文/本刊記者 劉敏

從醫(yī)療質量、實效、成本、效益等方面不斷精進，方能實現(xiàn)新的發(fā)展效能。

高質量發(fā)展需要醫(yī)院健全運營管理體系，一方面是建立醫(yī)院運營管理決策支持系統(tǒng)，推動醫(yī)院運營管理科學化、規(guī)范化、精細化，對醫(yī)院病例組合指數(shù)（CMI）、成本產出、醫(yī)生績效等進行評價，提質增效；另一方面是加強全面預算管理，強化成本消耗關鍵環(huán)節(jié)的流程管理，促進資源有效分配和使用。

只有從醫(yī)療質量、實效、成本、效益等方面不斷精進，方能實現(xiàn)新的發(fā)展效能。2023年5月20日，在第十七屆《中國醫(yī)院院長》年會上，以“精細運營提升醫(yī)院高質量發(fā)展新效能”為主題的分論壇如期召開。

該論壇分為主題演講、對話討論兩個環(huán)節(jié)。論壇上，湖南省人民醫(yī)院副院長向華、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院副院長虞洪、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院副院長夏家紅、中山大學附屬第六醫(yī)院副院長康亮四位專家進行了主題演講。

武漢大學中南醫(yī)院副院長梁辰、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院副院長高凱、中南大學湘雅三醫(yī)院副院長朱利勇、南昌大學第二附屬醫(yī)院副院長劉月輝、西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院副院長萬居易、綿陽市中心醫(yī)院副院長何梅共同參與了對話討論。

該論壇演講環(huán)節(jié)由中南大學湘雅三醫(yī)院黨委書記何慶南、《中國醫(yī)院院長》雜志主編許定河主持；對話討論環(huán)節(jié)由中南大學湘雅醫(yī)院原黨委副書記胡建中主持。本場論壇由碧迪醫(yī)療獨家支持。

何慶南

記分管理夯實醫(yī)療質量

向華

湖南省人民醫(yī)院副院長向華在會上指出，公立醫(yī)院高質量發(fā)展，醫(yī)院各層級都面臨不同的挑戰(zhàn)。醫(yī)院層面，承受三級公立醫(yī)院績效考核壓力；科室層面要加快學科建設，推進國家臨床?？颇芰ㄔO（國家臨床重點專科）。此外，醫(yī)師是醫(yī)療質量安全的關鍵，制度層面要加強醫(yī)師的監(jiān)管和能力培養(yǎng)。

在監(jiān)管方面，國家早在2018年就有相關政策出臺?！秶鴦赵恨k公廳關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》提出，建立醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為記分制度。向華表示，湖南省人民醫(yī)院基于此背景，及時構建了相應的考評體系。考評范圍主要包含，行風管理、醫(yī)政管理、病歷質控、病案管理、藥政管理、院感管理、門診管理、醫(yī)療安全、醫(yī)保管理、手術管理等10類維度。

向華進一步介紹了記分規(guī)則。他指出，考評中，小錯誤和不足，如病案首頁一般缺陷，記1～2分。首頁主要診斷和手術缺陷、門診遲到等，將會記5分。不良事件、傳染病和院感事件上報不及時、造成輕度后果的醫(yī)療責任事件、耗材不合理使用等，計10～15分。依法執(zhí)業(yè)管理、造成重度后果的醫(yī)療責任事件和違反醫(yī)療核心制度的行為等，計50～65分。

此外，病區(qū)主任對病區(qū)醫(yī)務人員違反規(guī)章制度行為要承擔管理責任，按該病區(qū)所有醫(yī)務人員累積記分總值的1%記病區(qū)主任管理分。

該體系的應用，促使診療行為得到進一步規(guī)范，門診醫(yī)生的出勤得到改善，病案歸檔率進一步改善。

DRGs 支付下的醫(yī)院管理

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵逸夫醫(yī)院”）副院長虞洪在會上介紹了DRGs支付下的醫(yī)院管理情況。他表示，DRGs支付下醫(yī)院各項指標變化明顯。比如，服務效率提升，服務能力增強，達到控費效果。

