姚臘梅,朱海娟,夏 寅,汪勝友,李元海

(1.安徽省婦幼保健院麻醉科,安徽 合肥 230051;2.安徽省兒童醫(yī)院麻醉科,安徽 合肥 230051;3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,安徽 合肥 230022)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)2010年全球孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期健康調(diào)查,中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的剖宮產(chǎn)率(Cesarean section rate,CSR)為46.2%,是亞洲之最[1]。隨著我國(guó)二胎政策的施行,中國(guó)總體的CSR由2011年的49%下降至2016年的40.6%[2],但是這一比例仍舊很高。椎管內(nèi)麻醉(也稱腰麻)是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的麻醉方式,傳統(tǒng)的腰麻可能會(huì)導(dǎo)致硬膜外穿刺后頭痛(postdural puncture headache,PDPH)和腰痛(low back pain,LBP)[3-4]。研究表明,PDPH持續(xù)超過(guò)18個(gè)月的概率為58.4%,同時(shí)可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)[5]。LBP通常發(fā)生在妊娠晚期和分娩后,至少一半的孕婦受到LBP的影響,部分患者分娩后可發(fā)生持續(xù)性LBP[6-7]。隨著穿刺技術(shù)的提升,直接利用25號(hào)尖側(cè)孔針腰麻針進(jìn)行穿刺,以減少穿刺針對(duì)棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶的損傷。有研究認(rèn)為該技術(shù)可安全用于血小板計(jì)數(shù)和凝血時(shí)間正常的正在接受抗凝治療的產(chǎn)婦,可降低術(shù)后24h的穿刺點(diǎn)疼痛及提升產(chǎn)婦滿意度[3]。但是目前關(guān)于尖側(cè)孔針腰麻對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后2周內(nèi)的相關(guān)并發(fā)癥的研究較少。本研究擬評(píng)價(jià)采用尖側(cè)孔針和斜面針腰麻對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的影響及相關(guān)影響因素分析。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2022年1月至7月在安徽省婦幼保健院擬行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦80例。80例產(chǎn)婦,年齡18～35歲,孕周37～41周、單胎妊娠,均接受腰麻,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);排除多胎妊娠、BMI≥35kg/m2、凝血功能異常、嚴(yán)重心肺功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將80例產(chǎn)婦分為2組:尖側(cè)孔針微創(chuàng)腰麻組(M組,n=40)和斜面針普通腰麻組(S組,n=40)。本研究已獲安徽省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào):YYLL2021-yj009-02-01),產(chǎn)婦及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后,首先開放其外周靜脈通道,監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)袖帶血壓、血氧飽和度、脈率,于術(shù)前30min內(nèi)輸注乳酸鈉林格液500mL。兩組患者均取左側(cè)臥位,由高年資麻醉醫(yī)生進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺操作,穿刺點(diǎn)均選擇L3～4間隙,消毒鋪巾后,采用0.5%的羅哌卡因(批號(hào):21111951)4mL進(jìn)行局部麻醉。M組使用25G尖側(cè)孔針穿刺針(直徑0.5mm,長(zhǎng)118mm)沿穿刺點(diǎn)正中方向垂直進(jìn)針,抵達(dá)黃韌帶前如果阻力明顯應(yīng)考慮穿刺針不在正中位置,穿刺針退至皮下,避免穿刺針在組織內(nèi)打折,重新定位調(diào)整方向后再次進(jìn)針,穿破黃韌帶后明顯阻力減少,繼續(xù)進(jìn)針的同時(shí)觀察穿刺針尾端有無(wú)腦脊液流出。S組使用18G斜面硬膜外針(直徑1.6mm,長(zhǎng)80mm),沿穿刺點(diǎn)正中方向垂直進(jìn)針,穿過(guò)皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶后感覺(jué)阻力消失,呈負(fù)壓狀態(tài),確定進(jìn)入硬膜外腔后隨即使用25G尖側(cè)孔針腰麻針通過(guò)斜面硬膜外針穿破蛛網(wǎng)膜。兩組針注藥的方向均朝向頭側(cè),見腦脊液通暢流出后以0.2mL/s注入0.5%濃度的羅哌卡因3mL(配方:1%羅哌卡因2mL+10%葡萄糖1mL+腦脊液1mL)。

