擴張癥中很常見，可對HRQoL 產(chǎn)生負面影響，但與疾病嚴重程度無關(guān)。無論支氣管擴張的嚴重程度如何，都提倡及時評估和治療這些精神障礙，從而可能改善HRQoL[16]。

6 肺康復與焦慮、抑郁

COPD 患者需要長期服用藥物，肺康復通過對慢性肺疾病患者進行物理、心理、醫(yī)學等多學科綜合干預以達到穩(wěn)定病情、改善預后的目標，是COPD患者穩(wěn)定期非藥物治療的主要策略。陳春梅和楊鵬[17]探討焦慮、抑郁與COPD 患者呼吸康復治療依從性的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁情緒、持續(xù)吸煙、呼吸困難與患者低依從性有顯著相關(guān)性，積極干預焦慮抑郁情緒和戒煙，對改善COPD 患者肺功能、提高依從性，減少急性加重頻率及改善生活質(zhì)量有重要意義。魏娟[18]研究證實，肺康復心理在改善穩(wěn)定期COPD患者焦慮、抑郁狀態(tài)中可行性較高，與基礎(chǔ)治療聯(lián)合可提高患者的肺功能，亦可改善其呼吸困難程度及負性情緒，提高治療有效性，值得借鑒。因此在2022 版GLOD 指南推薦COPD 患者在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合肺康復可更有效控制患者癥狀。

綜上所述，目前臨床上慢性肺疾病與焦慮、抑郁共病的現(xiàn)象很常見，但常常被臨床醫(yī)師忽略，或未被認知；同時其共病的發(fā)病機制、治療方法的研究相當有限。因此，需加強與心理醫(yī)師的合作，提高對慢性肺疾病與焦慮、抑郁共病的認識，制定合理的治療方案，同時期望通過呼吸康復訓練進一步擴大活動半徑，減輕患者的癥狀，改善患者的生活質(zhì)量以及延長患者的壽命。