中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)《強(qiáng)直性脊柱炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》編寫專家組

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一種慢性炎癥性自身免疫疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性的脊柱炎癥和骶髂關(guān)節(jié)炎，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直[1]。AS 多見于青壯年男性，其患病率各國不一，約為0.08%～0.35%[2-3]。早期診斷和治療對(duì)減少AS 患者功能障礙、改善AS 患者預(yù)后十分必要[4]。

目前，國內(nèi)尚缺乏適合中國臨床實(shí)踐的AS 中西醫(yī)結(jié)合診療指南。因此，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)《強(qiáng)直性脊柱炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》編寫專家組遵循循證指南的制定方法與步驟，針對(duì)臨床醫(yī)師比較關(guān)注的13 個(gè)方面，制定了本指南，旨在規(guī)范AS 的診療工作。

1 診斷

AS，中醫(yī)稱之為“大僂”[5]。1984 年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[6]是目前臨床上通用的AS 分類標(biāo)準(zhǔn)，但其不利于AS的早期診斷。2009 年，國際脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)（Assessment of Spondyloarthritis International Society, ASAS）制定了中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axial spondyloarthritis, axSpA）的分類標(biāo)準(zhǔn)，后者列入了MRI 檢查顯示的骶髂關(guān)節(jié)炎，并明確提出了放射學(xué)陰性axSpA（non-radiographic axSpA, nraxSpA）的概念[7]。nr-axSpA無論在臨床特征、疾病活動(dòng)性、治療反應(yīng)還是在疾病負(fù)擔(dān)方面均與AS 類似，可能是AS的早期或輕型表現(xiàn)形式[8]。

專家組推薦：①AS 的診斷參照1984 年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行（1C）；②對(duì)于臨床疑似AS 但經(jīng)X 線檢查不能明確為骶髂關(guān)節(jié)炎的患者，可參照2009 年ASAS 制定的axSpA 分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步診斷（2C）。

2 中醫(yī)辨證分型

國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案（合訂版）》中《大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）中醫(yī)診療方案》將AS 的證型分為兩型：①腎虛督寒證；②腎虛濕熱證[5]。多部專著的AS 辨證分型中均包含這兩個(gè)證型[9-11]。

專家組推薦：以腎虛督寒證和腎虛濕熱證作為AS的基本證型（2D）。

3 疾病分期

一般將AS 分為活動(dòng)期和穩(wěn)定期：患者有AS 導(dǎo)致的難以忍受的癥狀時(shí)為活動(dòng)期，無癥狀或有能夠忍受的癥狀時(shí)為穩(wěn)定期[12]。自引入“達(dá)標(biāo)治療”概念后，Bath AS 疾病活動(dòng)性指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis disease activity index, BASDAI）≥4 分或AS 疾病活動(dòng)度評(píng)分（ankylosing spondylitis disease activity score, ASDAS）≥1.3 分即提示AS 處于活動(dòng)期。但是，BASDAI 和ASDAS 的評(píng)估內(nèi)容均未包含AS 患者的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。

專家組推薦：①可將AS 分為活動(dòng)期和穩(wěn)定期（2B）；②BASDAI ≥4 分或ASDAS ≥1.3 分為AS 活動(dòng)期，BASDAI ＜4 分或ASDAS ＜1.3 分為AS 穩(wěn)定期，但需結(jié)合患者的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)綜合判定（2C）。

4 影像學(xué)檢查選擇

骨盆正位片顯示明確的骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷為AS 的必要條件。CT 檢查顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)優(yōu)于X 線檢查。MRI是骶髂關(guān)節(jié)炎的主要檢查手段，但因其假陽性率較高且成本昂貴，故一般用于病情活動(dòng)或疾病活動(dòng)性不明確的患者。超聲檢查可評(píng)估AS 患者的肌腱附著點(diǎn)炎、外周關(guān)節(jié)和周圍軟組織炎癥，但不推薦用于中軸病變患者。

專家組推薦：①骨盆正位片是診斷AS 的基本影像學(xué)檢查（1C）；②應(yīng)根據(jù)患者就診時(shí)的臨床表現(xiàn)和病情，合理選用CT、MRI 或超聲等檢查（1B）。

