廉羚，林偉源，向賢宏，姚曉黎△

肌萎縮側索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種致死性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要表現(xiàn)為進行性加重的骨骼肌無力、萎縮。其病因尚不完全清楚，缺乏有效的治療手段，目前僅有利魯唑、依達拉奉注射液等藥物被用于延緩疾病進展。ALS現(xiàn)階段的治療目標主要為早期診斷、早期治療、延長生存期、提高生活質量。因此，營養(yǎng)管理、呼吸支持、對癥和心理等綜合治療尤為重要。延髓受累的患者會有吞咽困難，并可導致窒息、脫水、營養(yǎng)不良、流涎和吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥。隨著醫(yī)療發(fā)展和技術進步，經(jīng)皮胃造瘺術逐漸取代了鼻飼營養(yǎng)管，成為長期營養(yǎng)支持的重要手段。目前臨床應用的胃造瘺手術方式主要包括內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術、X 線引導下經(jīng)皮胃造瘺術、CT 引導下經(jīng)皮胃造瘺術、胃空腸造瘺術等。本研究通過比較CT 引導下經(jīng)皮胃造瘺術和內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術的臨床效果，明確CT引導下胃造瘺術在住院時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥、短期生存情況方面的優(yōu)勢，從而為ALS 綜合診療提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年2月—2022年12月就診于中山大學附屬第一醫(yī)院的104例伴吞咽困難的ALS 患者。納入標準：（1）根據(jù)EI escorial 標準確診或擬診ALS 患者。（2）合并吞咽困難。（3）有胃造瘺手術指征。（4）病程＜5年。排除標準：（1）其他疾病引起的吞咽困難。（2）拒絕或不能耐受手術。（3）合并惡性腫瘤、血液、消化或其他系統(tǒng)嚴重疾病。（4）住院時間超過60 d。最終納入104例患者。根據(jù)胃造瘺手術方式分為內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術（內(nèi)鏡組，56 例）和CT 引導下經(jīng)皮胃造瘺術（CT引導組，48例）。104例中，男65例，女39例，平均年齡（58.2±9.4）歲，中位病程24.0個月，中位吞咽困難時間12.0個月。本研究獲得中山大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備

術前完善血常規(guī)、出凝血時間、血型、感染篩查、肝腎功能、電解質、心電圖、肺功能等檢查，留置靜脈通路，簽署知情同意書，術前禁食水12 h。

1.2.2 手術方法

（1）內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術。患者取仰臥位，取胃體胃竇交界處前壁體表投影處為進針點，消毒鋪巾局麻后切開皮膚，將穿刺針刺入胃腔，導入導絲，胃腔內(nèi)同步將導絲導出后，連接造瘺管。將造瘺管送入胃腔經(jīng)體表穿刺點引出，固定造瘺管，以無菌紗布覆蓋傷口固定。（2）CT 引導下經(jīng)皮胃造瘺術?；颊呷⊙雠P位，向胃腔內(nèi)注入空氣至少800 mL，使胃腔盡量充盈緊貼腹壁，經(jīng)CT 探查確定腹壁充盈及穿刺位點后，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因5 mL于穿刺點局麻，以胃造瘺穿刺系統(tǒng)縫合2針固定胃壁至腹壁后，以胃造瘺穿刺針穿刺腹壁至胃壁，以導管鞘及撕脫鞘擴張瘺口，自撕脫鞘鞘管引入胃造瘺管，球囊沖水10 mL并固定胃造瘺管。

1.3 觀察指標

比較2組的住院時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥情況，以及術后半年及1年生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。Kaplan-Meier 法繪制2 組患者的生存曲線，采用Log-rank 檢驗比較生存率的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及手術情況

2 組性別、年齡、病程、吞咽困難時間、身高、體質量、術前營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。CT引導組的住院時間和術后住院時間較內(nèi)鏡組縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

Tab.1 Comparison of basic preoperative conditions between the two groups of patients表1 2組患者術前基本情況比較

Tab.2 Comparison of the length of hospital stay and postoperative length of hospital stay between the two groups表2 2組住院時間及術后住院時間比較［M（P25，P75）］

2.2 術后并發(fā)癥

內(nèi)鏡組、CT引導組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義［11（19.6%）vs.4（8.3%），χ2=2.678，P＞0.05］，見表3。內(nèi)鏡組因并發(fā)癥導致二次手術換管3例；因造瘺口嚴重感染并膿腫形成，需外科行局部清創(chuàng)術及局部引流1 例；其余并發(fā)癥均未造成嚴重影響。CT 引導組因并發(fā)癥導致二次手術換管4例，其余并發(fā)癥均未造成嚴重影響或可自行緩解。

