李丹菲，汪 麗，陳洪劍

（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院放射科 四川 成都 610000）

乳腺癌是目前威脅女性健康最重要的腫瘤之一，2020年女性乳腺癌死亡人數(shù)居女性癌癥死亡首位，僅次于肺癌[1]。近年來，隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏的加快以及人們生活及習慣的改變，乳腺癌的患病率正在持續(xù)上升，已成為導(dǎo)致女性死亡的主要風險因素[2]。對此，應(yīng)積極尋求更加直接有效的策略，提高臨床乳腺癌診療水平，才能有效控制本病的危害，保障女性生命安全和身心健康。分析發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，能有效提高乳腺癌患者的治愈率，延長其生存周期。乳腺影像學常用檢查技術(shù)主要有超聲、鉬靶及磁共振成像。臨床上超聲及鉬靶技術(shù)已相對成熟，而乳腺MRI技術(shù)近年來才發(fā)展起來。MRI是臨床常用影像學檢查手段之一，軟組織分辨力高，且相較于X線及CT而言，對人體無電離輻射影響，在諸多疾病的早期診斷領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。乳腺病灶進行動態(tài)增強磁共振成像（dynamic contrastenhanced MRI，DCE-MRI）時，可以更好地顯示病灶的形態(tài)，還可監(jiān)測病灶血流動力學變化，生成時間信號曲線，從而形成灌注圖。磁共振波譜（magnetic resonance spectrum，MRS）能夠測量病灶內(nèi)某一感興趣區(qū)特定化學物質(zhì)的相對量，成為近年來診斷乳腺疾病的一種新技術(shù)。基于此，本研究對65例乳腺疾病病例展開分析，進一步探究乳腺動態(tài)增強、灌注成像及波譜成像三種技術(shù)在乳腺良惡性病變診斷中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院2022年1月—12月收治的乳腺疾病患者65例，其中左側(cè)病灶34例，右側(cè)病灶31例，患者年齡32～72歲，平均年齡（50.34±3.86）歲。所有患者均行乳腺MRI檢查，包括乳腺動態(tài)增強、灌注成像及波譜成像。

納入標準：①臨床資料完整，包括常規(guī)MRI序列T1WI、T2WI、DWI及動態(tài)增強、灌注、MRS序列；② 患者發(fā)病為單側(cè)單個病灶，分界不清或已融合的病灶算單個病灶；③病灶在MRI檢查前未行穿刺活檢、手術(shù)、放化療等臨床干預(yù)手段；④術(shù)后免疫組化資料完整者。排除標準：①臨床資料、影像資料不完整，或圖像質(zhì)量影響診斷者；②患者發(fā)病為雙側(cè)，或單側(cè)多個病灶；③ 病灶在MRI檢查前行穿刺活檢、手術(shù)、放化療等臨床干預(yù)手段。

1.2 方法

儀器為超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)MAGNETOM Aera 1.5T（德國西門子公司），以8通道乳腺專用相控陣表面線圈為接收線圈。囑患者采取俯臥位，并使其雙側(cè)乳腺居于線圈內(nèi)。掃描參數(shù)：①軸位T2_tirm序列，TR 5 500.0 ms，TE 61.0 ms，層厚4.0 mm，體素大小1.1 mm×1.1 mm×4.0 mm，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，采集次數(shù)2；②軸位T1_fl3d_nonFatSat序列，TR 8.6 ms，TE 4.7 ms，層厚1.2 mm，體素大小0.8 mm×0.8 mm×1.2 mm，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，采集次數(shù)1；③軸位Resolve_diff_spair序列，TR 6 730.0 ms，TE 69.0 ms，層厚4.0 mm，體素大小1.8 mm×1.8 mm×4.0 mm，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm。于雙側(cè)乳腺中央，分別置放一個水模作為外標定，其參數(shù)與掃描病灶的參數(shù)保持一致，掃描時間為4 s。在DCEMRI之前，開展波譜掃描。由2位至少有5年以上病理診斷經(jīng)驗的病理科醫(yī)師對65例患者的病理結(jié)果進行判讀。

1.3 觀察指標

①測量病灶區(qū)的時間-信號曲線，曲線包括3種類型，分別是速升平臺型、持續(xù)上升型及速升速降型（沖刷型）。②測量病灶區(qū)的灌注參數(shù)，包括造影劑進入時間（wash in）、造影劑推出時間（wash out）、達峰時間（TTP）、最大密度投影（MIP）。波譜以水峰作為參照物，膽堿（Cho）峰作為診斷依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用“科研者之家”中的統(tǒng)計學軟件對獲得的數(shù)據(jù)進行分析，對良惡性病灶的曲線模式及MRS結(jié)果[I （Cho） /I（Water）]值的兩獨立樣本予以正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗，若各組變量服從正態(tài)分布并總體方差相等，采用方差分析；否則采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

