劉月媚，羅海波*，李仲均，張秀珍，曾帶娣，陳 靜

（1. 南方醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院/東莞市人民醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523000；2.南方醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院/東莞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523000）

宮角妊娠主要指孕卵種植于輸卵管和子宮交界處的特殊部位宮內(nèi)異位妊娠，約占全部異位妊娠的10%[1-2]。由于宮內(nèi)膜相對(duì)薄弱，肌肉層薄弱，且血運(yùn)豐富。所以容易造成子宮破裂出血性休克，同時(shí)流產(chǎn)的機(jī)率較高，只有極少數(shù)患者可以足月分娩。超聲是診斷宮角妊娠最常用的方法[3-4]。中醫(yī)中認(rèn)為異位妊娠的主要病機(jī)與少腹宿有瘀滯，沖任不暢有關(guān)[5]?？梢蓪m角妊娠的孕囊生長演變規(guī)律，目前尚無明確定論，決定其生長演變的因素也鮮有研究。由于早孕期生長在靠近宮角的孕囊，其演變結(jié)局具有不確定性，導(dǎo)致了治療決策難以及時(shí)決定，對(duì)孕婦而言也是難以扶擇[6-7]。無論是人工流產(chǎn)，還是繼續(xù)妊娠，孕婦不僅要承受較大的心理壓力，還要面對(duì)宮角妊娠可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)。為了更好地解決這個(gè)臨床問題，本研究經(jīng)陰道三維超聲結(jié)合斷層超聲顯像技術(shù)（TUI）對(duì)80 例宮角妊娠產(chǎn)婦妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測，以及為孕婦早期制定臨床決策，指導(dǎo)孕婦妊娠期隨訪觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東莞市人民醫(yī)院2021 年10 月—2022 年6月收治的宮角妊娠產(chǎn)婦80 例，本研究經(jīng)東莞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（倫理號(hào)：KYKT2021-047）。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：宮角妊娠診斷參照《宮角妊娠診治專家共識(shí)》[8]；經(jīng)病理診斷證實(shí)；能夠積極配合臨床各項(xiàng)檢查；產(chǎn)婦停經(jīng)35 ～69 d；認(rèn)知功能正常，依從性良好；臨床資料完整者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病史；凝血功能障礙產(chǎn)婦；拒絕配合研究者；殘角子宮。年齡16 ～40 歲，平均年齡（28.80±2.67）歲；孕周5 ～9 周，平均孕周（7.46±1.52）周；子宮位置：前位45 例，后位35 例。全部宮角妊娠產(chǎn)婦簽署診療知情同意書。

1.2 檢查方法

入院后，對(duì)全部產(chǎn)婦均行常規(guī)檢查，并記錄身體相關(guān)指標(biāo)。使其排空膀胱，取截石位，采用GE公司生產(chǎn)的E10 三維超聲儀，經(jīng)腹與經(jīng)陰探頭頻率為2 ～5 MHz 與4 ～8 MHz，在探頭上套上陰道超聲專用隔離透聲膜，再將探頭輕緩置入陰道內(nèi)，并緊貼陰道宮頸部，從全方位，多角度的進(jìn)行掃查。檢查患者子宮大小、宮腔內(nèi)有無妊娠囊及假孕囊、盆腔內(nèi)有無液性暗區(qū)等，以及子宮肌層的厚度形態(tài)，進(jìn)行三維超聲圖像采集，選擇清晰的三維超聲圖像結(jié)合TUI 成像技術(shù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)測量，取三維成像C平面測量孕囊外側(cè)緣距宮腔中線的距離、孕囊中點(diǎn)距宮腔中線的距離，結(jié)合TUI 成像技術(shù)選取宮角肌層最薄平面測量宮角肌層厚度，宮腔容積，孕囊容積等三維超聲數(shù)據(jù)。每個(gè)患者的數(shù)據(jù)由三位醫(yī)師分別測量，然后取平均值。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，應(yīng)用Logistic回歸分析，分析影響判斷宮角妊娠的有效數(shù)據(jù)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1）宮角妊娠產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析：對(duì)宮角妊娠產(chǎn)婦持續(xù)隨訪至12+周，記錄正常妊娠產(chǎn)婦例數(shù)與不良妊娠結(jié)局產(chǎn)婦例數(shù)。2）2組經(jīng)陰道三維超聲參數(shù)分析：記錄正常妊娠組與不良妊娠結(jié)局組左右宮角間距、孕囊中點(diǎn)到宮腔中線的垂直距離、孕囊容積、宮腔容積、孕囊中點(diǎn)到A 線的垂直距離、孕囊周邊肌層較薄處厚度等超聲參數(shù)。3）多因素非條件Logistic回歸分析：采用多因素Logistic回歸分析法分析宮角妊娠產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的影響因素。4）經(jīng)陰道三維超聲診斷效能分析：建立接受者操作特征（ROC）曲線，并計(jì)算宮角妊娠產(chǎn)婦左右宮角間距、宮腔容積、孕囊容積的診斷ROC曲線下面積（AUC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）描述，比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，多組間比較予以方差檢驗(yàn)，宮角妊娠產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的影響因素采用多因素Logistic回歸分析法進(jìn)行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮角妊娠產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析

對(duì)80 例宮角妊娠產(chǎn)婦持續(xù)隨訪至12+周，其中48 例產(chǎn)婦為正常妊娠，32 例產(chǎn)婦有不良妊娠結(jié)局。見表1。