麻醉結(jié)束后均取平臥位,以5L/min流量吸氧,每5min以針刺法測(cè)定感覺(jué)阻滯平面。右側(cè)臀部墊高10～20度以防止腰麻后仰臥位低血壓。麻醉過(guò)程中如出現(xiàn)患者血壓下降(低于基礎(chǔ)血壓的20%),則靜脈注射間羥胺(批號(hào):22010238) 0.4～0.5mg,心率低于60次/分時(shí)靜脈注射阿托品(批號(hào):22011505) 0.25mg,如產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)待胎兒娩出后給予納布啡(批號(hào):11j12061) 10mg;出現(xiàn)呼吸困難時(shí)評(píng)估麻醉平面并結(jié)合術(shù)中產(chǎn)科用藥,視情況給予調(diào)整體位并面罩吸氧,必要時(shí)氣管插管改善呼吸功能;阻滯情況不能滿足手術(shù)時(shí)需要視情況輔助靜脈麻醉藥物或更改麻醉方式。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄外周靜脈穿刺疼痛和腰麻穿刺疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)分及二者的差異VAS (ΔVAS);記錄腰麻穿刺所需時(shí)間(從進(jìn)針開始到見腦脊液回流順暢)、首次成功率、穿刺過(guò)程中異感發(fā)生率、麻醉平面達(dá)到T6的百分比、仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率、羅哌卡因用量、術(shù)中使用間羥胺劑量、手術(shù)時(shí)間、胎兒體重、臍靜脈血?dú)夥治?隨訪術(shù)后2天、1周及2周的LBP、PDPH,以及穿刺點(diǎn)疼痛發(fā)生情況;記錄產(chǎn)婦滿意度和住院天數(shù)。穿刺后LBP定義為穿刺針穿刺周圍腰椎區(qū)域的持續(xù)疼痛和壓痛[3],PDPH根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)分類定義,即直立姿勢(shì)下的雙側(cè)額葉或枕葉頭痛嚴(yán)重,在硬膜穿刺后5天內(nèi)仰臥位頭痛緩解[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦人口學(xué)特征、手術(shù)時(shí)間和分娩結(jié)局情況

兩組產(chǎn)婦的一般資料和ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、瘢痕子宮比例、腰痛病史等,以及新生兒體重、Apgar評(píng)分、臍靜脈血?dú)夥治霰容^差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦人口學(xué)特征、手術(shù)時(shí)間和分娩結(jié)局比較

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)中/術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)后2天LBP的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。M組和S組術(shù)后1周LBP發(fā)生率分別為15.00%、40.00%,術(shù)后2周LBP發(fā)生率分別為7.50%、30.00%。與S組相比,M組術(shù)后1周和2周LBP發(fā)生率降低(P<0.05)。兩組外周靜脈穿刺VAS(VAS-peripheral)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與S組相比,M組腰麻穿刺VAS(VAS-dural)及ΔVAS均降低(P<0.05)。與S組相比,M組術(shù)后2天和1周穿刺點(diǎn)疼痛發(fā)生率降低(P<0.05)。兩組術(shù)后PDPH發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與S組相比,M組產(chǎn)婦滿意度較高(P<0.05)。兩組穿刺時(shí)間、首次穿刺成功率、穿刺異感發(fā)生率、麻醉平面上達(dá)T6百分比、仰臥位低血壓發(fā)生率、羅哌卡因和間羥胺用量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中/術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

2.3術(shù)后2周LBP發(fā)生的相關(guān)影響因素分析

將連續(xù)性變量以中位數(shù)為分割點(diǎn)轉(zhuǎn)換成二分類變量,各變量賦值見表3。

表3 變量賦值情況

將表2中的變量先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析,選擇P<0.10的變量納入多因素Logistic逐步回歸分析,結(jié)果顯示尖側(cè)孔針腰麻和腰痛病史是剖宮產(chǎn)術(shù)后LBP發(fā)生的影響因素(OR值分別為0.207、9.895,P<0.05),見表4。

表4 術(shù)后2周LBP發(fā)生的單因素和多因素Logistic回歸分析

2.4術(shù)后2天穿刺點(diǎn)疼痛發(fā)生的相關(guān)影響因素分析

單因素Logistic回歸分析后,P<0.10的變量納入多因素Logistic逐步回歸分析,結(jié)果顯示分娩次數(shù)、血紅蛋白及尖側(cè)孔針腰麻是術(shù)后2天穿刺點(diǎn)疼痛發(fā)生的影響因素(OR值分別為6.575、0.117、0.081,P<0.05),見表5。

