宋浩森,李世朋,季敏,喬兵兵

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科病區(qū),河南 鄭州 450052)

據(jù)近期公布的全球肝癌負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示,未來20年的肝癌病例數(shù)和死亡總?cè)藬?shù)將穩(wěn)步攀升,預(yù)計(jì)2040年全球新診斷病例為140萬,死亡人數(shù)為130萬[1]。其中肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是原發(fā)性肝癌的主要組織學(xué)亞型,占比達(dá)90%[2]。目前外科手術(shù)切除依舊是肝癌患者首選的醫(yī)治手段,近年隨著靶向及免疫治療的興起和發(fā)展,肝癌患者的總體生存率已明顯改善,但因其術(shù)后高復(fù)發(fā)率,患者預(yù)后仍舊不理想。有研究報(bào)道,微血管侵犯(microvascular invasion,MVI)可能為HCC的隱匿性微轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,是術(shù)后癌癥早期復(fù)發(fā)及患者預(yù)后不良的重大危險(xiǎn)因素[3-4]。MVI被學(xué)術(shù)界統(tǒng)一界定為借助顯微鏡后在血管內(nèi)皮細(xì)胞襯于的血管腔中能夠觀察到癌細(xì)胞巢團(tuán)的存在,然而證實(shí)MVI的存在須對(duì)切除的肝癌標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)檢查,此法雖為診斷MVI的金標(biāo)準(zhǔn),但無法用于HCC患者醫(yī)治方案的術(shù)前指導(dǎo)[5-6]。因此,術(shù)前對(duì)MVI施以預(yù)測(cè)將對(duì)患者手術(shù)方案(如手術(shù)切緣的判定)以及術(shù)前新輔助醫(yī)治方案的制定有重要臨床意義。本研究旨在基于logistic回歸以探索影響HCC發(fā)生MVI的危險(xiǎn)因素,構(gòu)建評(píng)分預(yù)測(cè)模型并加以驗(yàn)證,以圖與醫(yī)療決策相結(jié)合,為HCC的復(fù)發(fā)防治提供重要評(píng)判依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

搜集2021年1月至2023年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科就診并接受手術(shù)切除的587名HCC患者的臨床數(shù)據(jù),根據(jù)手術(shù)日期將2021年1月至2021年12月的301名患者納入訓(xùn)練集,2022年1月至2023年2月的286名患者納入驗(yàn)證集。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[7](2019年版)診斷標(biāo)準(zhǔn),且術(shù)后肝癌標(biāo)本經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為HCC;(2)接受外科手術(shù)治療;(3)術(shù)前未接受過肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(transarterial chemoembolization,TACE)、放化療以或免疫治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴發(fā)HCC以外的其他腫瘤;(2)腹腔積液嚴(yán)重或肝門靜脈主干全然阻塞;(3)病歷資料不完整。

1.2 觀察指標(biāo)

(1)一般臨床指標(biāo):性別、年齡、有無肝硬化。(2)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、前白蛋白、總膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、凝血酶原時(shí)間、國際化標(biāo)準(zhǔn)比值、纖維蛋白原/白蛋白比值、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、血小板/淋巴細(xì)胞比值、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)。(3)術(shù)前影像學(xué)指標(biāo):腫瘤最大直徑及腫瘤數(shù)目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象臨床資料

在本次研究中,共納入了587名接受過部分肝切除術(shù)的HCC患者。其中,分別有301名和286名患者據(jù)手術(shù)時(shí)間被劃分成訓(xùn)練集與驗(yàn)證集。兩組HCC患者的臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 訓(xùn)練集與驗(yàn)證集HCC患者的臨床特征

2.2 訓(xùn)練集中各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)MVI的最佳截?cái)嘀?/h3>

選用ROC曲線分析并明確術(shù)前臨床參數(shù)預(yù)測(cè)MVI的最佳截?cái)嘀?依據(jù)最大約登指數(shù)原則)。凝血酶原時(shí)間>11.35 s、國際化標(biāo)準(zhǔn)比值>1.035、纖維蛋白原/白蛋白比值>0.052、前白蛋白<182.5 g·L-1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<6.605×109L-1、血小板計(jì)數(shù)<127.5×109L-1、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<20.55%、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>1.925×109L-1、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值<1.175×109L-1、血小板/淋巴細(xì)胞比值>151.9和NLR>3.425。此外,本研究中白蛋白和總膽紅素分別采用醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查正常范圍的下限和上限。

