閆薇,牛江濤,金星

(安陽(yáng)市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,河南 安陽(yáng) 455000)

丘腦出血屬于嚴(yán)重的腦血管疾病,患者多出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害,甚至死亡[1]。丘腦出血患者的病死率較高,且血腫體積與病死率呈正相關(guān)[2]。Fisher分級(jí)是評(píng)估蛛網(wǎng)膜下腔血腫嚴(yán)重程度的常用方法之一。Fisher分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)丘腦出血的患者病情相對(duì)較輕,血腫體積相對(duì)較小,不會(huì)引起嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高或危及生命,大部分患者可接受非手術(shù)保守治療。Fisher分級(jí)Ⅳ級(jí)患者若病情穩(wěn)定且符合手術(shù)指征,可接受開(kāi)顱手術(shù)清除血腫,減壓、修復(fù)出血源防止再出血,如血腫清除術(shù)、血管修復(fù)術(shù)或血管夾閉術(shù)等或微創(chuàng)手術(shù)。但Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)的患者存在血腫,室管膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔之間有血液積聚,且可能呈現(xiàn)不同形態(tài),如線狀、斑點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀,選擇合適的血腫清除術(shù)對(duì)治療效果和預(yù)后非常重要。目前,血腫清除術(shù)是治療丘腦出血時(shí)血腫較大患者的有效方法[3],主要包括開(kāi)顱手術(shù)和穿刺抽吸兩種方式[4]。開(kāi)顱手術(shù)可以直接視野下操作,清除血腫徹底,但手術(shù)創(chuàng)傷大。穿刺抽吸通過(guò)穿刺創(chuàng)口將血腫抽出,手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,但對(duì)血腫的清除不如開(kāi)顱手術(shù)徹底,部分患者可能需要接受多次手術(shù)治療[5]。開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)需要進(jìn)行大面積顱骨開(kāi)窗,患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除基于其手術(shù)創(chuàng)傷小、視野清晰、操作靈活等優(yōu)點(diǎn),在神經(jīng)外科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[6]。但對(duì)于Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)的患者來(lái)說(shuō),選擇哪種手術(shù)方式臨床效果更佳,缺乏實(shí)證依據(jù)?；诖?本研究選取154例Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)丘腦出血患者為研究對(duì)象,分析神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)和開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性選取2018年1月至2023年1月安陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的154例Fisher分級(jí)[7]Ⅲ級(jí)的丘腦出血患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí);②年齡≥18歲;③發(fā)病時(shí)間≤48 h;④患者家屬自愿簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①重要器官功能?chē)?yán)重不全;②繼發(fā)性腦出血;③凝血功能障礙;④伴腦卒中;⑤中途退出研究;⑥有認(rèn)知障礙,不能配合本研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字排序法分為對(duì)照組與研究組,各77例。研究組男55例、女22例;年齡34～83歲,平均(58.59±11.18)歲;發(fā)病至入院時(shí)間4～26 h,平均(13.55±3.53)h;入院血腫量30～40 mL 42例,>40 mL 34例。對(duì)照組男47例、女30例;年齡34～84歲,平均(59.81±11.14)歲;發(fā)病至入院時(shí)間4～27 h,平均(13.45±4.39)h;入院血腫量30～40 mL 41例,>40 mL 36例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)安陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法

抬高患者頭部以降低顱內(nèi)壓力。維持液體平衡,確保患者血容量和循環(huán)穩(wěn)定?？刂蒲獕阂苑乐惯M(jìn)一步的出血或損傷。適當(dāng)通氣,提供足夠的氧氣供應(yīng),維持血氧飽和度和體溫。

對(duì)照組接受開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)?；颊咂脚P位,頭偏向未出血側(cè),于顳頂部畫(huà)切口標(biāo)志,皮瓣翻向顱底側(cè),鋸除5 cm×5 cm骨瓣,剪開(kāi)硬腦膜,進(jìn)入血腫腔,顯微鏡下吸引器吸除血凝塊,清除血腫后徹底止血,關(guān)顱。

