李愛霞 張?jiān)?儲紅梅

急性心肌梗死（AMI）是臨床最常見的急危重癥之一，具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速、致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前臨床治療AMI 最有效和最重要的手段，可迅速清除罪犯血管內(nèi)的血栓，及時(shí)恢復(fù)梗死區(qū)域心肌的血液灌注，降低病死率和改善疾病預(yù)后[1-2]。PCI 術(shù)后需要長期的康復(fù)治療和良好的健康管理，有助于提高患者的應(yīng)對能力和生活質(zhì)量，降低心血管不良事件發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)和改善疾病預(yù)后[3]。時(shí)效性激勵(lì)理論通過有效時(shí)機(jī)的激勵(lì)措施，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，提高自我管理效果和生活質(zhì)量[4]。階梯式護(hù)理是根據(jù)患者康復(fù)的不同階段，給予針對性的護(hù)理干預(yù)措施，提高康復(fù)效果[5]。目前鮮有將時(shí)效性激勵(lì)理論和階梯式護(hù)理聯(lián)合運(yùn)用到臨床護(hù)理的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究以時(shí)效性激勵(lì)理論為指導(dǎo)，以階梯式護(hù)理為干預(yù)手段，觀察對AMI 行PCI 術(shù)后患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年7 月—2022 年9 月海安市人民醫(yī)院急診科收治的AMI 行PCI 患者104 例為研究對象。納入條件：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》中AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；首次成功行PCI，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；年齡18～80 歲。排除條件：心臟疾病終末期，瀕死期，合并重要器官損傷或其他嚴(yán)重慢性疾?。缓喜⒕?、意識、認(rèn)知、溝通功能障礙，文盲，依從性較差；病歷資料不完整，中途退出研究，失訪。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各52 例。對照組中男29 例，女23 例；年齡62.39±7.15 歲；BMI 25.43±1.39；受教育年限：7.74±2.36 年；合并高血壓25 例，合并糖尿病7 例。觀察組中男30 例，女22 例；年齡62.58±7.13 歲；BMI 25.48±1.36；受教育年限：7.69±2.38 年；合并高血壓24 例，合并糖尿病8 例。兩組患者一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審批；患者簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理措施。包括保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧；做好心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化；指導(dǎo)患者多喝水，利于造影劑的排泄；指導(dǎo)患者做好手術(shù)肢體的早期康復(fù)訓(xùn)練，密切觀察穿刺部位有無出血、腫脹和血腫等異常情況；加強(qiáng)各種管道維護(hù)、生活干預(yù)和用藥指導(dǎo)等護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予基于時(shí)效性激勵(lì)理論指導(dǎo)的階梯式護(hù)理措施，具體措施如下。

（1）目標(biāo)激勵(lì)：首先對患者的病理、生理和心理狀況進(jìn)行護(hù)理評估，制訂切實(shí)可行的護(hù)理干預(yù)目標(biāo)值，包括不良心理狀態(tài)、依從性、生活質(zhì)量、心臟康復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度等，并將目標(biāo)值告知患者，力爭獲得患者及其家屬的認(rèn)同和支持。

（2）責(zé)任激勵(lì)：明確告知患者自身存在的不良生活行為、負(fù)面心理反應(yīng)、依從性較低等問題對術(shù)后康復(fù)的不良影響。告知患者術(shù)后保持心情舒暢、合理膳食、科學(xué)康復(fù)、規(guī)范治療的重要性和必要性，是影響術(shù)后康復(fù)效果和疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵[7]。

（3）情感激勵(lì)：通過多種形式的宣教方式，向患者介紹疾病和手術(shù)的相關(guān)知識和注意要點(diǎn)，不斷提升患者的認(rèn)知度和管理效能，提高遵醫(yī)依從性和配合度。多體諒和理解患者的身心痛苦，多給予安慰和鼓勵(lì)，傾聽和盡量滿足患者的合理訴求，紓解患者焦慮和抑郁等負(fù)性情緒[8]。

（4）榜樣激勵(lì)：邀請康復(fù)順利和病情穩(wěn)定的病友現(xiàn)身說教，鼓勵(lì)病友之間溝通交流，分享康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)和心得；向患者介紹既往成功康復(fù)的病例，對情緒穩(wěn)定、樂觀開朗的患者給予表揚(yáng)，不斷提升患者的自信心[9]。

（5）行為激勵(lì)：告知患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的必要性，指導(dǎo)患者正確做好階梯式康復(fù)鍛煉措施。術(shù)后0.5 h 開始，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行握拳、手指按摩、彈指練習(xí)等鍛煉；TR-Band 止血器解除后進(jìn)行坐起訓(xùn)練、緩慢下床在他人攙扶下緩慢行走，逐漸過渡到自行梳洗、如廁、嘗試跨步和上下樓梯等；配合完成有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸等鍛煉；做到循序漸進(jìn)，量力而行[10]。

