許獻霞

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科, 廣西 南寧 530021)

隨著人口老齡化的發(fā)展與體檢意識的普及,國內(nèi)外前列腺癌的發(fā)病率都明顯上升,特別是在部分地區(qū)的發(fā)生率已經(jīng)位居男性惡性腫瘤的前5 之列[1]。 由于相關(guān)因素的影響,前列腺癌當前在臨床上比較常見,多發(fā)生于中老年男性,很多前列腺癌患者在就診時已處于中晚期,伴隨有腫瘤轉(zhuǎn)移情況,其中有超過70.0%的中晚期前列腺癌患者伴隨骨轉(zhuǎn)移,前列腺癌骨轉(zhuǎn)移會增加患者的疼痛感,導(dǎo)致致殘率一直比較高,降低患者的生存質(zhì)量,且死亡率一直居高不下,已經(jīng)成為了一種公共衛(wèi)生疾病。 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移在臨床上主要表現(xiàn)為癌性疼痛,也可伴隨有高鈣血癥、脊髓壓迫、活動性功能障礙、病理性骨折,對于護理的要求非常高[2]。 同時現(xiàn)代護理要求在有效利用醫(yī)療資源和改善護理質(zhì)量的基礎(chǔ)上,不斷優(yōu)化護理服務(wù)和保障系統(tǒng),縮短患者住院時間,減少患者的住院成本,促進患者康復(fù)。 人性化護理及陽光服務(wù)通過分析患者的護理需求,通過制定合理、規(guī)范化的護理服務(wù),促進患者護理的連續(xù)性及安全性,有利于改善患者預(yù)后[3]。 本文論述前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的常見護理問題,總結(jié)了人性化護理及陽光服務(wù)在前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的應(yīng)用進展:個案管理、疼痛管理、聚焦解決模式、延續(xù)性護理、并發(fā)癥預(yù)防護理。 希望為臨床上合理選擇護理方法提供參考。 現(xiàn)綜述如下。

1 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的總體狀況

1.1 前列腺癌的發(fā)生現(xiàn)狀

前列腺癌為發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤,惡性程度也一直比較高,可嚴重危害男性健康。 隨著人口老齡化進程,前列腺癌的發(fā)病率逐年上升。調(diào)查顯示,前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中排前3 位(在部分地區(qū)的發(fā)病率占第1 位),死亡率排前5 位(在部分地區(qū)地區(qū)占第3 位),成為危害男性健康的頭號腫瘤[4]。 中晚期前列腺癌以內(nèi)分泌治療為主,但是很多患者經(jīng)過長期治療后可逐漸演變?yōu)槿莸挚剐郧傲邢侔?castration resistant prostate cancer,CRPC),是指經(jīng)過初次持續(xù)雄激素去除治療后病變復(fù)發(fā)、進展的前列腺癌,對于治療的要求比較高,基本失去了化療、放療指征。 有研究認為對于去勢抵抗性前列腺癌患者,可推薦使用抗雄激素藥物,可延長患者的生存時間。 比如阿比特龍是一種口服的細胞色素P450c17 酶抑制劑,能抑制雄激素生成,阿比特龍聯(lián)合潑尼松用于治療去勢抵抗性前列腺癌患者可延長患者大約半年的生存率,近期有效率可在70.0%以上[5]。 盡管前列腺癌的治療手段取得了很大進步,但是很多患者在治療期間伴隨有體質(zhì)量降低、營養(yǎng)不良、負性情緒、癌性疼痛等問題,可嚴重影響患者的身心健康,特別是60.0%以上的前列腺癌患者會遇到營養(yǎng)不良的問題,約有1/3 的患者死亡主要因為營養(yǎng)不良[6]。 調(diào)查顯示若前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨性癱瘓、病理性骨折等;若前列腺癌發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢水腫;如果轉(zhuǎn)移部位累及血管神經(jīng)束、膀胱、精囊等,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)導(dǎo)致陽痿、血精、血尿等癥狀[7]。