微創(chuàng)手術占比作為國考指標專題之一，邵逸夫醫(yī)院的該占比顯著提升，其水平已超出國考滿分要求。虞洪透露，2020年，醫(yī)院微創(chuàng)手術占比接近30%，國考滿分指標為25%。

虞洪

虞洪還對DRGs支付下不同術式進行了分析。他指出，優(yōu)勢微創(chuàng)病組包含，胸部大手術；膽囊切除手術；胰、肝切除和/或分流手術；小腸、大腸(含直腸)的大手術；甲狀腺大手術。劣勢微創(chuàng)病組，小腸、大腸(含直腸)的其他手術；疝其他手術；單側腹股溝及腹疝手術；伴穿孔、化膿、壞疽等闌尾切除術；雙側腹股溝及腹疝手術。

在DRG支付下院內扶持科室的管理方面，邵逸夫醫(yī)院重點建設重癥急性胰腺炎（SAP）診治中心。虞洪表示，重癥急性胰腺炎死亡率高；其常見的遠期后遺癥有糖尿病、門脈高壓等；而且，治療周期長、巨創(chuàng)、費用高、DRG及績效負運行。

從全國層面來看，重癥急性胰腺炎患者，15%～25%進展為重癥，死亡率高達30%～50%，遠期后遺糖尿病、門脈高壓等；治療周期長、巨創(chuàng)、費用高、DRG及績效負運行。

盡管如此，邵逸夫醫(yī)院在重癥胰腺炎治療方面，仍然不斷加大投入。2013年開展重癥胰腺炎MDT診治；2016年成立SAP診治中心。如今，運用微創(chuàng)技術，死亡率降到3%。虞洪強調，重癥胰腺炎患者65%為外院轉診，10%從外省轉入。

績效考核促高質發(fā)展

在推進績效考核工作、實現(xiàn)公立醫(yī)院高質量發(fā)展方面，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“武漢協(xié)和醫(yī)院”）更注重優(yōu)化管理。副院長夏家紅在會上介紹，早在2017年，武漢協(xié)和醫(yī)院就成立了績效考核領導小組，建立多部門統(tǒng)一協(xié)調工作機制。關于三級公立醫(yī)院績效考核指標，各部門分工明確，醫(yī)院要求各自守好責任田。

夏家紅進一步介紹，為加強政策宣傳貫徹落實，醫(yī)院定期以“三級公立醫(yī)院績效考核&公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標”為專題，召開黨委常委會、院長辦公會。同時，對相關部門科室人員進行培訓。各項措施多管齊下，直達一線，打通政策落地“最后一公里。”

醫(yī)院還按季度，召開“醫(yī)院質量與安全管理委員會擴大會議”，會議期間，醫(yī)院各分管領導，面向臨床科室，通報階段情況、部署改進舉措。

夏家紅

胡建中

武漢協(xié)和醫(yī)院每年度，要召開醫(yī)院戰(zhàn)略研討會。會議內容，全面分析總結、通報科室排名、掛鉤年終績效。同時，建立常態(tài)化監(jiān)測糾偏機制，針對醫(yī)療質量、待改進、待優(yōu)化等問題及時指出，并且通報手術者并發(fā)癥發(fā)生率，得分項、扣分項等信息。

醫(yī)院不斷加強信息化監(jiān)管，建立院級國考系統(tǒng)。夏家紅指出，這樣的模式能從醫(yī)院層面、科室層面、醫(yī)療組、個人，實時了解國考月度數(shù)據(jù)，便于臨床科室及時分析。從而達到提升醫(yī)療質量，優(yōu)化運營效率，推進持續(xù)發(fā)展的效果。

高質耗材創(chuàng)新管理

醫(yī)療高質量的關鍵點在于創(chuàng)新和規(guī)范。中山大學附屬第六醫(yī)院（以下簡稱“中山六院”）副院長康亮在會上介紹了醫(yī)院耗材創(chuàng)新和相關規(guī)范。