（6）利益激勵(lì)：?？谱o(hù)士全程指導(dǎo)和監(jiān)督患者完成階梯式康復(fù)訓(xùn)練，從康復(fù)效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)兩方面，對各階段的完成情況予以評價(jià)，糾正康復(fù)過程中存在的問題，并提出處理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）負(fù)性心理：采用Zung 焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）[11]評估患者心理狀態(tài)。SAS 和SDS 量表各有20 個(gè)條目，每個(gè)條目評分為1～4 分，所有條目相加得分為總粗分，總粗分乘以1.25 后取整數(shù)分即為標(biāo)準(zhǔn)分，滿分為100 分，評分越高表示患者焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。

（2）應(yīng)對方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對調(diào)查問卷（MC MQ）評價(jià)患者的應(yīng)對方式。MCMQ 量表包括面對、回避、屈服3 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，每個(gè)條目評分為1～4 分，分值越高表示調(diào)查對象對使用該應(yīng)對方式的傾向或意愿越強(qiáng)烈[12]。

（3）心臟康復(fù)指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），評價(jià)心臟泵血功能。采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）評價(jià)心臟康復(fù)狀況，包括生理感受、軀體狀況、情緒變化等21 個(gè)條目，每個(gè)條目0～5 分，得分越高表示恢復(fù)越差[13]。采用生活質(zhì)量核心量表（QOL）評估生活質(zhì)量，包括心理、軀體、生理、社會、認(rèn)知等方面，總分100 分，得分越高表示生活質(zhì)量越佳[14]。

（4）不良反應(yīng)：護(hù)理干預(yù)1 周后，觀察穿刺部位滲血血腫、穿刺部位感染、肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管性感染等院內(nèi)感染發(fā)生率，持續(xù)性心絞痛、惡性心律失常、心力衰竭、冠脈再閉塞和心源性猝死等主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率。

（5）護(hù)理滿意度：采用護(hù)理部統(tǒng)一制訂的患者護(hù)理滿意度調(diào)查表，測評患者對護(hù)理工作的滿意度。滿分100 分。＜70 分為不滿意，71～80 分為較滿意，81～90 分為很滿意，＞90 分為非常滿意?？倽M意率=（非常滿意+很滿意+較滿意）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評分的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)1 周后，兩組SAS 和SDS 評分均較干預(yù)前降低，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對方式評分的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者應(yīng)對方式評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)1 周后，兩組的面對評分較前升高，回避和屈服評分較前下降，但觀察組面對評分高于對照組，回避和屈服評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對方式評分的比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后心臟康復(fù)指標(biāo)的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者LVEF 水平和QOL 評分、MLHFQ 評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)1 周后，兩組的LVEF 水平和QOL 評分較前升高，MLHFQ 評分較前下降，但觀察組LVEF 水平和QOL 評分高于對照組，MLHFQ 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后心臟康復(fù)指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

2.5 兩組患者干預(yù)后護(hù)理滿意率比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者護(hù)理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)后護(hù)理滿意度比較

3 討論

AMI 是嚴(yán)重危害人類生命健康的心血管疾病，發(fā)病率在中老年人群中呈上升的趨勢。AMI 患者的冠狀動(dòng)脈罪犯血管急性持續(xù)性閉塞導(dǎo)致供血區(qū)心肌缺血缺氧和壞死，出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，甚至誘發(fā)惡性心律失常、心源性休克和急性心力衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命。PCI 患者術(shù)后康復(fù)認(rèn)知度、疼痛和應(yīng)激反應(yīng)、負(fù)性情緒和穿刺部位血腫等，影響術(shù)后康復(fù)效果，增加心血管圍術(shù)期不良事件和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[15]。

