朱遠(yuǎn)茂，滿城，鄭德鑫，江海濤，蔣練

顳下頜關(guān)節(jié)（Temporomandibular joint dislocation,TMJ）脫位為臨床上常見疾病，脫位后將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，老年人由于髁突的退行性改變更易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)脫位[1-2]。本文回顧我科2020 年1 月至2021 年12 月收治老年人顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者共10 例，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年1 月至2021 年12 月因顳下頜關(guān)節(jié)脫位就診于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院共10名患者，女性6例，男性4例，年齡在67～90歲，平均77.2 歲，9 例為雙側(cè)脫位，1 例為右側(cè)脫位，脫位時(shí)間2-4 周，平均脫位2.8 周，10 例既往均有顳下頜關(guān)節(jié)脫位病史，本次脫位原因包括大張口、打哈欠、張口咬硬物，全身既往病史包括高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病等，檢查見10 例患者上下頜不能完全閉合，脫位側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)窩空虛，觸及髁突位于關(guān)節(jié)窩前方，并拍攝CBCT 證實(shí)（表1）。

表1 一般資料統(tǒng)計(jì)

1.2 影像資料 術(shù)前檢查見（圖1 A）耳屏前凹陷，下頜前伸，髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方；CBCT示（圖1 B）：髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方。術(shù)后檢查見（圖2 A）耳屏前無凹陷，髁突復(fù)位至關(guān)節(jié)窩；CBCT 示（圖2 B）：髁突位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，牽引釘在位。

圖1 術(shù)前側(cè)面照及CBCT 影像

圖2 術(shù)后側(cè)面照及CBCT 影像

1.3 治療方法 患者初次就診時(shí)嘗試手法復(fù)位（無局部或全身麻醉情況下）均未獲成功，因患者患有基礎(chǔ)疾病，且控制不佳，經(jīng)評(píng)估后選擇在心電監(jiān)護(hù)下，局麻加強(qiáng)化麻醉下行手法復(fù)位，有效降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

患者平臥位，心電監(jiān)護(hù)下，術(shù)前10min 鹽酸納布啡按0.1-0.2mg/kg 給藥（i.v.）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，昂丹司瓊4mg（i.v.）預(yù)防惡心、嘔吐；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因注射液5.0ml 行雙側(cè)下關(guān)穴封閉＋雙側(cè)咬肌區(qū)浸潤(rùn)麻醉，麻醉生效后，術(shù)者位于患者頭頂側(cè)，雙手拇指于雙下后牙區(qū)向下施力，食指、中指扶住頦部向上向后施力，推髁突向顳下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi)，完成復(fù)位。2%鹽酸利多卡因注射液1.0ml 于上下頜中切牙之間牙槽嵴浸潤(rùn)麻醉后共植入牽引釘2 枚，套上彈性橡皮筋行頜間牽引，牽引力大小以避免關(guān)節(jié)再次脫位為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患者可自主張口度約1.0cm左右，避免影響患者語言、進(jìn)食等，術(shù)后檢查見可維持下頜在一定范圍內(nèi)，限制張口運(yùn)動(dòng)1 月，使髁突穩(wěn)定于關(guān)節(jié)窩內(nèi)。

1.4 術(shù)后隨訪 植入牽引釘后，保持牽引力在保證患者可自行張口度約1.0cm，橡皮筋彈力減弱后自行更換。牽引期間，患者自述牽引時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)稍不適，無疼痛等癥狀。牽引術(shù)后2-4 周后進(jìn)食時(shí)自行取出彈性橡皮筋，進(jìn)食期間避免大張口、打哈欠等可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位的動(dòng)作，進(jìn)食后再行牽引，對(duì)進(jìn)食無影響。

術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查，牽引釘植入?yún)^(qū)域無感染，牽引釘無松動(dòng)，觸及雙側(cè)髁突位于顳下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi)，雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)均無壓痛，活動(dòng)度一致。拆除牽引釘后，張閉口活動(dòng)自如，無張口受限癥狀發(fā)生。

術(shù)后隨診3 個(gè)月至1 年，顳下頜關(guān)節(jié)無再次脫位情況發(fā)生，口頜系統(tǒng)功能正常，張口度為三橫指，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛、彈響癥狀，活動(dòng)無受限，在隨訪期間無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

10 例顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者在局麻加強(qiáng)化麻醉下行顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)位治療，術(shù)中無呼吸困難、心臟意外、惡心、嘔吐等情況發(fā)生，術(shù)后予以頜間牽引釘輔助牽引限制下頜運(yùn)動(dòng)1 個(gè)月，術(shù)后隨訪3個(gè)月至1 年，期間未出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)脫位，口頜功能正常，張口度達(dá)三橫指，療效佳。針對(duì)老年顳下頜關(guān)節(jié)脫位伴有基礎(chǔ)疾病患者，直接手法復(fù)位困難時(shí)，采用局麻加強(qiáng)化麻醉下行顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)位，術(shù)后輔助頜間牽引，可有效治療顳下頜關(guān)節(jié)脫位。

3 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率占口腔急診的3-5%和全身關(guān)節(jié)脫位的5%左右[3-4]，可能由打哈欠、大笑、外傷等原因引起。老年人、無牙頜人群和健康狀況較差的人群常見，發(fā)病機(jī)制可能與關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)隆起不足、關(guān)節(jié)退行性改變、咬合關(guān)系缺失等有關(guān)[1，5]。由于髁突長(zhǎng)期脫出關(guān)節(jié)窩周圍軟組織受到牽拉、擠壓，常伴有關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)盤損傷、關(guān)節(jié)窩內(nèi)軟組織纖維化或瘢痕化等，尤以關(guān)節(jié)后部為甚，相應(yīng)咀嚼肌群也有不同程度痙攣，由于關(guān)節(jié)區(qū)軟組織進(jìn)行性改變，常導(dǎo)致復(fù)位困難[6-7]?；颊唛L(zhǎng)期關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)復(fù)位。

