趙瑞東,周曉萍,劉璐

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科,河南 鄭州 450000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退的女性,在妊娠期出現(xiàn)或確診的糖尿病,且妊娠前并未出現(xiàn)糖代謝異常,我國(guó)GDM發(fā)病率約為16.7%,GDM可能會(huì)造成嬰兒發(fā)育異常、早產(chǎn)、胎兒畸形、巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限等,已嚴(yán)重威脅母嬰健康[1-2]。GDM血糖控制包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)和藥物治療,80%左右孕婦無(wú)需應(yīng)用胰島素或降糖藥物,僅通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)即可控制血糖水平,但如果經(jīng)過(guò)嚴(yán)格飲食控制、運(yùn)動(dòng),血糖仍無(wú)法達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)盡快去醫(yī)院復(fù)診,并將詳細(xì)食譜供醫(yī)生查看并調(diào)整,必要時(shí)仍需采取胰島素等藥物治療[3-4]。碳水化合物與血糖水平有關(guān),低血糖負(fù)荷食品交換份法可充分考量不同食物內(nèi)糖含量,有效兼顧碳水化合物的“質(zhì)”和“量”,評(píng)估膳食總的血糖效應(yīng),將血糖負(fù)荷引入食品交換份中,直觀反映食物的血糖應(yīng)答[5]。但傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)治療效果欠佳,因而本研究結(jié)合GDM患者膳食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),給予低血糖負(fù)荷食品交換份法干預(yù),為預(yù)防GDM發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年6月至2022年5月的98例GDM患者為改良干預(yù)組,同時(shí)選取同期健康孕婦49例為常規(guī)干預(yù)組。改良干預(yù)組:年齡26～37(31.63±1.75)歲,孕周25～31(27.85±0.85)周,孕前體重指數(shù)20～27(23.69±1.03)kg·m-2,初產(chǎn)婦54例、經(jīng)產(chǎn)婦44例;有29例糖尿病家族史。常規(guī)干預(yù)組:年齡25～38(32.02±1.88)歲,孕周25～32(28.02±0.92)周,孕前體重指數(shù)20～28(24.01±1.31)kg·m-2,初產(chǎn)婦26例、經(jīng)產(chǎn)婦23例;有14例糖尿病家族史。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];單胎妊娠;已完成75 g口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn);自然妊娠;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):未篩查糖耐量;孕前已確診為2型糖尿病或糖耐量異常;伴有妊娠高血壓等其他妊娠并發(fā)癥;孕前或孕期患有甲狀腺功能減退等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;伴有心、肝等重大器官疾病;孕前1個(gè)月服用影響糖代謝藥物。

1.3 研究方法

1.3.1調(diào)查膳食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)

調(diào)查所有孕婦年齡、孕周、體重等一般資料,記錄孕婦日常生活飲食習(xí)慣,制定孕婦24 h膳食記錄表以統(tǒng)計(jì)膳食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu),包括谷類(lèi)、粗糧、蔬菜、水果、肉類(lèi)、奶制品、豆制品、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋、海產(chǎn)品、堅(jiān)果類(lèi)、燒烤類(lèi)、煎炸類(lèi)、香腸類(lèi)、飲料,采用《中國(guó)食物成分表》[7]計(jì)算脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)、能量的攝入量。

1.3.2治療方法

兩組接受常規(guī)治療方法,在此基礎(chǔ)上分別給予常規(guī)食品交換份法、低血糖負(fù)荷食品交換份法進(jìn)行干預(yù),分別記為常規(guī)干預(yù)組44例、改良干預(yù)組54例。常規(guī)干預(yù):依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[8]進(jìn)行干預(yù),包括適量低脂高膳食纖維、少量多餐,采用常規(guī)食物交換法制定飲食方案。改良干預(yù)組:采用低血糖負(fù)荷食品交換份法干預(yù),具體方案:(1)計(jì)算患者孕前標(biāo)準(zhǔn)體重;(2)計(jì)算中晚期每日所需總熱量;(3)計(jì)算食品交換份數(shù),調(diào)整膳食寶塔中食物總份數(shù),在營(yíng)養(yǎng)均衡基礎(chǔ)上盡量使每日膳食多樣化,選取血糖生成指數(shù)(glycemic index,GI)、血糖負(fù)荷(glycemic load,GL)的食物[9],并通過(guò)定期營(yíng)養(yǎng)門(mén)診咨詢(xún)、膳食日記等方式約束孕婦膳食行為。若孕婦經(jīng)過(guò)上述治療未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),需要接受胰島素治療。