1.2 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床特征與發(fā)生機制

1.2.1 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床特征

骨組織是前列腺癌最常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位,也是主要的轉(zhuǎn)移部位,特別是55.0%左右的前列腺癌患者會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要部位為脊柱、股骨、肋骨、肱骨、顱骨等,其中前2 者可占85.0%以上[8]。 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈疼痛,疼痛VAS 評分可在7 分以上,從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量與身心健康。 特別是轉(zhuǎn)移到脊柱可導(dǎo)致患者出現(xiàn)癱瘓,轉(zhuǎn)移到四肢容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)病理性骨折。 骨轉(zhuǎn)移痛的持續(xù)比較久,多為持續(xù)性鈍痛,甚或誘發(fā)慢性疼痛綜合征的發(fā)生,部分患者可出現(xiàn)劇烈“爆發(fā)痛”。 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移也可導(dǎo)致患者劇烈的心理應(yīng)激,使得焦慮與抑郁水平上升。

1.2.2 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機制

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機制還不明確,但是發(fā)生過程是一個復(fù)雜的過程,也是一個有序的過程。涉及到腫瘤引起骨質(zhì)溶解及成骨、腫瘤生長因子和細胞因子的異常表達、神經(jīng)直接浸潤等[9]。 現(xiàn)代研究顯示,人體的前列腺組織與腰椎組織之間存在“Batson 靜脈叢”,前列腺癌的腫瘤細胞可由此靜脈叢直接侵入腰椎組織,然后轉(zhuǎn)移到其他骨骼組織。并且當前列腺腫瘤細胞轉(zhuǎn)移入骨組織時,可激活破骨細胞活性,可導(dǎo)致骨組織發(fā)生破壞[10-11]。 并且前列腺腫瘤細胞對骨組織的侵入,可伴隨有釋放大量炎癥因子,使得患者出現(xiàn)病理性骨折與頑固性骨痛等,加重了患者的機體疼痛,甚或?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)生命體征異常。

2 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的常見護理問題

2.1 心理問題嚴重

前列腺組織與器官是人體的重要組成部分,前列腺癌骨轉(zhuǎn)移可嚴重影響患者的身心健康,并且長期治療對于患者也有強烈的負性應(yīng)激作用,為此很多前列腺癌患者伴隨有焦慮、抑郁等負面情緒。 其中焦慮是人體的內(nèi)在想法在面對內(nèi)部、外部事件所感受的一種不開心、不快樂體驗,可表現(xiàn)為驚慌、害怕、不安、擔(dān)心、恐懼等癥狀。 抑郁是人體負面情感的外在表現(xiàn),很多患者在臨床上可表現(xiàn)為憂慮、情緒低沉等癥狀[12-13]。 有研究顯示前列腺患者中焦慮癥狀的占比在30.0% 左右,抑郁癥狀的占比在20.0%左右。 特別是很多患者對疾病比較恐懼,也容易擔(dān)心在術(shù)后出現(xiàn)尿失禁、性功能下降等癥狀,進而導(dǎo)致出現(xiàn)心理問題[14-15]。

2.2 生存質(zhì)量較低

許多前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者由于疾病診斷和長期治療的負擔(dān),在軀體功能與心理狀態(tài)上都存在一定的不適感,也使得生存質(zhì)量比較低。 并且很多前列腺癌患者在手術(shù)中需要將性器官切除,術(shù)后也容易出現(xiàn)尿失禁、尿路梗阻等,一些患者無法接受手術(shù)后的身體變化,可出現(xiàn)身心健康問題,也使得日常生活能力下降,可使得生存質(zhì)量下降。 有研究顯示,大約35.0%的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移伴隨有中度至重度疲勞,大約30.0%的患者存在睡眠障礙,還有15.0%左右的患者伴隨有體質(zhì)量減輕、肌肉萎縮等[16-17]。

2.3 患者護理需求未滿足

由于各種因素的影響,很多前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的護理需求處于未滿足狀態(tài),甚或有部分患者沒有得到護理。 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的主要護理需求包括應(yīng)對并發(fā)癥的需求、情感支持需求、信息需求等,特別是信息需求最為常見,尤其是患者癥狀負擔(dān)和心理困擾會影響患者護理需求的滿足。

