孫昕瑤,邱永康,陳 釗,楊 琦,宋樂樂,康 磊

(北京大學第一醫(yī)院核醫(yī)學科,北京 100034)

患者女,81歲,1年前無明顯誘因腰部疼痛并逐漸加重,8個月前開始站立困難伴右下肢放射痛;15年前因“左腎盂癌”接受“左腎盂癌根治術(shù)”,11年前因“左腎盂癌骨轉(zhuǎn)移”接受“椎體成形術(shù)”;乙肝伴肝硬化病史15年,1年前因“肝癌”接受介入治療,否認結(jié)核等傳染病史。查體:背部見術(shù)后瘢痕。實驗室檢查:超敏C反應(yīng)蛋白19.31 mg/l,甲胎蛋白36.40 ng/ml。18F-FDG PET/CT:L4～L5椎體右側(cè)26 mm×23 mm×62 mm軟組織密度腫塊及局部輕度骨質(zhì)破壞,葡萄糖代謝環(huán)形增高,最大標準攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax)18.30(圖1A～1C);考慮左腎盂癌骨轉(zhuǎn)移。MRI:L3～L4部分附件輕度骨質(zhì)破壞,并形成26 mm×23 mm×62 mm混雜信號軟組織腫塊,累及部分右側(cè)椎間孔并凸入椎管沿右側(cè)豎脊肌走行,壓迫硬膜囊及馬尾神經(jīng)(圖1D);考慮轉(zhuǎn)移癌可能性大。臨床初步診斷:脊柱多發(fā)轉(zhuǎn)移癌。行腰椎腫物穿刺活檢。病理:光鏡下見大量上皮樣肉芽腫性結(jié)節(jié)形成,伴融合及壞死,部分呈干酪樣,未見異型細胞(圖1E);診斷:(L3～L4腰椎)干酪性增殖性結(jié)核。

圖1 L3～L4腰椎干酪性增殖性結(jié)核 A.18F-FDG-PET/CT最大密度投影圖; B.L3椎體軸位PET/CT融合圖; C.L3～L5椎體冠狀位PET/CT融合圖; D.L3椎體軸位MR T2WI; E.病理圖(HE,×200) (箭示病灶)

討論骨、關(guān)節(jié)結(jié)核中,脊柱結(jié)核約占50%,尤以腰椎結(jié)核最常見,其次是胸椎及頸椎。影像學上,脊柱結(jié)核與脊柱轉(zhuǎn)移癌均表現(xiàn)為單或多發(fā)椎體骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊。脊柱結(jié)核典型表現(xiàn)為相鄰2個椎體骨質(zhì)破壞,以椎體前部多見,椎間隙狹窄或消失,椎旁常見梭形或長條狀薄壁寒性膿腫;增生性及混合性結(jié)核病灶18F-FDG PET/CT呈高攝取,干酪樣壞死灶則無或呈輕度攝取;脊柱轉(zhuǎn)移癌多表現(xiàn)為跳躍性骨質(zhì)破壞,多見于椎體中后部,可累及椎弓根,椎間隙高度多正常,椎旁軟組織腫塊局限。本例影像學所見基本符合脊柱結(jié)核典型影像學表現(xiàn),但受既往病史影響而誤診為轉(zhuǎn)移癌。本例提示,對于此類病變,尤其對于老年患者,應(yīng)在充分考慮病史的前提下警惕結(jié)核可能。