5 病情評(píng)估

本指南有條件地推薦定期監(jiān)測(cè)一種有效的疾病活動(dòng)度指標(biāo)，以及紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）或C 反應(yīng)蛋白。對(duì)于接受生物制劑治療而病情活動(dòng)性不明確的AS 患者，建議進(jìn)行脊柱或骶髂關(guān)節(jié)的MRI 檢查以評(píng)估疾病活動(dòng)度[12]。

專家組推薦：①監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括基于臨床表現(xiàn)的病史、ASAS- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床試驗(yàn)結(jié)局測(cè)量（Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials,OMERACT）axSpA 核心結(jié)構(gòu)域集（表1）[13]、BASDAI或ASDAS、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等（1C）；②監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、疾病嚴(yán)重程度、藥物治療反應(yīng)等決定（1C）；③對(duì)活動(dòng)期患者每月隨訪1 次，對(duì)穩(wěn)定期患者3 ～6 個(gè)月隨訪1 次（2D）；④X 線重復(fù)檢查的時(shí)間間隔不應(yīng)少于2 年（2D）。

表1 ASAS-OMERACT axSpA核心結(jié)構(gòu)域集

6 達(dá)標(biāo)治療原則

AS 的達(dá)標(biāo)治療是指以最大限度地降低疾病活動(dòng)度，達(dá)到長期臨床緩解為目標(biāo)的個(gè)體化治療[14]。但因臨床緩解目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，故一般將維持低疾病活動(dòng)度，至少最小疾病活動(dòng)度作為替代目標(biāo)[15-16]。目前尚無直接證據(jù)證實(shí)達(dá)標(biāo)治療策略的有效性[17]。

專家組推薦：①最終治療目標(biāo)是維持臨床緩解（ASDAS ＜1.3 分），替代目標(biāo)是維持低疾病活動(dòng)度（ASDAS ＜2.1 分）（2D）；②最終治療決策可能會(huì)受到患者合并癥、功能情況、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果，以及藥物治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等因素的影響（2D）；③建議患者參與治療決策（2D）。

7 患者教育

不良生活方式可能會(huì)影響AS 的治療效果和患者預(yù)后。吸煙與AS 的放射學(xué)進(jìn)展顯著相關(guān)[18]，且跟高疾病活動(dòng)度相關(guān)[19-20]?；颊呓逃筛纳苹颊叩募膊』顒?dòng)度、生活質(zhì)量、自我效能感和焦慮情緒[21-22]。

專家組推薦：①勸誡AS 患者戒煙（1B）；②患者教育應(yīng)貫穿于診療的全過程（1C）；③鼓勵(lì)患者參加由醫(yī)院組織的宣教課程，加強(qiáng)自我管理（2D）。

8 運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)可以改善AS 患者的BASFI、BASDAI 和疼痛評(píng)分[23]。有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)效果優(yōu)于無監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)效果；復(fù)合運(yùn)動(dòng)效果優(yōu)于單一運(yùn)動(dòng)效果[24]。游泳能改善AS 患者的BASDAI 評(píng)分[25]。全身姿勢(shì)恢復(fù)訓(xùn)練可改善AS 患者的功能受限程度[26]。太極拳在降低AS 患者的疾病活動(dòng)度和疼痛評(píng)分上效果顯著[27]。臨床醫(yī)師應(yīng)為AS 患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，督促其養(yǎng)成定期運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣[10,28]。

專家組推薦：①推薦AS 患者進(jìn)行有助于提高其脊柱和關(guān)節(jié)活動(dòng)度、靈活性的運(yùn)動(dòng)，如游泳、太極拳和全身姿勢(shì)訓(xùn)練等（1B）；②建議在理療師或風(fēng)濕科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式的選擇及其強(qiáng)度、頻率應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、關(guān)節(jié)功能、疾病活動(dòng)度和耐受情況等決定（2C）。

9 非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）的使用

NSAIDs 是AS 治療的一線用藥，持續(xù)的NSAIDs 治療可改善患者的臨床癥狀和功能[29]，但能否延緩疾病的影像學(xué)進(jìn)展尚存爭議[30-31]。對(duì)于病情穩(wěn)定的AS 患者，持續(xù)NSAIDs 治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)大于益處[32]，故應(yīng)改為按需給藥。低質(zhì)量證據(jù)顯示，NSAIDs 治療可能不會(huì)增加AS 患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[33]。雙氯芬酸和萘普生治療的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑高，但不同NSAIDs 之間的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異[29]。