1.3.3臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)4周后評(píng)定臨床療效[10],顯效為相較于干預(yù)前,干預(yù)4周后空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)和餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 h PG)水平下降幅度≥10%;有效為5%≤FBG和2 h PG水平下降幅度<10%,無(wú)效為不符合上述標(biāo)準(zhǔn),總有效率為顯效、有效比率之和。

1.3.4檢測(cè)血糖、血脂、胰島素相關(guān)指標(biāo)水平

分別于干預(yù)前、干預(yù)4周后采集空腹靜脈血5 mL,常規(guī)離心后收集上清液,采用cobas 8000全自動(dòng)生化免疫分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司]檢測(cè)血清FBG、2 h PG、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平,并計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance index,HOMA-IR)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清內(nèi)脂素(Visfatin)、攝食抑制因子-1(Nesfatin-1)水平,上海酶聯(lián)生物公司提供檢測(cè)試劑盒。采用酶法檢測(cè)糖化白蛋白(glycated albumin,GA),上海齊一生物公司提供檢測(cè)試劑盒。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比分析兩組膳食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)。(2)比較不同干預(yù)方案治療GDM的臨床效果,并分析其對(duì)孕期體重變化、血糖、血脂、胰島素相關(guān)指標(biāo)水平的影響。(3)統(tǒng)計(jì)不同干預(yù)方案治療后GDM患者分娩結(jié)局,包括剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息、巨大兒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組每日不同食物攝入量比較

改良干預(yù)組粗糧、海產(chǎn)品攝入量低于常規(guī)干預(yù)組,肉類(lèi)、燒烤類(lèi)、煎炸類(lèi)、香腸類(lèi)、飲料攝入量高于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組每日不同食物攝入量比較

2.2 兩組每日膳食營(yíng)養(yǎng)攝入情況

改良干預(yù)組脂肪、碳水化合物攝入量及能量高于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組每日膳食營(yíng)養(yǎng)攝入情況

2.3 不同干預(yù)方案治療GDM患者的臨床效果比較

改良干預(yù)組方案治療GDM患者的總有效率高于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 不同干預(yù)方案治療GDM患者的臨床療效比較[n(%)]

2.4 干預(yù)前后孕期體重變化、血糖水平比較

干預(yù)前兩組血糖水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后兩組FBG、2 h PG水平低于干預(yù)前,且改良干預(yù)組低于常規(guī)干預(yù)組;改良干預(yù)組后孕婦體重增加量低于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后孕期體重變化、血糖水平比較

2.5 干預(yù)前后血脂水平比較

干預(yù)前兩組血脂水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后兩組血清TC、TG、LDL水平低于干預(yù)前,血清HDL水平高于干預(yù)前,且改良干預(yù)組變化幅度大于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后血脂水平比較

2.6 干預(yù)前后胰島素相關(guān)指標(biāo)水平比較

干預(yù)前兩組胰島素相關(guān)指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后兩組HOMA-IR及GA、Visfatin、Nesfatin-1水平低于干預(yù)前,且改良干預(yù)組低于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05),見(jiàn)表6。

表6 干預(yù)前后胰島素相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.7 不同干預(yù)方案分娩結(jié)局比較

改良干預(yù)組患者不良分娩結(jié)局發(fā)生率低于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05),見(jiàn)表7。

表7 不同干預(yù)方案分娩結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

GDM發(fā)病機(jī)制與胰島素分泌不足、胰島素抵抗(insulin resistance,IR)有關(guān),血糖水平持續(xù)升高可增加流產(chǎn)等不良分娩結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。GDM患者通過(guò)飲食控制血糖水平效果不佳時(shí),才考慮使用胰島素治療,因而合理調(diào)整GDM患者膳食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu),科學(xué)控制血糖成為研究重點(diǎn)。