65例患者病灶病理結(jié)果見表1。

表1 65例乳腺良惡性病變的病理結(jié)果 單位：個

2.2 DCE-MRI的表現(xiàn)及結(jié)果

65個病灶中，50個病灶時間信號曲線呈速升平臺型，其中43個為惡性、7個為良性；3個呈速升速降型，均為惡性；12個呈持續(xù)上升型，其中7個為惡性、5個為良性。具體見表2。圖1為乳腺癌DCE-MRI表現(xiàn)。

圖1 乳腺癌DCE-MRI表現(xiàn)

表2 信號曲線結(jié)果與病理結(jié)果對照 單位：個

2.3 灌注成像的表現(xiàn)及結(jié)果

65例病灶中，65例wash in數(shù)值增大，3例wash out數(shù)值減小，50例TTP提前，65例MIP數(shù)值均增大，與時間信號曲線相符。見圖2。

圖2 乳腺癌灌注成像表現(xiàn)

2.4 磁共振波譜成像的表現(xiàn)及結(jié)果

病灶及參照物（水模）的波譜圖像經(jīng)Siemens Syngo工作站后處理，采用半定量的方法，計算3.2 ppm處Cho峰積分下面積與4.7 ppm處Water峰積分下面積之比，即I（Cho）/I（Water），見圖3。

圖3 乳腺癌磁共振波譜成像表現(xiàn)

繪制ROC曲線得出診斷臨界值，高于臨界值即視為惡性，低于臨界值即視為良性。本次AUC 1（95%CI） =0.6278（0.369，0.8866），AUC 2（95%CI） =0.8824（0.74，1）。ROC曲線比較：ROC1/ROC2，P=0.0429，差異有統(tǒng)計學意義，可以認為兩者的診斷效能不同。說明MRS也可作為診斷乳腺疾病的輔助診斷方式，見圖4。

圖4 ROC曲線

3 討論

乳腺MRI作為目前最新的乳腺檢查手段，已在各醫(yī)療機構(gòu)廣泛使用。之前已有許多研究證明，ADC值在鑒別乳腺良惡性病變方面具有一定價值[3-4]。大部分乳腺惡性腫瘤細胞增殖旺盛，細胞密度增大，細胞外間隙減小，導(dǎo)致水分子擴散受限，使得DWI信號增高，ADC值減??；而當病灶出現(xiàn)液化、壞死時，DWI信號減低，ADC值增大。在乳腺癌的影像學診斷方面，乳腺X線攝影（鉬靶）和超聲檢查發(fā)揮了重要作用，被視為“黃金組合”。近年來，隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，在乳腺癌診斷中的價值日益凸顯。MRI是一種以磁場成像的影像學檢查手段，軟組織分辨率高，能清晰顯示不同的軟組織，實施于乳腺這種軟組織器官的診斷中，準確率和精確度更高，尤其是對乳腺鉬靶沒有發(fā)現(xiàn)的病變有其獨特的優(yōu)勢[5-6]。

本次研究顯示惡性病變DCE-MRI的時間-信號曲線多呈速升平臺型，灌注成像表現(xiàn)為造影劑進入時間升高，最大密度投影數(shù)值增高。在乳腺病變的診斷領(lǐng)域中，磁共振動態(tài)增強的敏感性較高，經(jīng)數(shù)據(jù)顯示可達90%及以上，但其特異度表現(xiàn)欠佳，導(dǎo)致疾病的假陽性率增高，同時還會增加不必要的穿刺，加大患者痛苦，故需要結(jié)合其他檢查手段來提高特異度[7-8]。相比于單獨使用DCE-MRI一個參數(shù)作為診斷標準，聯(lián)合MRS對乳腺疾病進行診斷具有更高的診斷效能。MRS作為一種無創(chuàng)性的觀察活體組織代謝及生化變化的計數(shù)，能借助氫核、磷核等多種原子核成像，其中以氫質(zhì)子MRS在臨床中普遍應(yīng)用。這是因為，磁共振掃描儀能有效檢測和定位出水和脂質(zhì)中的氫原子核，以產(chǎn)生圖像。本次磁共振波譜成像顯示，病灶及參照物（水模）的波譜圖像I（Cho） / I（Water）為55.22。water峰的AUC1（95%CI） =0.6278（0.369，0.8866），Cho峰的AUC2（95%CI） =0.8824（0.74， 1）。ROC曲線比較：ROC1/ROC2，P=0.0429，差異有統(tǒng)計學意義。分析發(fā)現(xiàn)，在MRS鑒別病變的良惡性期間，其核心觀察指標是Cho峰，Cho峰作為細胞膜磷脂代謝的成分之一，參與細胞膜的合成，因為其含量升高在一定程度上代表著局部組織的代謝活躍，無論是良性還是惡性，病灶如若在短期內(nèi)快速生長，會導(dǎo)致細胞的增殖及合成速度加快，從而使膜轉(zhuǎn)運增加，并促使膽堿含量升高。一般而言，惡性腫瘤的發(fā)展較快，其Cho含量會隨之增高，而多數(shù)良性病變的表現(xiàn)相反。

綜上所述，動態(tài)增強、灌注序列及磁共振波譜成像等乳腺多模態(tài)檢查對乳腺良惡性病變診斷具有一定價值，值得進一步關(guān)注與推行。