專家組推薦：①對(duì)于活動(dòng)性或有關(guān)節(jié)癥狀的AS 患者，若無禁忌證，可首選NSAIDs 治療，并建議持續(xù)使用（1C）；②使用NSAIDs 治療時(shí)，應(yīng)關(guān)注其心血管和消化道風(fēng)險(xiǎn)（1D）；③經(jīng)NSAIDs 治療后病情穩(wěn)定的患者，可改為按需使用NSAIDs（2C）。

10 傳統(tǒng)合成改善病情的抗風(fēng)濕藥（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs,csDMARDs）的使用

常用于AS 治療的csDMARDs 有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺等。柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤多用于AS患者的外周關(guān)節(jié)炎治療[34]，其中柳氮磺吡啶對(duì)AS 患者的中軸病變亦有效[35]。沙利度胺用于維持AS 緩解的效果優(yōu)于柳氮磺吡啶，但外周神經(jīng)炎、肝功能異常和嗜睡的不良反應(yīng)發(fā)生率更高[36-37]，且其具有致畸性，孕婦絕對(duì)禁用。對(duì)于疾病持續(xù)緩解患者，可參考類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療逐漸撤減csDMARDs。

專家組推薦：①對(duì)于經(jīng)NSAIDs 治療后疾病仍活動(dòng)且有外周關(guān)節(jié)炎的AS 患者，可使用csDMARDs 治療（1C）；②對(duì)于經(jīng)NSAIDs 治療后疾病仍活動(dòng)且生物制劑類改善病情的抗風(fēng)濕藥（biologic disease-modifying antirheumatic drugs, bDMARDs）治療無效，或因有禁忌證或其他原因而無法使用bDMARDs 治療的AS 患者，可使用csDMARDs 治療（2C）；③使用沙利度胺治療時(shí)，推薦從低劑量開始逐漸加量（1C）；④對(duì)于經(jīng)csDMARDs 治療后疾病持續(xù)緩解至少6 個(gè)月的AS 患者，可逐漸減少csDMARDs 劑量，但需定期監(jiān)測(cè)病情（專家意見）；⑤對(duì)于經(jīng)csDMARDs 聯(lián)合腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）抑制劑治療后疾病持續(xù)緩解至少6個(gè)月的AS 患者，可改為單用TNF 抑制劑維持治療（專家意見）。

11 bDMARDs 的使用

除TNF 抑制劑之外，白介素-17 抑制劑司庫奇尤單抗[38]、依奇珠單抗[39]和Janus 激酶抑制劑托法替尼[40]、非戈替尼[41]治療AS 亦有效。網(wǎng)狀薈萃分析結(jié)果顯示，無論是ASAS 20 應(yīng)答率，還是在改善患者的BASFI 評(píng)分和C 反應(yīng)蛋白水平方面，戈利木單抗和英夫利西單抗治療AS 的效果排名均靠前[42]。經(jīng)TNF 抑制劑治療獲得持續(xù)緩解的AS 患者，停藥后約有44%～100%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，重新用藥后也只有部分患者能夠再次獲得臨床緩解[43-45]。但是，在臨床緩解至少6 個(gè)月后，TNF抑制劑減量治療的效果并不劣于TNF 抑制劑足量治療的效果[46]。

專家組推薦：①對(duì)于經(jīng)NSAIDs 治療后疾病仍活動(dòng)或有NSAIDs 治療禁忌證的AS 患者，優(yōu)先推薦使用bDMARDs 治療（1B）；②若使用一種bDMARDs 治療無效，可換用另一種作用機(jī)制不同的bDMARDs 治療（2D）；③對(duì)于經(jīng)bDMARDs 治療后獲得持續(xù)緩解的患者，不推薦直接停藥（1C）；④對(duì)于疾病持續(xù)緩解至少6 個(gè)月的患者，可考慮逐漸減少bDMARDs 劑量或延長用藥間隔（2D）；⑤若bDMARDs 減量治療后患者疾病復(fù)發(fā)，則須根據(jù)患者病情重新制定治療方案（2D）。

12 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療可提高AS 患者的疾病緩解率，改善患者的生活質(zhì)量并減少西藥治療相關(guān)的毒副反應(yīng)[47]。