不合理膳食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)可增加GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),目前膳食結(jié)構(gòu)模式包括高脂肪、高熱量,攝入過(guò)多糖類(lèi)、脂肪可引起肥胖,增加GDM發(fā)生率[12]。本研究發(fā)現(xiàn)改良干預(yù)組粗糧、海產(chǎn)品攝入量低于常規(guī)干預(yù)組,肉類(lèi)、燒烤類(lèi)、煎炸類(lèi)、香腸類(lèi)、飲料攝入量高于常規(guī)干預(yù)組。分析原因?yàn)楦邿崃?、高糖、高脂食物進(jìn)食過(guò)?？赊D(zhuǎn)化為脂肪,降低胰島素敏感性,而粗糧是膳食纖維主要來(lái)源,可增強(qiáng)胰島素及其受體結(jié)合力,促進(jìn)胰島素受體磷酸化;海產(chǎn)品中含有ω-3多不飽和脂肪酸,可提高外周組織中細(xì)胞攝取葡萄糖能力,糾正糖代謝紊亂狀態(tài),緩解IR[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)改良干預(yù)組脂肪、碳水化合物攝入量及能量高于常規(guī)干預(yù)組。脂肪、碳水化合物攝入量過(guò)多可抑制多不飽和脂肪酸合成,影響胰島素信號(hào)正常傳遞,不利于胰島素發(fā)揮作用,因而臨床需加強(qiáng)對(duì)GDM孕婦的宣傳教育,應(yīng)適當(dāng)增加粗糧、海產(chǎn)品攝入量。

低血糖負(fù)荷食品交換份法可調(diào)整膳食GI、GL,低GI食物在進(jìn)食后具有較強(qiáng)飽腹感,有助于控制進(jìn)食量,而低血糖負(fù)荷食物可減慢葡萄糖吸收速度[14]。本研究結(jié)果顯示,改良干預(yù)組總有效率高于常規(guī)干預(yù)組,且孕婦體重增加量及FBG、2 h PG水平低于常規(guī)干預(yù)組,提示低血糖負(fù)荷食品交換份法干預(yù)效果顯著,可更好控制血糖水平。分析其原因?yàn)榈脱秦?fù)荷食品交換份法可降低餐后血糖波動(dòng),抑制血液游離脂肪酸水平,更好控制患者體重及血脂[15]。TC、TG、LDL、HDL異常表達(dá)可引起脂質(zhì)代謝紊亂,破壞胰島β細(xì)胞功能,抑制胰島素基因表達(dá),引起胰島素抵抗,并可通過(guò)脂毒性導(dǎo)致糖耐量受損,誘發(fā)GDM[16]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后改良干預(yù)組血清TC、TG、LDL水平低于常規(guī)干預(yù)組,血清HDL水平高于常規(guī)干預(yù)組,提示低血糖負(fù)荷食品交換份法可改善患者飲食結(jié)構(gòu),減少油脂食物攝入,有效控制血脂水平。妊娠期血糖水平升高可引起胰島素細(xì)胞分泌功能障礙、胰島素抵抗,研究表明GA、Visfatin、Nesfatin-1可參與糖脂代謝紊亂過(guò)程,加重IR;HOMA-IR可反映胰島素抵抗程度[17]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后改良干預(yù)組HOMA-IR及GA、Visfatin、Nesfatin-1水平低于常規(guī)干預(yù)組,不良分娩結(jié)局發(fā)生率低于常規(guī)干預(yù)組,提示低血糖負(fù)荷食品交換份法可抑制IR,改善不良分娩結(jié)局。

4 結(jié)論

GDM患者膳食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)存在不合理性,肉類(lèi)、燒烤類(lèi)、煎炸類(lèi)、香腸類(lèi)、飲料攝入量過(guò)多,粗糧、海產(chǎn)品攝入量過(guò)少,低血糖負(fù)荷食品交換份法干預(yù)后療效確切,可有效控制血糖、血脂及胰島素相關(guān)指標(biāo)水平,降低不良分娩結(jié)局發(fā)生率。