鄧少雄 黃文森 洪美滿

（1.福建省泉州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室，福建 泉州362000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州362000）

右心室梗死是急性心肌梗死的高危亞組，其嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率顯著增加，是心肌梗死中的危重癥。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)早期再灌注經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）能有效縮小梗死面積，改善患者心功能,但仍有多數(shù)急性心肌梗死行PCI術(shù)后并心力衰竭的療效不佳[1,2]。目前有關(guān)急性右心室梗死并左心室其他部位梗死的基礎(chǔ)和臨床研究已逐步得到關(guān)注，但對(duì)急性右心室并前壁心肌梗死治療方法的相關(guān)研究還較少。本文通過(guò)對(duì)急性右心室并前壁心肌梗死直接PCI術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用重組人腦利鈉肽（Recombinant human brain natriureticpeptide，rhBNP），進(jìn)一步探討其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及心室重塑的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。選取2018年5月至2021年8月我院收治的122例急性右心室并前壁（包括前間壁、側(cè)壁、廣泛前壁）心肌梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合歐洲心臟病學(xué)制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者均接受冠狀動(dòng)脈造影檢查及PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn):低血壓狀態(tài)的患者；并發(fā)其他器質(zhì)性心臟病者；并發(fā)心源性休克或其他臨床情況禁用血管擴(kuò)張劑者；既往對(duì)碘、腦鈉肽過(guò)敏者；并發(fā)有嚴(yán)重肝、腎功能不全者。所有患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組(n=65)和rhBNP組（n=57）。其中常規(guī)治療組男51例，女14例；年齡38～85歲，平均53.6±3.4歲；低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平3.5～5.2 mmol·L-1，平均4.9±0.9 mmol·L-1；發(fā)病到就診的時(shí)間2.3～6.8 h，平均4.9±1.8 h；肌酸激酶同工酶（Creatine kinase-MB，CK-MB）峰值121～236 U·L-1，平均177.9±35.4 U·L-1；PCI治療前血漿人BNP水平423.6～675 ng·L-1，平均679.5±133.4 ng·L-1；梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈狹窄程度85.3±6.3%、1支病變23.1%、2支病變66.2%、3支病變10.8%。rhBNP組男47例，女10例；年齡34～86歲，平均55.3±6.3歲；LDL-C水平3.1～5.9 mmol·L-1，平均4.6±0.9 mmol·L-1；發(fā)病到就診的時(shí)間2.8～7.1 h，平均4.6±2.2 h；CK-MB峰值132～245 U·L-1，平均183.7±28.3 U·L-1；PCI治療前血漿人BNP水平488.9～702.3 ng·L-1，平均669.0±203.5 ng·L-1；梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈狹窄程度84.3±7.3%、1支病變21.1%、2支病變68.4%、3支病變10.6%。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)治療組患者于直接PCI術(shù)后分別皮下注射那屈肝素鈣注射液（規(guī)格：0.4 mL（4100 IU）·支-1，葛蘭素史克(天津)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20163047）0.1 mL·(10 Kg)-1，Bid，療程為10 d；口服拜阿司匹林（規(guī)格：0.1 g·片-1，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：J20171021）0.1 g·次-1，Qd；口服氯吡格雷（規(guī)格：75 mg·片-1，法國(guó)賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：J20130083）75 mg·次-1，Qd；口服阿托伐他?。ㄒ?guī)格：20mg·片-1，輝瑞制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20051408）20mg·次-1，Qd；口服美托洛爾（規(guī)格：47.5 mg·片-1，阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H32025390）23.75 mg·次-1，Qd。

rhBNP組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上增加以rhBNP（規(guī)格：500 U·瓶-1，成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：Z10970024）負(fù)荷劑量（1.5μg·kg-1）的靜脈沖擊后，繼以0.0075 μg·(kg·min)-1的速度維持靜脈注入72 h。

在給藥期間密切監(jiān)視心電圖、動(dòng)態(tài)血壓及其他生命征等變化，本研究中患者不再使用洋地黃類(lèi)及環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥物和血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組直接PCI治療的患者均通過(guò)有創(chuàng)穿刺靜脈的方法放置漂浮導(dǎo)管，分別測(cè)定肺毛細(xì)血管契壓（Pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）及右心房壓，并通過(guò)熱稀釋法測(cè)量心臟指數(shù)（Cardiac index，CI）。

1.3.2 心臟彩色超聲心動(dòng)圖指標(biāo)

所有患者在治療前及治療后20 w均采用心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查，分別測(cè)定左心室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end-systolic diameter，LVIDs）、左心室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic diameter ，LVIDD），同時(shí)計(jì)算出左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3.3 不良反應(yīng)

觀察并記錄所有患者在治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括：過(guò)敏反應(yīng)、低血壓及嚴(yán)重心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)各參數(shù)的變化

兩組患者治療前血流動(dòng)力學(xué)各參數(shù)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者的PCWP及右心房壓均明顯下降，且rhBNP組的PCWP、右心房壓均明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.05）；兩組患者的CI明顯升高，且rhBNP組的CI明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 兩組間血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果的比較（±SD）

表1 兩組間血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果的比較（±SD）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)治療組比較，#P＜0.05。