研究組接受神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。患者側(cè)臥位,頭偏向未出血側(cè)。患側(cè)顳枕部開(kāi)6 cm橫切口。鋸除3 cm×3 cm骨瓣,剪開(kāi)硬腦膜后用腦穿針穿刺進(jìn)入血腫腔后取腦穿刺套管,沿之前穿刺路徑進(jìn)入血腫腔,保留透明外套管為操作通道,神經(jīng)內(nèi)鏡下通過(guò)采用吸引器吸除血腫,不易吸除的血塊可夾碎后吸除,清除滿意后溫水沖洗后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效。記錄兩組術(shù)中出血量、殘余血腫量、住院時(shí)間。術(shù)后復(fù)查CT,通過(guò)橢球體體積法計(jì)算殘余血腫量。(2)神經(jīng)血管相關(guān)因子水平。抽取患者空腹靜脈血3 mL,3 000 r·min-1離心10min后分離血清待檢,通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocyte growth factor,HGF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor,NCF)水平。酶標(biāo)儀生產(chǎn)公司為美國(guó)Bio-RAD公司,試劑盒購(gòu)于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司生產(chǎn)。(3)并發(fā)癥。記錄兩組住院期間再出血、肺部感染和顱內(nèi)感染、消化道出血、癲癇的發(fā)生率。(4)預(yù)后。隨訪3個(gè)月后采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)[8]判定,GOS總分5分,1～3分為預(yù)后不良,4～5分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

兩組殘余血腫量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較

2.2 神經(jīng)血管相關(guān)因子

兩組術(shù)后1周HGF水平降低,BDNF、NGF水平升高(P<0.05),且研究組HGF水平低于對(duì)照組,BDNF、NGF水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)血管相關(guān)因子水平比較

2.3 并發(fā)癥

兩組再出血發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、癲癇發(fā)生率、消化道出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但研究組總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 預(yù)后

兩組術(shù)前GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但研究組術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分高于對(duì)照組,預(yù)后不良發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)后比較

3 討論

丘腦出血的死亡率較高,可致丘腦功能損傷[9]。由于丘腦緊鄰第三腦室和側(cè)腦室,出血患者血腫會(huì)壓迫間腦和腦干,易出現(xiàn)腦疝[10]。因此,對(duì)于丘腦出血患者的治療重點(diǎn)在于清除血腫[11]。

Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)丘腦出血的患者相對(duì)于其他分級(jí)的患者一些特殊之處,可能會(huì)面臨不同的治療選擇,這主要與丘腦出血的嚴(yán)重程度和相關(guān)的臨床特征有關(guān)。Ⅲ級(jí)丘腦出血通常伴隨較大的出血量和明顯的顱內(nèi)壓增高,可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如劇烈頭痛、意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)缺失等。因此,患者需要及時(shí)接受積極的治療措施以減輕顱內(nèi)壓力和控制出血。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù),其具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的特點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)適用于血腫位于比較表淺、無(wú)明顯腦組織破壞的區(qū)域且血腫較小的患者,可實(shí)現(xiàn)精確清除,且可在手術(shù)中觀察并修復(fù)可能導(dǎo)致出血的血管病變。開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法,醫(yī)生可直接觀察和清除血腫,必要時(shí)實(shí)施血管修復(fù)或其他神經(jīng)外科手術(shù)。開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)通常適用于較大的血腫、深部血腫、血腫周?chē)嬖趪?yán)重腦組織損傷或壓迫等情況,醫(yī)生可以在廣闊視野下和充分操作空間下徹底清除血腫及處理相關(guān)病變。

本研究結(jié)果顯示研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。這與鐘琦等[12]的研究結(jié)果相符。分析原因,神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在體內(nèi)進(jìn)行探查和手術(shù),具創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)中采用局部麻醉或全身麻醉,可以減輕患者的疼痛和不適感,在高分辨率的顯示屏上觀察到血腫和周?chē)M織,控制手術(shù)過(guò)程更加精確[13-15]。

本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后1周HGF水平降低,BDNF、NGF水平升高,且研究組神經(jīng)血管相關(guān)因子水平改善程度優(yōu)于對(duì)照組。GOS評(píng)分是腦損傷和顱腦外傷后評(píng)估患者神經(jīng)學(xué)功能和生活質(zhì)量的指標(biāo),通常用于評(píng)估嚴(yán)重顱腦外傷、腦出血等患者的預(yù)后情況。本研究中研究組術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分高于對(duì)照組,預(yù)后不良發(fā)生率低于對(duì)照組。分析原因,HGF是細(xì)胞增殖因子,能夠促進(jìn)神經(jīng)元的生長(zhǎng)和恢復(fù)。HGF與神經(jīng)元的再生和修復(fù)有關(guān)。BDNF主要分布在大腦皮層、海馬體等部位,對(duì)神經(jīng)元的成熟和存活有重要作用。丘腦出血后,BDNF水平降低,導(dǎo)致神經(jīng)元死亡,患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。NCF是神經(jīng)元成長(zhǎng)、修復(fù)和再生所必需的因子。丘腦出血后,NCF水平升高,促進(jìn)神經(jīng)元再生和修復(fù)。

4 結(jié)論

神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)丘腦出血具有較好效果,可有效改善患者神經(jīng)功能,減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善預(yù)后。