AMI 大多為中老年患者，對疾病手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知度較低，PCI 術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量明顯下降，常存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響術(shù)后康復(fù)效果。常規(guī)的PCI 術(shù)后護(hù)理主要是叮囑患者臥床休息、觀察穿刺部位滲血血腫、監(jiān)測生命體征變化、按醫(yī)囑用藥和一般性生活指導(dǎo)等措施，形式和內(nèi)容較為簡單，對術(shù)后康復(fù)的效果作用有限[10]。時(shí)效性激勵(lì)理論是一種高度重視患者生理和心理多方面需求的新型護(hù)理模式，通過外源的鼓勵(lì)和激發(fā)能充分喚醒患者的內(nèi)源動(dòng)力和潛能，調(diào)動(dòng)和加強(qiáng)患者主觀能動(dòng)性，提高其自我管理能力[16]。應(yīng)對方式是患者針對疾病表現(xiàn)出的有意識的調(diào)節(jié)行為，主要包括面對、回避和屈服等態(tài)度，是患者保持良好心理狀態(tài)、正確面對疾病的關(guān)鍵[17]。護(hù)理人員采用不同的有效的語言激勵(lì)患者，使其不斷改變自身不良行為，激發(fā)出自身的內(nèi)部潛能，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，不斷紓解消極負(fù)面的不良情緒，提升患者共同參與治療康復(fù)的獲得感和成就感，正確認(rèn)識和面對現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。本研究顯示，觀察組的SAS 和SDS 評分低于對照組，面對評分高于對照組，回避和屈服評分低于對照組，有效改善了患者的負(fù)性情緒，調(diào)節(jié)了應(yīng)對方式，與郭方方等[9]研究結(jié)果一致。

階梯式護(hù)理是一種逐層遞進(jìn)的護(hù)理模式，以患者康復(fù)為切入點(diǎn)，以時(shí)間為主要鏈條，針對疾病不同階段手術(shù)相應(yīng)的護(hù)理方案，達(dá)到維護(hù)患者生理機(jī)能的目的[15]。觀察組在時(shí)效性激勵(lì)理念指導(dǎo)下實(shí)施階梯式護(hù)理措施，首先向PCI 術(shù)后患者明確告知康復(fù)護(hù)理的心理和生理目標(biāo)值，患者目前存在的不良行為和心理反應(yīng)，通過多種形式的科學(xué)宣教、心理安慰支持等情感激勵(lì)，成功病例的介紹和病友之間的現(xiàn)身說法等榜樣激勵(lì)，不斷提升患者的認(rèn)知度和改善不良心理狀態(tài)[9]。AMI 行PCI 術(shù)后患者的嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠脈再閉塞、心源性猝死等心血管不良事件的發(fā)生率依然較高，制約了患者的疾病預(yù)后，尤其是合并腦卒中的老年患者。本研究中觀察組術(shù)后超早期手術(shù)側(cè)肢體主被動(dòng)功能訓(xùn)練、逐漸過度到床上和下床活動(dòng)，通過一系列的科學(xué)有序的功能鍛煉的行為激勵(lì)，提高了心臟康復(fù)效果，減少了穿刺部位血腫、肢體腫脹、各種院內(nèi)感染和心血管不良事件的發(fā)生率[8]。本研究同時(shí)也通過先進(jìn)、實(shí)效的護(hù)理干預(yù)模式，降低了PCI 圍術(shù)期醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提升了患者對護(hù)理工作的滿意率，護(hù)患雙方均獲得了不同的利益期望值。AMI 行PCI 術(shù)后患者圍術(shù)期仍存在著再狹窄和心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量和影響疾病預(yù)后[18]，術(shù)后科學(xué)的心臟康復(fù)訓(xùn)練尤其重要。本研究通過時(shí)效性激勵(lì)理論指導(dǎo)下的階梯式心臟康復(fù)護(hù)理措施，能通過改善機(jī)體血液循環(huán)，有效促使冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊吸收消失，提高心肌灌注量；促進(jìn)心臟神經(jīng)遞質(zhì)分娩和內(nèi)皮細(xì)胞因子調(diào)節(jié)功能，提高心肌調(diào)節(jié)和舒縮功能；通過科學(xué)有序的心臟康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，紓解負(fù)面情緒，從而促進(jìn)心功能改善[17]；本研究顯示，觀察組LVEF 水平和QOL評分高于對照組，MLHFQ 評分低于對照組，有效促進(jìn)了術(shù)后心臟的康復(fù)，與賈菲等[10]和江彩霞等[19]研究結(jié)果一致。觀察組術(shù)后各種不良事件發(fā)生率有所降低，護(hù)理滿意率高于對照組，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量，與張蕊等[8]和徐玉鳳等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，對AMI 行PCI 術(shù)后患者給予時(shí)效性激勵(lì)理論指導(dǎo)下的階梯式護(hù)理措施，能改善患者的負(fù)面情緒，調(diào)節(jié)應(yīng)對方式，利于術(shù)后心功能康復(fù)，促進(jìn)護(hù)患和諧，提高生活質(zhì)量。本研究還存在一些不足之處，如納入的病例數(shù)還不夠多，未能將研究對象進(jìn)行多中心分組，未能對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，未能考慮不同護(hù)理人員施行護(hù)理措施和效果的影響因素等，以期在今后的臨床護(hù)理研究工作中改進(jìn)和加強(qiáng)。