表5 術(shù)后2天穿刺點(diǎn)疼痛發(fā)生的單因素和多因素Logistic回歸分析

2.5術(shù)后2周LBP和術(shù)后2天穿刺點(diǎn)疼痛預(yù)測(cè)模型概率值的 ROC分析

根據(jù)術(shù)后2周LBP的多因素Logistic回歸構(gòu)建方程:LogitP=-0.314+2.293×腰痛病史-1.573×尖側(cè)孔針腰麻。將邏輯回歸的預(yù)測(cè)概率值作為綜合指標(biāo),診斷腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)后2周是否容易產(chǎn)生LBP,以1-特異度為橫坐標(biāo),敏感度為縱坐標(biāo),繪制ROC曲線,對(duì)80個(gè)樣本進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,該模型的AUC為0.656,P=0.026,95%CI:0.523～0.788,約登指數(shù)YI=0.32,Cut-off值=0.21(當(dāng)患者術(shù)后2周LBP預(yù)測(cè)概率大于0.21時(shí),就容易發(fā)生腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)后2周的LBP),敏感度為0.72,特異度為0.60。

根據(jù)術(shù)后2天穿刺點(diǎn)疼痛的多因素Logistic回歸構(gòu)建方程:LogitP=-0.034+1.883×分娩次數(shù)-2.143×血紅蛋白-2.510×尖側(cè)孔針腰麻。將Logistic回歸的預(yù)測(cè)概率值作為綜合指標(biāo),診斷腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)后2天穿刺點(diǎn)是否容易發(fā)生疼痛,以1-特異度為橫坐標(biāo),敏感度為縱坐標(biāo),繪制ROC曲線,對(duì)80個(gè)樣本進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,該模型AUC為0.801,P<0.01,95%CI:0.675～0.927,約登指數(shù)YI=0.53,Cut-off值=0.32(當(dāng)患者術(shù)后2天穿刺點(diǎn)疼痛的預(yù)測(cè)概率值大于0.32時(shí),就容易發(fā)生穿刺點(diǎn)疼痛),敏感度為0.714,特異度為0.880。見圖1。

圖1 術(shù)后2周LBP和術(shù)后2天穿刺點(diǎn)疼痛預(yù)測(cè)模型概率值的ROC曲線

3討論

3.1麻醉過(guò)程和產(chǎn)婦滿意度

本研究顯示兩組產(chǎn)婦在外周靜脈穿刺時(shí)VAS評(píng)分(VAS-peripheral)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩組產(chǎn)婦在穿刺過(guò)程中對(duì)疼痛的敏感程度在同一水平線,但是在椎管內(nèi)穿刺時(shí)VAS評(píng)分(VAS-dural)及與外周靜脈穿刺VAS評(píng)分差值(ΔVAS),M組明顯低于S組,這與之前的研究一致[3]。M組產(chǎn)婦對(duì)麻醉過(guò)程的滿意度高于S組,可能是因?yàn)樵诖┐踢^(guò)程中較低的VAS評(píng)分,從而使得產(chǎn)婦對(duì)麻醉過(guò)程有良好的主觀感受。

3.2產(chǎn)婦術(shù)后PDPH

本研究?jī)山M產(chǎn)婦術(shù)后2天PDPH發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與其他研究認(rèn)為使用較細(xì)的穿刺針進(jìn)行腰麻引起的PDPH沒(méi)有減輕結(jié)果一致[3]。又有研究認(rèn)為使用較小規(guī)格的25號(hào)尖側(cè)孔針進(jìn)行腰麻,PDPH發(fā)生率較低[9-10]。研究結(jié)果不一致的原因可能是S組用斜面針進(jìn)行硬膜外穿刺未發(fā)生穿破硬脊膜導(dǎo)致嚴(yán)重的腦脊液滲漏,而且兩組在進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)均采用25號(hào)尖側(cè)孔針。Cognat 等人[11]研究認(rèn)為老年人PDPH的發(fā)生率低于年輕人,這可能與老年人疼痛感知或疼痛反應(yīng)的降低有關(guān),年齡可能是影響PDPH發(fā)生的重要因素。