12.1 經(jīng)驗(yàn)方和中成藥

系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，獨(dú)活寄生湯、補(bǔ)腎強(qiáng)督方、補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯、補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯、補(bǔ)陽還五湯、益腎蠲痹丸、尪痹片、盤龍七片、痹祺膠囊和四妙丸均可提高常規(guī)西藥（柳氮磺吡啶和/或NSAIDs）治療AS 的效果，包括改善患者的疼痛、疾病活動(dòng)度和功能障礙等，安全性也好[48-50]。

專家組推薦：①建議辨證使用獨(dú)活寄生湯、補(bǔ)腎強(qiáng)督方、補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯、補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯等治療AS（2C）；②在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上辨證加用益腎蠲痹丸、尪痹片、四妙丸等中成藥有助于提高AS 的治療效果（2C）。

12.2 中藥提取物

系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，雷公藤多苷片單用或聯(lián)用柳氮磺吡啶治療AS 的效果優(yōu)于單用柳氮磺吡啶，特別是在改善患者的BASDAI、BASFI 評(píng)分和ESR 方面，但須重視雷公藤多苷片的肝臟和生殖系統(tǒng)毒副反應(yīng)[51]。正清風(fēng)痛寧單用或聯(lián)用柳氮磺吡啶治療AS 的效果也優(yōu)于單用柳氮磺吡啶，但皮疹發(fā)生率較高[52-53]。白芍總苷膠囊可提高常規(guī)西藥（柳氮磺吡啶、沙利度胺、甲氨蝶呤聯(lián)合柳氮磺吡啶）治療AS 的效果，有助于降低西藥治療相關(guān)的白細(xì)胞減少和肝功能異常發(fā)生率，但易致患者腹瀉[54]。

專家組推薦：①以雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷為主要成分的藥物可酌情用于治療AS（2C）；②使用雷公藤多苷片治療時(shí)應(yīng)重視其肝臟和生殖系統(tǒng)毒性，避免用于有生育要求的患者（1D）；③使用正清風(fēng)痛寧治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)過敏反應(yīng)和皮疹，過敏體質(zhì)患者慎用（1C）；④使用白芍總苷膠囊治療可能發(fā)生腹瀉，此時(shí)可酌情減少用藥劑量甚至停藥（1C）。

12.3 針灸療法

系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，與單用西藥治療相比，督灸、溫針灸、隔藥灸、火針、針刀和電針聯(lián)合西藥治療AS的效果更優(yōu)，能夠改善患者的BASDAI、BASFI 和疼痛評(píng)分，以及ESR和C反應(yīng)蛋白水平，且不會(huì)增加不良反應(yīng)。

專家組推薦：以督灸、溫針灸、隔藥灸和火針為代表的針灸療法有助于改善AS 患者的癥狀和疾病活動(dòng)度（2C）。

12.4 中醫(yī)外治法

運(yùn)用中醫(yī)外治法或中藥內(nèi)服與外治相結(jié)合治療AS患者有較好的效果，但證據(jù)質(zhì)量極低。

專家組推薦：合理運(yùn)用中醫(yī)外治法能改善AS 患者的癥狀和疾病活動(dòng)度，提高其生活質(zhì)量（專家意見）。

13 合并癥的治療

13.1 葡萄膜炎

約23%～25.8%的AS 患者有葡萄膜炎[55]，他們罹患青光眼、黃斑水腫和白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)較高[56]。治療葡萄膜炎的同時(shí)必須兼顧原發(fā)病的治療[57]。對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳或有糖皮質(zhì)激素治療禁忌證的葡萄膜炎患者，可使用TNF 抑制劑治療[58]。但依那西普治療有誘發(fā)葡萄膜炎的風(fēng)險(xiǎn)[59-61]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，與常規(guī)西藥相比，柴連湯、龍膽瀉肝湯聯(lián)用西藥治療葡萄膜炎的效果更優(yōu)。

專家組推薦：①對(duì)于AS 患者的葡萄膜炎治療，風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)與眼科醫(yī)師密切合作（1D）；②若需使用bDMARDs 治療，優(yōu)先選用抗TNF-α 單克隆抗體（2D）；③可辨證選用柴連湯、龍膽瀉肝湯等方劑治療AS 患者的葡萄膜炎（2C）。