2.4 軀體疼痛檢出率較高

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者多伴隨有軀體疼痛,會影響患者應(yīng)對疾病的能力和治療的效果。 并且軀體疼痛可引起患者出現(xiàn)焦慮與抑郁情緒,不利于患者疾病的恢復(fù)。

3 人性化護理及陽光服務(wù)在前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的應(yīng)用進展

3.1 基于個案管理的人性化護理及陽光服務(wù)

個案管理是當前人性化護理及陽光服務(wù)的重點,是以患者為中心,以多學(xué)科的護理團隊進行合作,從而為患者提供整合性與連續(xù)性的護理服務(wù),能提高患者的護理質(zhì)量,還可以改善患者的預(yù)后。 特別是基于個案管理的團體人員可以實時跟蹤與動態(tài)記錄患者的護理經(jīng)歷,可及時、全面的了解患者的一般資料、病情進展、護理進展與預(yù)后情況,從而可持續(xù)提高護理質(zhì)量[18-20]。 個案管理強調(diào)多種資源(多人員、多科室、多設(shè)備)的共同參與,可以是基于多個學(xué)科的整體性護理,強調(diào)社會支持系統(tǒng)的重要性,讓家屬全程參與患者的護理,可滿足患者的整體需求與多元化需求,護理服務(wù)時間比較長,有利于促進生存質(zhì)量的改善。

3.2 基于疼痛管理的人性化護理及陽光服務(wù)

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者在長期的發(fā)病與治療過程中,骨痛情況比較嚴重,也是很多患者自我感受最嚴重的癥狀,部分患者由此可產(chǎn)生強烈的負性情緒,甚或出現(xiàn)自殺情況。 基于疼痛管理的人性化護理及陽光服務(wù)需要護理人員給予患者人性化關(guān)懷,加強針對性宣教與心理疏導(dǎo),充分理解與尊重患者[21-22]。鼓勵患者采取轉(zhuǎn)移注意的方式(打太極拳、聽音樂、讀書、釣魚、散步)來減輕疼痛。 不過當患者劇烈疼痛時,也需要讓患者在遵醫(yī)囑的情況下適當采用止痛藥物緩解疼痛,盡可能讓患者在護理全程中保持平和心態(tài)[23-24]。 基于疼痛管理的人性化護理及陽光服務(wù)還需要給予患者心理支持,加強人性化關(guān)懷護理,提高患者的自信心,也讓患者積極保持樂觀心態(tài)。

3.3 基于聚焦解決模式的人性化護理及陽光服務(wù)

基于聚焦解決模式的人性化護理及陽光服務(wù)是一種基于積極心理學(xué)興起的心理干預(yù)模式,充分調(diào)動患者的積極性與主觀能動性,充分尊重個人的感受,充分挖掘患者的潛力[25]。 聚焦解決模式積極平衡好個體、護理人員與社會的關(guān)系,從護理摸索患者潛實力,注重軀體問題與心理健康問題,著重強調(diào)激發(fā)患者積極主動性[26]。 作為一種現(xiàn)代性的積極性心理護理模式,聚焦解決模式能促進改善前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的焦慮、抑郁等負性情緒,還可引導(dǎo)前列腺癌患者進行自我反思,將內(nèi)化隱含問題外顯化,尋找探索問題,鼓勵患用正性情緒和狀態(tài)面對現(xiàn)存實際問題,可提高患者的自我護理積極性。 并且聚焦解決模式可讓患者重塑自我信心,改善患者的負面情緒,幫助患者提高自信心。 并且基于聚焦解決模式的人性化護理及陽光服務(wù)可幫助患者深化對疾病的認知,有助于患者進行自我改變,改變固有自我認知思維模式,由被動轉(zhuǎn)為主動積極狀態(tài),獲得對抗疾病的信心和能量[27]。

3.4 基于延續(xù)性護理的人性化護理及陽光服務(wù)