3.3產(chǎn)婦術(shù)后LBP

有研究表明,剖宮產(chǎn)和硬膜外麻醉可能會(huì)增加術(shù)后慢性LBP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7,12],甚至可以持續(xù)到術(shù)后6個(gè)月[6]。本研究結(jié)果顯示,兩組產(chǎn)婦LBP在術(shù)后2天的發(fā)生率沒(méi)有差異,與其他研究一致[3],可能是由于直入法硬膜外麻醉穿刺過(guò)程中不可避免損傷皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶,導(dǎo)致充血及反射性肌痙攣引起腰痛。然而我們?cè)谛g(shù)后1周和2周的隨訪中發(fā)現(xiàn),產(chǎn)婦LBP發(fā)生率在M組明顯低于S組,可能是由于隨著時(shí)間的延長(zhǎng),局部炎癥雖然可以吸收,棘上韌帶和棘間韌帶等組織的修復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng),引起腰痛。本研究中M組采用25G細(xì)針穿刺,對(duì)韌帶損傷小,修復(fù)較S組快,可能是腰痛發(fā)生率較低的原因。同時(shí)在對(duì)術(shù)后2周發(fā)生LBP的多因素Logistic回歸中發(fā)現(xiàn)尖側(cè)孔針腰麻和術(shù)前有腰痛病史是其影響因素,這與其他研究結(jié)果一致[13-14]。盡管先前有腰痛病史是腰麻后LBP的危險(xiǎn)因素,但是并不會(huì)加強(qiáng)其疼痛強(qiáng)度[13]。對(duì)納入尖側(cè)孔針腰麻和術(shù)前有腰痛病史這兩個(gè)因素進(jìn)行Logistic回歸分析,并且針對(duì)該回歸模型的概率預(yù)測(cè)值進(jìn)行ROC分析,雖然該模型沒(méi)有納入體位,以及懷孕期間和分娩后的巨大生理變化如腰椎前凸、重心改變、腹部肌肉喪失支撐導(dǎo)致的背部劇烈拉伸等影響因素[7],但是AUC=0.656,P<0.05,仍然具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.4產(chǎn)婦術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛

M組在術(shù)后2天和術(shù)后1周的穿刺點(diǎn)疼痛發(fā)生率明顯低于S組,這與其他研究一致[3],我們使用的25G尖側(cè)孔針穿刺針對(duì)組織的損傷明顯小于18G斜面硬膜外穿刺針,在術(shù)后1周隨訪中,M組產(chǎn)婦穿刺點(diǎn)均無(wú)疼痛感。通過(guò)多因素Logistic回歸分析得出,采用尖側(cè)孔針腰麻、血紅蛋白和分娩次數(shù)是術(shù)后2天穿刺點(diǎn)疼痛的影響因素。對(duì)術(shù)后2天穿刺點(diǎn)疼痛Logistic回歸模型的概率預(yù)測(cè)值進(jìn)行診斷性分析,AUC=0.801,具有較高的診斷價(jià)值。兩組產(chǎn)婦在首次腰椎穿刺成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均避免了重復(fù)穿刺造成的局部肌肉韌帶損傷。兩組產(chǎn)婦在麻醉平面、首次穿刺成功率、穿刺異感、手術(shù)時(shí)間、仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率、間羥胺用量、嬰兒出生時(shí)Apgar評(píng)分和臍靜脈血?dú)夥治觥⒛蚬馨纬鰰r(shí)間和出院時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見采用尖側(cè)孔針腰麻技術(shù)安全有效。

3.5局限性

本研究存在一定的局限性:未納入多胎妊娠和嚴(yán)重肥胖的產(chǎn)婦,有研究顯示孕前BMI過(guò)高或者過(guò)低都增加了妊娠合并癥和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。由于研究目的和倫理限制,未對(duì)任何產(chǎn)婦進(jìn)行脊柱磁共振檢查。此外,本研究是單中心研究,以后應(yīng)招募更多的產(chǎn)婦,增加研究機(jī)構(gòu),增加隨訪時(shí)間,以獲得更可靠的結(jié)論。

綜上所述,采用尖側(cè)孔針腰麻可以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后腰痛和穿刺點(diǎn)疼痛發(fā)生率,提升了產(chǎn)婦滿意度,且不影響手術(shù)進(jìn)程和胎兒分娩結(jié)局,安全、可靠。

本研究作者之間不存在利益沖突。