他表示，耗材創(chuàng)新其中的材料創(chuàng)新，中山六院采用可吸收結扎夾，該產品為聚二氧六環(huán)酮聚酯材料，通過水解作用，植入后約180天，可大致吸收完全。從而不引起異物刺激反應、不致敏。在結構創(chuàng)新方面，螺旋負壓引流管路，四通道、螺旋十字結構使引流接觸面積更大，利用毛細血管虹吸效應，從而保證引流的持續(xù)性、引流更徹底。具備功能創(chuàng)新的腔鏡吻合器和釘倉，組織抓持面技術，減少組織溢出，從而減少吻合口瘺。

提到規(guī)范，在準入管理方面，采取MDT評估論證。康亮補充，醫(yī)政處進行醫(yī)療技術安全評估。運營管理處負責收費方式經(jīng)濟評估。醫(yī)工處組織專家把關技術參數(shù)。采購處，公開掛網(wǎng)，采購程序。

耗材全流程精細化管理，在風險防控方面，中山六院建立健全內部控制管理和風險監(jiān)控制度措施，既要符合業(yè)務管理規(guī)范化要求，又要滿足風險防控精準化需要。并且，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院人、財、物、技術等核心資源進行科學配置。同時在運營成本方面，醫(yī)用耗材零加成的推行，既要降低醫(yī)院的管理成本，又要最大程度上減少醫(yī)院的資金占用。

康亮

康亮進一步指出，國家近年來出臺或更新了一系列醫(yī)療器械管理辦法，加強對醫(yī)用耗材的全流程管理，特別是對質量和使用安全的管理提出了更高更嚴格的要求。

朱利勇

何梅

SPD 助力耗材管理

醫(yī)用耗材管理是醫(yī)院管理者關注的重要事項。在論壇討論環(huán)節(jié)，多位專家分享了醫(yī)用耗材管理經(jīng)驗。

中南大學湘雅三醫(yī)院副院長朱利勇表示，基于國家出臺的相關政策，2019年耗材兩票制，2020年帶量采購，如今的耗材集采，2023年，湖南省DRGs要全部落地。湘雅三醫(yī)院進行了很多的測算、預測。醫(yī)保中心每個月都會測算數(shù)據(jù)，反饋到醫(yī)院相關行政管理部門和臨床部門。

2021年，湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院，引進了同一家公司的“醫(yī)療SPD供應鏈管理”，目前運行良好。朱利勇指出，三家醫(yī)院相同的系統(tǒng)，抓取數(shù)據(jù)更便利，為DRGs測算起到了重要作用。比如，病種支付、耗材占比測算非常清楚，可以精確到醫(yī)療團隊及醫(yī)生個人用量。針對分組多的科室，分組之間存在差異的情況，可以召集帶組的專家討論，耗占控制到平均范圍的合理措施。

SPD管理在分類目錄時，耗材種類分布明細更清晰。朱利勇認為，這樣面臨耗材采購和招標管理時，從醫(yī)院財務到運營管理部門，工作效率都能提高。

綿陽市中心醫(yī)院也有相對完善的SPD管理系統(tǒng)。副院長何梅表示，所有的改革目的，都是為了能向公眾提供更好的醫(yī)療服務。關于耗材管控要適度，必要的耗材還是要用的。臨床醫(yī)師也有自己的難處，學醫(yī)時并沒有學習控費，因此要努力適應當前的管理模式。

醫(yī)院也根據(jù)實際情況，做了很多措施。何梅介紹，綿陽市中心醫(yī)院做了耗材臨床路徑。每項手術該如何用耗材，系統(tǒng)都及時監(jiān)控。此外，病情復雜的患者，對耗材需求超出范圍時，醫(yī)生可以逐級找分管院領導簽字審批。

醫(yī)保改革進行時

醫(yī)院要生存，必須要有足夠的費用。南昌大學第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“南大二附院”）副院長劉月輝在討論環(huán)節(jié)提到，該院的總體費用，大約75%來自醫(yī)保。因此，醫(yī)保費用一旦出問題，整個醫(yī)院經(jīng)濟運轉就會出問題。醫(yī)保做好了，就會成為醫(yī)院高質量發(fā)展很好的抓手。近年來，醫(yī)保被關注程度也有變化，在2022年黨的二十大之后，國家部委出臺關于三醫(yī)聯(lián)動的文件，往往會把醫(yī)保排序在第一位，醫(yī)療、醫(yī)藥排在其后。此前，醫(yī)保排序，一般都在醫(yī)療之后。