2.3 訓(xùn)練集HCC患者的MVI危險(xiǎn)因素分析

術(shù)后病理報(bào)告回示MVI陽性144例(47.84%),MVI陰性157例(52.16%)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)變量(見圖1)納入多因素logistic回歸模型,最終篩選出腫瘤最大直徑、AFP、NLR及ALT 4個(gè)變量為MVI形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

圖1 訓(xùn)練集301例HCC患者發(fā)生MVI的單因素分析

表2 訓(xùn)練集301例HCC患者發(fā)生MVI的多因素logistic回歸分析

2.4 評(píng)分預(yù)測(cè)模型的建立

參考Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[8]對(duì)上述篩選出的腫瘤最大直徑、AFP、NLR及ALT 4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值(見表3),然后選用ROC曲線檢驗(yàn)評(píng)分預(yù)測(cè)模型及其各組成因素對(duì)MVI的診斷價(jià)值,結(jié)果表明,在訓(xùn)練集中,與4個(gè)組成因素分別單獨(dú)預(yù)測(cè)MVI相比,該預(yù)測(cè)模型對(duì)HCC患者術(shù)前伴有MVI的預(yù)測(cè)效率更高,其AUC為0.758,最佳截?cái)嘀禐?.5,以該臨界值預(yù)測(cè)MVI的敏感性是56.47%,特異性是84.08%(見表4、圖2)。

圖2 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集評(píng)分預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

表3 危險(xiǎn)因素評(píng)分表

表4 評(píng)分預(yù)測(cè)模型的ROC分析結(jié)果

2.5 評(píng)分預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

本研究驗(yàn)證集中術(shù)后病理報(bào)告回示:MVI陽性107例(37.41%),MVI陰性179例(62.59%)。以臨界值為7.5的評(píng)分預(yù)測(cè)模型在驗(yàn)證集中預(yù)測(cè)MVI發(fā)生的AUC是0.743,敏感性是61.68%,特異性是79.33%,與該模型在訓(xùn)練隊(duì)列中對(duì)MVI發(fā)生的預(yù)測(cè)效率相當(dāng)(見表4、圖2)。因此,該預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)MVI方面擁有較佳的可信度和臨床價(jià)值。

3 討論

研究表明,微血管侵犯是一種反映肝細(xì)胞癌侵襲性生物學(xué)行為的病理學(xué)指標(biāo),是門靜脈癌栓發(fā)生的初始階段,對(duì)HCC的診療擁有重大臨床意義[3]。最近,一項(xiàng)基于SEER數(shù)據(jù)庫和一個(gè)大型日本隊(duì)列的多結(jié)節(jié)性HCC回顧性研究表明,HCC患者接受手術(shù)治療后,MVI可作為早期術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)變量,有潛力成為評(píng)估患者預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)[9]。此外,MVI的存在往往影響HCC患者復(fù)發(fā)后臨床醫(yī)治方案的制定和術(shù)后療效。Peng等[10]報(bào)道,針對(duì)索拉非尼與TACE聯(lián)合醫(yī)治復(fù)發(fā)的中期肝癌患者,MVI能夠預(yù)測(cè)其療效,并且MVI陽性患者從聯(lián)合療法中獲益更大。Chen等[11]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于MVI陰性患者,再切除/射頻消融治療組的中位復(fù)發(fā)后生存期較單純TACE治療組更長(zhǎng),但MVI陽性和陰性患者的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示MVI可用于醫(yī)治方案的指導(dǎo)。MVI成為近年來肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。然而,影響MVI的相關(guān)因素眾多,目前尚未提出統(tǒng)一的MVI術(shù)前預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在利用logistic回歸模型甄選出MVI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)變量,并構(gòu)建一個(gè)評(píng)分預(yù)測(cè)模型,以便在術(shù)前篩選出MVI高危人群,為HCC患者醫(yī)治方案的優(yōu)化選擇提供評(píng)判依據(jù)。

近年來,在HCC的治療監(jiān)測(cè)、臨床決策和預(yù)后分析中,AFP依舊被視作為重要的篩查指標(biāo)和預(yù)后分析工具。本研究結(jié)果顯示AFP是MVI出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)變量,與Lee等[12]和Zhang等[13]研究結(jié)果相符。分析原因,高AFP水平能夠激活血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子信號(hào),進(jìn)腫瘤組織周圍的血管新生,從而促進(jìn)肝癌細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移[14]。