Tab.3 Postoperative complications in two groups表3 2組術后并發(fā)癥情況例（%）

2.3 術后短期生存情況

術后半年，內(nèi)鏡組患者死亡2例，CT引導組患者死亡1 例；術后1 年，內(nèi)鏡組患者死亡5 例，生存率91.0%，CT引導組患者死亡3例，生存率93.8%。2組間半年、1 年生存率比較均差異均無統(tǒng)計學意義（Log-rankχ2分別為2.619和1.606，均P＞0.05）。

3 討論

吞咽困難是ALS 患者的主要癥狀之一，也是影響患者生存率和生活質量的重要因素，其引起的脫水、體質量減輕、誤吸等風險加速了患者的疾病進展。多年來，腸內(nèi)管飼，尤其內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術的廣泛應用，極大程度上解決了營養(yǎng)攝入的困難。已有大量研究表明，經(jīng)皮胃造瘺能夠改善患者熱量攝入，減少吸入性肺炎，提高生活質量，延長生存期［1-3］。另一方面，盡管許多研究顯示胃造瘺術的必要性，并使ALS患者獲益，但胃造瘺術并未帶來患者生存質量的改善，甚至與病情快速惡化及死亡風險有關［4-6］。

目前對于是否行胃造瘺術仍存有爭議。首先，生存獲益受疾病嚴重程度、胃造瘺術前體質量指數(shù)、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡以及胃造瘺術時呼吸功能等多重因素影響，尤其對于已累及呼吸功能的患者，手術可能會增加呼吸機依賴以及呼吸驟停風險。因此，胃造瘺術通常只推薦用于用力肺活量大于正常預計值50%的患者［7］。其次，置管的最佳時機選擇也可影響患者的預后。一方面，過早手術伴隨的手術風險會導致患者生活質量提前下降，也加重了照護者負擔；另一方面，對于已經(jīng)出現(xiàn)重度呼吸功能損害的患者，過度行胃造瘺術會使死亡風險增加、生存期縮短［4，8-9］。盡管患者的死亡率可能與疾病本身進展而非胃造瘺術相關，但規(guī)范的術前評估和手術時機的選擇對患者的預后至關重要。

作為長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要手段，經(jīng)皮胃造瘺最早于19 世紀開始應用于臨床。傳統(tǒng)的外科胃造瘺術由于創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題已逐漸被新技術取代。既往內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術是首選治療手段，成功率高，創(chuàng)傷小，與X 線引導下經(jīng)皮胃造瘺并發(fā)癥無明顯差異［10］。然而，在咽部或食管嚴重狹窄和食管裂孔疝的患者中，內(nèi)鏡下胃造瘺手術成功率將大大降低。CT掃描的優(yōu)勢在于其速度快、影像分辨率高，對于精確定位和評估胃與周圍臟器的解剖關系更好，可提高操作成功率。本研究中，內(nèi)鏡組和CT 引導組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。CT引導下常見的并發(fā)癥為瘺口周圍感染、滲漏、脫管、疼痛等，嚴重并發(fā)癥包括出血、腹膜炎、穿孔，嚴重皮膚感染［11-12］。本研究中CT引導組胃造瘺術無嚴重并發(fā)癥。日本一項基于177例頭頸部腫瘤患者的研究顯示出類似結果，CT引導下經(jīng)皮胃造瘺術嚴重不良反應發(fā)生率低［11］。此外，CT引導下胃造瘺在安全性方面更具優(yōu)勢：一方面，對于呼吸功能下降的患者，能夠減少過度鎮(zhèn)靜和輔助通氣引起的風險；另一方面，其瘺管更細小，創(chuàng)傷性更小，因此可明顯縮短患者住院時間和術后恢復時間［13］?？傮w上，CT引導下胃造瘺術具有的便利性、療效好和安全性值得其在臨床推廣應用。

本研究為小樣本臨床觀察性對比研究，非隨機性設計。由于不同人群在不同研究中的人口學特征差異很大，患者選擇時間跨度較長，臨床實際情況復雜，因此本研究結論尚需更大樣本證實。對于患者術后營養(yǎng)狀態(tài)、生存狀態(tài)、生存質量的差異，在下一步研究中應更加重視患者分層、系統(tǒng)評估和規(guī)范的長期隨訪。