組 別 n PCWP(mmHg) CI(L.min-1.m-2) 右心房壓（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)治療組rhBNP組65 14.9±6.1 10.5±4.3* 2.6±5.3 4.4±2.6 * 10.8±3.5 7.8±1.7*57 15.8±2.2 7.34±1.1*# 2.2±4.8 8.2±3.7*# 11.2±1.5 5.3±1.5*#

2.2 兩組患者治療前后心臟超聲心動(dòng)圖各參數(shù)的變化

兩組患者治療前心臟超聲心動(dòng)圖各參數(shù)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者的LVIDs及LVIDD均明顯降低，且rhBNP組LVIDs及LVIDD明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.001）；兩組患者LVEF明顯升高，且rhBNP組明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 兩組間心臟超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果的比較（±SD）

表2 兩組間心臟超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果的比較（±SD）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)治療組比較，#P＜0.05。

組 別 n LVIDs(mm) LVIDD(mm) LVEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)治療組rhBNP組65 53.59±6.2 46.35±4.3 * 66.63±5.3 56.64±2.6* 42.4±3.7 55.8±4.6*57 53.28±8.2 40.34±5.1*# 65.28±4.8 50.62±3.7 *# 40.8±2.2 63.5±5.6*#

2.3 不良反應(yīng)

常規(guī)治療組及rhBNP組患者在治療后均未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，也未發(fā)現(xiàn)明顯低血壓及嚴(yán)重心律失常等副反應(yīng)。

3 討論

在急性心肌梗死患者中，心肌缺血壞死雖然有時(shí)還沒(méi)有出現(xiàn)心功能不全的癥狀，但此時(shí)心肌細(xì)胞局部張力已發(fā)生明顯改變，并且激活心臟利鈉肽系統(tǒng)，引起血漿BNP水平明顯升高。血漿BNP分泌增加是急性心肌梗死的代償機(jī)制之一，其濃度的高低與心室體積或壓力負(fù)荷程度成正比。急性心肌梗死后會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留，心臟負(fù)荷增加導(dǎo)致心力衰竭[4]。Grabowski M等通過(guò)多中心的研究也發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)愈多，血漿BNP水平也愈高[5]。急性右心室心肌梗死及時(shí)有效的血運(yùn)重建能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善預(yù)后，減少了低血壓的發(fā)生率[6,7]。雖然急性心肌梗死患者經(jīng)直接PCI后可以明顯減少梗死面積，有效抑制心室重塑，改善心功能。但由于梗死范圍比較廣泛，部分患者側(cè)枝循環(huán)比較差，也可導(dǎo)致明顯的心功能不全。

本研究結(jié)果顯示：rhBNP組患者PCI后應(yīng)用rhBNP治療后，其PCWP及右心房壓均明顯下降、CI顯著升高。PCWP比中心靜脈壓的靈敏度高，可反映肺靜脈壓力，進(jìn)而可以推測(cè)左心房壓和左室舒張末壓，是反映左心功能的可靠指標(biāo)，CI主要用于心臟泵血功能的評(píng)定，因此兩者都是反 映左心功能的可靠指標(biāo)。而右心房壓是反映右心功能受損程度的特異指標(biāo)，當(dāng)右心室梗死越嚴(yán)重，右心房壓就越高，此時(shí)右心功能較差。急性右心室心肌梗死并前壁梗死的范圍比較廣泛，可導(dǎo)致梗死區(qū)室壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱，心室腔擴(kuò)大；而非梗死區(qū)室壁心肌也可以出現(xiàn)反應(yīng)性肥厚、心室擴(kuò)張變形，這一過(guò)程即為心室重塑，此過(guò)程在急性心肌梗死后很快即可發(fā)生。本研究心臟超聲心動(dòng)圖檢查示：rhBNP組治療后LVIDs及LVIDD明顯降低，而LVEF顯著升高，說(shuō)明左心功能明顯改善。rhBNP與心肌產(chǎn)生的內(nèi)源性腦利鈉肽有相似的生理作用，能拮抗內(nèi)皮素、垂體后葉加壓素、去甲腎上腺素和醛固酮過(guò)度激活產(chǎn)生的心臟毒性，可以提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增強(qiáng)鈉的排泄，降低了血容量；同時(shí)又有擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低了心臟前、后負(fù)荷，改善了血流動(dòng)力學(xué)變化。急性心肌梗死直接PCI術(shù)后應(yīng)用rhBNP可以拮抗過(guò)度激活的醛固酮，血管內(nèi)皮功能也得到改善，進(jìn)而改善心室重構(gòu)，rhBNP還能提高心肌血流灌注量及改善心肌缺血缺氧，減輕心肌缺血再灌注損傷，降低心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平[8]。有研究表明右心室心肌梗死所致的右心功能減退和血流動(dòng)力學(xué)受損主要取決于右冠脈的右心室支受累[9]。急性右心室梗死并前壁梗死與左心室梗死不同，其主要區(qū)別在于右心室梗死后容易出現(xiàn)右心室每搏輸出量減少，致左心房回流減少, 左心室充盈不足[10]。有研究發(fā)現(xiàn)rhBNP對(duì)冠狀動(dòng)脈也有明顯的擴(kuò)張作用，又有降低心肌耗氧量的作用，更有利于冠心病的治療。另一方面，rhBNP無(wú)洋地黃類(lèi)及環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥物多見(jiàn)的致心律失常副作用[11]。

總之，急性右心室并前壁心肌梗死直接PCI術(shù)后應(yīng)用rhBNP可以明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)變化及心室重塑。