近年來,關(guān)于腫瘤大小在MVI預(yù)測(cè)領(lǐng)域中的研究日益增多。本研究結(jié)果顯示肝癌最大直徑>5 cm是HCC伴發(fā)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)變量,能夠成為預(yù)測(cè)MVI發(fā)生的重要指標(biāo),與相關(guān)研究[15-16]結(jié)果相符。HCC切除術(shù)后,腫瘤大小為MVI發(fā)生和癌癥復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)變量,通常腫瘤直徑較大的肝癌患者,其MVI發(fā)生和手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)較高。這可能與直徑大的肝癌血供豐富相關(guān),隨著肝癌體積的增大,腫瘤內(nèi)血管也日益趨于豐富成熟,腫瘤血管與門靜脈系統(tǒng)分支間血管連接則能導(dǎo)致HCC癌細(xì)胞的侵襲及MVI的形成[17-18]。

ALT在糖異生和氨基酸代謝中起著重大作用,是監(jiān)測(cè)肝功能不全的一種特異標(biāo)志物[19]。本研究多因素logistic回歸分析顯示術(shù)前MVI發(fā)生與ALT水平相關(guān),ALT水平越高,術(shù)前MVI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)越大。Mao等[20]對(duì)MVI陽性HCC患者的研究報(bào)道,ALT是癌癥早期術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)變量,與MVI的發(fā)生密切相關(guān)。這可能是由于血清ALT水平越高的肝癌患者,肝細(xì)胞壞死程度相應(yīng)越重,而持續(xù)反復(fù)的炎癥反應(yīng)已知會(huì)增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移能力[19,21]。

NLR作為一種全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物在惡性腫瘤的形成發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。本研究結(jié)果顯示NLR>3.425是MVI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zeng等[22]對(duì)15項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析的結(jié)果顯示,HCC發(fā)生MVI的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)前NLR水平較高之間存有正相關(guān)的關(guān)系,這與本研究結(jié)果一致。分析原因,全身炎癥反應(yīng)與MVI之間存在潛在關(guān)系,進(jìn)一步探究NLR對(duì)腫瘤進(jìn)展的影響發(fā)現(xiàn),高NLR水平的腫瘤患者血液和腫瘤中淋巴細(xì)胞相對(duì)耗盡,致使宿主對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)減弱從而促進(jìn)癌癥進(jìn)展[23]。因此,NLR與肝癌患者術(shù)前發(fā)生MVI緊密相關(guān),可納入預(yù)測(cè)模型以指導(dǎo)HCC治療。

目前,多數(shù)研究報(bào)道的依舊是在CT或MRI等放射組學(xué)基礎(chǔ)上所構(gòu)建的術(shù)前MVI狀態(tài)預(yù)測(cè)模型,源于放射組學(xué)統(tǒng)一性的缺乏以及對(duì)放射診斷醫(yī)生閱片經(jīng)驗(yàn)的過度依賴性,這些模型的客觀準(zhǔn)確性和臨床實(shí)用性難以令人信服[24-25]。相比之下,本研究應(yīng)用臨床上簡(jiǎn)便易獲得且客觀化的數(shù)據(jù)以構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型,不僅在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化方面更好,且利于在臨床上普及應(yīng)用。此外,黃晨軍等[26]借助年齡、白蛋白、血小板、AFP、AFP異質(zhì)體與異常凝血酶原共6項(xiàng)指標(biāo)所建立的MVI預(yù)測(cè)模型特異性較低(62.0%)。Li等[27]利用炎癥評(píng)分、AFP和腫瘤大小3項(xiàng)指標(biāo)所構(gòu)建的MVI預(yù)測(cè)模型,其靈敏度與特異度分別為65.4%和65.6%。因而,相較于前述兩種模型,本研究模型預(yù)測(cè)MVI的特異度高達(dá)84.08%,特異性強(qiáng),能夠用于術(shù)前MVI狀態(tài)的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)。

4 結(jié)論

本研究基于腫瘤最大直徑、AFP、NLR及ALT 4個(gè)危險(xiǎn)因素構(gòu)建的評(píng)分預(yù)測(cè)模型可有效預(yù)測(cè)術(shù)前MVI的發(fā)生,并有助于臨床醫(yī)生更為便捷地對(duì)HCC患者進(jìn)行個(gè)體化和精確治療。本研究是一項(xiàng)單中心、回顧性研究,樣本量較小,部分因素,如術(shù)前不常規(guī)測(cè)定的C反應(yīng)蛋白、甲胎蛋白異質(zhì)體L3及異常凝血酶原等臨床指標(biāo),未納入此次研究,后續(xù)仍須進(jìn)行更多大規(guī)模樣本及多中心研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。