顳下頜關(guān)節(jié)脫位常采用直接手法復(fù)位，同時(shí)輔助顱頜繃帶、牙弓夾板頜間牽引等可取得良好的復(fù)位效果。對(duì)于復(fù)位后在解除下頜限制后反復(fù)脫位的患者，可選擇關(guān)節(jié)區(qū)注射治療，現(xiàn)階段的注射藥物包括肉毒素、硬化劑、自體血等。肉毒素可使肌肉麻痹，在張口時(shí)減小張口肌的張力，避免顳下頜關(guān)節(jié)脫位；硬化劑在注射到關(guān)節(jié)區(qū)后可使周圍的結(jié)締組織纖維化，減少?gòu)埩?；自體血主要通過使注射周圍的結(jié)締組織纖維化，局部瘢痕形成，從而限制下頜運(yùn)動(dòng)，治療顳下頜關(guān)節(jié)脫位。但關(guān)節(jié)注射治療療效不穩(wěn)定，易復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期注射治療[8-10]。若顳下頜關(guān)節(jié)脫位未能及時(shí)復(fù)位，進(jìn)展為陳舊性顳下頜關(guān)節(jié)脫位后，直接復(fù)位難度增大，此時(shí)可選擇全身麻醉下進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)開放手術(shù)，手術(shù)方法包括顳下頜關(guān)節(jié)開放性復(fù)位，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高等，其原理：①消除髁突脫位時(shí)回歸關(guān)節(jié)窩的障礙，切除關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)；②增加關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度，限制髁突脫位。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在顳下頜關(guān)節(jié)外科中逐漸被廣泛運(yùn)用，運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡輔助下治療陳舊性顳下頜關(guān)節(jié)脫位較傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低等優(yōu)勢(shì)[11]。本次就診我科的10 例老年患者，平均年齡77.2 歲，既往患有高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病等不同全身系統(tǒng)性疾病，部分患者行動(dòng)不便，存在視力、聽力減弱，操作時(shí)的高度緊張情緒，導(dǎo)致患者配合度較差，且系統(tǒng)性疾病控制不佳，手法復(fù)位時(shí)的疼痛等刺激，有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加之關(guān)節(jié)區(qū)軟組織因髁突長(zhǎng)期的脫位而發(fā)生的進(jìn)行性變化導(dǎo)致復(fù)位難度進(jìn)一步增大。采用局部麻醉加強(qiáng)化麻醉下手法復(fù)位具有以下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)患者全身生理干擾小，術(shù)中可保持清醒狀態(tài)，能及時(shí)反饋?zhàn)陨砬闆r變化；②具有穩(wěn)定患者心率、血壓等生命體征，減輕患者焦慮、緊張情緒的效果，局部麻醉可減輕疼痛；③減少患者經(jīng)濟(jì)壓力，局部麻醉加強(qiáng)化麻醉下復(fù)位的費(fèi)用相對(duì)全麻要少；④該方法安全、有效?；颊咴趶?fù)位術(shù)中未出現(xiàn)呼吸困難、心臟意外、惡心、嘔吐等情況。顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)位的主要目標(biāo)包括：①?gòu)?fù)位髁突；②獲得適當(dāng)?shù)墓δ苄Ч虎郾苊鈴?fù)發(fā)和并發(fā)癥。通過復(fù)位顳下頜關(guān)節(jié)，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，避免關(guān)節(jié)區(qū)發(fā)生組織學(xué)的改變，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)區(qū)損傷[12]。

運(yùn)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥前，術(shù)前禁飲禁食6-8h，在麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全身情況的評(píng)估，并備搶救藥品，排除禁忌后給藥，鹽酸納布啡的劑量按0.1-0.2 ㎎/㎏給藥，老年患者應(yīng)依據(jù)術(shù)前評(píng)估結(jié)果，適量給藥，同時(shí)給予昂丹司瓊，預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征。鹽酸納布啡屬于是阿片類麻醉藥，加之術(shù)者主要在口腔內(nèi)操作，需額外關(guān)注患者呼吸情況，避免引起患者呼吸困難[13]。

隨著中國(guó)人口老齡化程度的加深，將來老年患者數(shù)量會(huì)有一個(gè)較大的增長(zhǎng)[14]。顳下頜關(guān)節(jié)脫位早期復(fù)位較易，經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的口腔醫(yī)師復(fù)位成功率在百分之九十以上[15]。若發(fā)生急性脫位后因特殊情況未能及時(shí)復(fù)位，如老年患者行動(dòng)不便，偏遠(yuǎn)山區(qū)患者以及因治療全身疾病延誤就診時(shí)間，導(dǎo)致進(jìn)展為陳舊性脫位。顳下頜關(guān)節(jié)手法復(fù)位操作簡(jiǎn)單、損傷小，應(yīng)進(jìn)行普及推廣，基層醫(yī)務(wù)人員和大眾掌握顳下頜關(guān)節(jié)手法復(fù)位是有必要的。普及顳下頜關(guān)節(jié)脫位的手法復(fù)位具有積極意義，顳下頜關(guān)節(jié)脫位后直接復(fù)位困難的，可推廣局麻加強(qiáng)化麻醉下閉合性手法復(fù)位，并限制下頜運(yùn)動(dòng)1 個(gè)月，其方法是安全、有效的。在本次3 個(gè)月至1 年的隨訪病例中，療效滿意，但由于隨訪時(shí)間相對(duì)較短，遠(yuǎn)期療效尚未完全確定，后期仍需要長(zhǎng)期隨訪觀察該方法的安全性及有效性。