13.2 炎癥性腸病

AS 患者的炎癥性腸?。ㄖ饕肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）發(fā)生率約為4%～16%[62]。炎癥性腸病治療應(yīng)同時(shí)達(dá)到癥狀緩解和內(nèi)窺鏡下病灶愈合的目標(biāo)。對(duì)于僅有炎癥性腸病癥狀的AS 患者，其炎癥性腸病治療可參照相關(guān)臨床指南進(jìn)行[63]。NSAIDs 治療有加重炎癥性腸病的風(fēng)險(xiǎn)，環(huán)氧化酶-2 抑制劑治療相對(duì)安全[64-65]。TNF抑制劑可用于難治性或糖皮質(zhì)激素依賴性炎癥性腸病的治療[66-67]。但依那西普治療可能誘發(fā)腸道炎癥[68]，司庫奇尤單抗和依奇珠單抗治療亦被證實(shí)會(huì)誘發(fā)炎癥性腸病或加重炎癥性腸病病情[69-71]。烏梅丸和白頭翁湯方加減治療潰瘍性結(jié)腸炎均有效[72-73]。參苓白術(shù)散、芍藥湯和附子理中湯均能提高氨基水楊酸治療炎癥性腸病的效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)[74-76]。中藥灌腸是中醫(yī)特色治療手段之一，康復(fù)新液、錫類散灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的效果均優(yōu)于氨基水楊酸類藥物，安全性也高[77-78]。

專家組推薦：①在炎癥性腸病穩(wěn)定期，必要時(shí)可短期使用環(huán)氧化酶-2 抑制劑治療（1B）；②若需使用bDMARDs 治療，優(yōu)先選用抗TNF-α 單克隆抗體（1B）；③應(yīng)避免使用司庫奇尤單抗和依奇珠單抗治療炎癥性腸?。?D）；④可辨證使用白頭翁湯、烏梅丸等方加減治療炎癥性腸病（2C）；⑤康復(fù)新液、錫類散灌腸可用作炎癥性腸病的輔助治療手段（2C）。

13.3 骨質(zhì)疏松

AS 患者脊柱、股骨頸的低骨密度患病率分別為54%和51%[79]。TNF 抑制劑治療可延緩AS 患者腰椎和全髖骨密度降低速率[80-81]。雙膦酸鹽類藥物治療AS 繼發(fā)的骨質(zhì)疏松有效[82]。金天格膠囊、左歸丸、強(qiáng)骨膠囊和仙靈骨葆膠囊單用或聯(lián)用西藥治療骨質(zhì)疏松的效果均優(yōu)于單用西藥，安全性也好[83-86]。

專家組推薦：①應(yīng)在積極控制AS 病情的基礎(chǔ)上，通過抗骨質(zhì)疏松治療糾正患者異常的骨代謝狀態(tài)（2D）；②對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的AS 患者，建議每年復(fù)測(cè)1 次骨密度并評(píng)估其跌倒風(fēng)險(xiǎn)，每2 年復(fù)查1 次胸腰椎X 片（2D）；③若患者突發(fā)難以用炎性腰背痛解釋的疼痛，須優(yōu)先排除骨折（2D）；④金天格膠囊、左歸丸、強(qiáng)骨膠囊和仙靈骨葆膠囊均具有改善骨質(zhì)疏松患者臨床癥狀及其低骨密度的效果，可辨證使用（2D）。

13.4 心理障礙

AS 患者的抑郁癥發(fā)生率較高[87]。舒肝解郁膠囊、解郁丸均可改善AS 患者的漢密爾頓抑郁量表評(píng)分[88]。逍遙散、柴胡疏肝散、甘麥大棗湯和九味鎮(zhèn)心顆粒單用或聯(lián)用抗抑郁藥治療也均有效，且安全性好[89-92]。

專家組推薦：①一旦發(fā)現(xiàn)AS 患者有抑郁情緒，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行量表篩查或請(qǐng)心理科醫(yī)師協(xié)助診治，必要時(shí)予以藥物治療（2D）；②辨證聯(lián)用具有疏肝解郁、疏肝健脾或益氣養(yǎng)血安神等功效的方劑有助于改善AS 患者的抑郁癥狀，減輕抗抑郁藥的胃腸道不良反應(yīng)（2D）。

附：AS 診療流程圖（圖1）。

圖1 AS診療流程圖