南大二附院建立了相應的醫(yī)保管理體系。醫(yī)院不斷出臺管理措施，對全院所有的收費項目進行清理，以保證不會出現(xiàn)過度收費、套費等風險項目。此外，醫(yī)保人員到各科，把科室所有的疾病進行分類。劉月輝表示，關于醫(yī)保收費，臨床科室的疾病基本分為三個類型，分別是，費用結余型、費用持平型、費用虧類型。針對虧損病例，醫(yī)保人指導科室，通過醫(yī)保收費進行恰當?shù)膮f(xié)調，比如，將有結余收費項目進行改革，盡量使科室不會虧損。更重要的是，找出其虧損原因，努力減虧。至于收費持平類疾病，要堅決地執(zhí)行臨床路徑，否則將有可能變成虧損項目。

在DRG和DIP醫(yī)保支付改革背景下，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院（以下簡稱“珠江醫(yī)院”）也承擔著巨大的經(jīng)營、轉型壓力。這是很多三級公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)。對此，副院長高凱在討論環(huán)節(jié)表示，醫(yī)院要更加注重內部成本控制，也更要體現(xiàn)醫(yī)療服務的技術價格力。在醫(yī)保工作中，醫(yī)院發(fā)力解決問題，努力提高醫(yī)保基金的使用績效，更要講究工作質量。

劉月輝

高凱

梁辰

萬居易

廣州地區(qū)緊鑼密鼓，進行醫(yī)保改革探索。高凱透露，珠江醫(yī)院也多維度、多領域地完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強DIP盈虧數(shù)據(jù)分析反饋。醫(yī)院將測算虧損情況，納入每月各科室的績效考核，以此促進臨床加強合理控費。同時，醫(yī)院加強了疑難危重病種、優(yōu)勢病種收治結構的調整引導。

績效考核CMI 值擔當

武漢大學中南醫(yī)院副院長梁辰透露，近年來，績效國考方面，中南醫(yī)院一直位于A+水平，CMI值國考在全省排名第一。為提升醫(yī)療技術水平，早在“十三五”期間，醫(yī)院就設立規(guī)劃運行部、學科與平臺建設辦公室、醫(yī)院質量與安全管理辦公室三個部門。

梁辰進一步介紹，規(guī)劃運行部相當于醫(yī)院的發(fā)改委，負責各項改革事宜，甚至每年購置醫(yī)療設備都需要該部門審批。學科與平臺建設辦公室在科技投入方面，起到了重要作用。包括醫(yī)院的院士院建設，各優(yōu)勢學科建設方面，促使中南醫(yī)院在全國的科技排名進一步提升。醫(yī)院質量安全管理辦公室，并不是只管理醫(yī)療質量，而是管大質量，甚至包含醫(yī)院食堂質量。該辦公室相當于布局了三級質控體系，促進醫(yī)療質量逐步提高。

公立醫(yī)院改革，績效考核是醫(yī)院的抓手。很多醫(yī)院都制定了相關機制，西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院也采取了相應措施，將重點指標與科室的年度目標考核掛鉤，涉及年終獎勵、負責人評先進等。副院長萬居易表示，此外，醫(yī)院較弱的項目，要提升CMI值，提升四級手術占比。對此，醫(yī)院設置專項績效考核，把獎勵性的績效，重新進行權重劃定，鼓勵醫(yī)務人員適應，遵照國家要求收治疑難雜癥患者。

萬居易補充，近年來，為響應國考新趨勢，醫(yī)院將科室結構、醫(yī)療資源重新調整。比如，建成了以臨床功能為標準的科室架構。同時，實行大門診小病房概念，將所有醫(yī)療資源向院前傾斜，診療輔助檢查、手術評估、回訪全部移到門診。