基于延續(xù)性護理的人性化護理及陽光服務(wù)是一種系統(tǒng)性、全面性、科學(xué)性的護理模式,可讓患者的護理服務(wù)從醫(yī)院延伸到家庭、社區(qū)與社會,能實現(xiàn)全程護理,能讓患者獲得持續(xù)性的護理效果,促進改善患者預(yù)后。 延續(xù)性護理模式能讓前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者獲得更多的信息支持、情感支持、精神支持等,也可促使患者建立更好的社會支持系統(tǒng),信息以及情感、精神方面的支持與照顧,提高患者的自我護理能力與自信心,從而提高患者的生存質(zhì)量。 在延續(xù)性護理中,飲食護理具有重要價值,比如地中海飲食可提供充分的營養(yǎng)成分、熱卡,含有大量的水果蔬菜、特級初榨橄欖油、堅果、魚、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸,可提高前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的肌力,并改善患者的生存質(zhì)量。 地中海飲食食物譜還可減少全身炎癥介質(zhì)的釋放,減少患者的脂肪質(zhì)量,提高患者的抗氧化能力,增加肌肉質(zhì)量。 延續(xù)性護理中的運動干預(yù)可改善患者的心肺功能,抑制腫瘤細胞生長,減少前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的肌肉功能損失,減少肌肉消耗,從而改善預(yù)后。 基于延續(xù)性護理的人性化護理及陽光服務(wù)需要幫助患者制定個體化鍛煉方案,護理人員要從患者的角度與其進行溝通交流,積極給予個體化訓(xùn)練指導(dǎo),提高患者的自我護理能力。比如在運動中可以以低強度的有氧運動為主,比如每天步行30 分鐘左右,每天爬2 層樓梯3 次左右。同時在出院后要積極采用多種方式進行隨訪,包括多媒體隨訪、上門隨訪、電話隨訪等,可根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整隨訪頻率。 在隨訪過程中積極對患者進行健康宣教,囑家屬為其提供良好的家庭環(huán)境,增強家屬對患者的責(zé)任心,可使得患者的疲乏程度明顯減輕,降低抑郁和焦慮等不良情緒的發(fā)生率,也有利于建立良好的護患關(guān)系[28-29]。

3.5 基于并發(fā)癥預(yù)防護理的人性化護理及陽光服務(wù)

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者在長期的治療過程中多伴隨有并發(fā)癥,并發(fā)癥的存在可使得患者出現(xiàn)焦慮、憂郁等負性情緒,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。 并且很多前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的年齡普遍比較大,合并疾病較多,加之缺乏在疾病治療方面的信息,容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,對于護理的要求比較高。 比如在預(yù)防過敏反應(yīng)中,基于并發(fā)癥預(yù)防護理的人性化護理及陽光服務(wù)要求詳細介紹保護皮膚和預(yù)防皮膚反應(yīng)的重要性,在督促和鼓勵中鞭策患者進行自我管理,要求護理人員與患者加強溝通,讓患者愿意把心中的疑惑以及身體上的不適向護理人員傾訴,逐步提高自我管理效能感水平,同時在飲食上囑其避免進食油膩、粗纖維、潤腸食品。 在預(yù)防感染的護理處理中,要嚴格無菌操作,要著重向患者和家屬做好預(yù)防感染工作。 同時護理人員在護理中應(yīng)具有高度的責(zé)任心與同情心,積極關(guān)心體貼患者,以增強患者的信任感,緩解患者的焦慮與抑郁情緒。 不管在院內(nèi)與院外,要建立適合患者睡眠的環(huán)境,各護理人員要積極關(guān)注患者在身心狀況上的變化情況,并對已發(fā)生問題能夠及時發(fā)現(xiàn)與處理,從而促進改善患者的預(yù)后[30]。

綜上所述,前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者存在生存質(zhì)量較低、心理問題較多、護理需求未滿足、軀體疼痛顯著等問題,人性化護理及陽光服務(wù)在前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的應(yīng)用能促進改善患者的預(yù)后,值得推廣應(yīng)用。