表1 宮角妊娠產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析 例（%）

2.2 2組經(jīng)陰道三維超聲參數(shù)分析

正常妊娠組左右宮角間距（56.24±15.06）mm，孕囊中點(diǎn)到宮腔中線的垂直距離（12.26±8.28）mm，孕囊中點(diǎn)到A 線的垂直距離（17.87±8.74）mm，孕囊周邊肌層較薄處厚度（4.87±2.21）mm，孕囊容積（9.51±7.53）cm3，宮腔容積（38.86±18.47）cm3，不良妊娠結(jié)局組左右宮角間距（61.66±17.06）mm，孕囊中點(diǎn)到宮腔中線的垂直距離（20.15±5.42）mm，孕囊中點(diǎn)到A 線的垂直距離（15.52±5.76）mm，孕囊周邊肌層較薄處厚度（3.93±2.68）mm，孕囊容積（11.95±9.68）cm3，宮腔容積（32.42±15.52）cm3，正常妊娠組左右宮角間距、孕囊中點(diǎn)到宮腔中線的垂直距離低于不良妊娠組、孕囊容積、宮腔容積高于不良妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而2組孕囊中點(diǎn)到A 線的垂直距離、孕囊周邊肌層較薄處厚度對(duì)比無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 多因素非條件Logistic 回歸分析

多因素Logistic提示，左右宮角間距、孕囊容積、宮腔容積是宮角妊娠產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的影響因素（OR = 4.212、3.367、4.297，P＜0.05）。見表2。

表2 多因素非條件Logistic 回歸分析

2.4 經(jīng)陰道三維超聲診斷效能分析

宮角妊娠產(chǎn)婦左右宮角間距、宮腔容積、孕囊容積的AUC 分別為0.620、0.848、0.781；最佳截點(diǎn)值分別為56.15 mm、44.03 cm3、6.03 cm3；特異度分別為46.70%、52.24%、43.12%；靈敏度分別為66.63%、75.39%、83.72%。見圖1。

圖1 經(jīng)陰道三維超聲診斷的ROC 曲線

3 討論

超聲是診斷宮角妊娠最常用的方法，具有圖像清晰、分辨率高、簡便等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)陰道三維超聲是從陰道緊貼子宮穹窿部，可以清楚的觀察子宮內(nèi)部結(jié)構(gòu)與孕囊生長狀態(tài)，可以發(fā)現(xiàn)直徑3 mm 左右的小孕囊，不會(huì)受到脂肪厚度與腸道氣體的干擾，且產(chǎn)婦無需憋尿。對(duì)宮角妊娠的診斷有很大的優(yōu)越性[9-11]。經(jīng)陰道3D-TUI 超聲能夠清楚的顯示孕囊是否有胚芽和心管搏動(dòng)，特別適合于病變較小的子宮角妊娠診斷。同時(shí)經(jīng)陰道三維超聲可以實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮內(nèi)膜和宮腔的立體成像，顯示出子宮的真實(shí)結(jié)構(gòu)，有較好的立體感和明確的空間關(guān)系，從而進(jìn)一步準(zhǔn)確地判斷出孕囊和病灶的范圍、位置[12-13]。朱一平等[14]研究結(jié)果顯示，宮角妊娠患者的妊娠病灶、宮腔相通率、病灶周圍包繞肌層的厚度與完整性高于間質(zhì)部妊娠（P＜0.05），三維經(jīng)陰道超聲診斷宮角妊娠的特異性與敏感性高于二維經(jīng)陰道超聲（P＜0.05），三維經(jīng)陰道超聲對(duì)宮角妊娠的診斷可靠性優(yōu)于二維經(jīng)陰道超聲，應(yīng)用價(jià)值較高。本研究結(jié)果顯示，對(duì)80例宮角妊娠產(chǎn)婦持續(xù)隨訪至12+周，其中48 例產(chǎn)婦為正常妊娠，32 例產(chǎn)婦有不良妊娠結(jié)局。提示宮角妊娠產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較高，經(jīng)陰道三維超聲有利于篩選高概率宮角妊娠發(fā)生者，臨床提早進(jìn)行干預(yù)治療，從而減少或避免宮不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，正常妊娠組與不良妊娠結(jié)局組左右宮角間距、孕囊中點(diǎn)到宮腔中線的垂直距離、孕囊容積、宮腔容積對(duì)比，明顯差異（P＜0.05）；而2組孕囊中點(diǎn)到A 線的垂直距離、孕囊周邊肌層較薄處厚度對(duì)比無差異（P＞0.05）。多因素Logistic提示，左右宮角間距、孕囊容積、宮腔容積是宮角妊娠產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的影響因素（OR = 4.212、3.367、4.297，P＜0.05）。提示左右宮角間距、孕囊容積、宮腔容積等超聲參數(shù)對(duì)宮角妊娠產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的影響較大，通過收集并分析右宮角間距、孕囊容積、宮腔容積等三維超聲數(shù)據(jù)，有利于動(dòng)態(tài)預(yù)測孕囊生長進(jìn)程，早期預(yù)測妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果還顯示，宮角妊娠產(chǎn)婦左右宮角間距、宮腔容積、孕囊容積的AUC 分別為0.620、0.848、0.781；最佳截點(diǎn)值分別為56.15 mm、44.03cm3、6.03cm3；特異度分別為46.70%、52.24%、43.12%；靈敏度分別為66.63%、75.39%、83.72%。提示經(jīng)陰道三維超聲對(duì)宮角妊娠產(chǎn)婦妊娠結(jié)局具有良好的預(yù)測作用，超聲參數(shù)左右宮角間距、宮腔容積、孕囊容積的靈敏性、最佳截點(diǎn)值較高，可指導(dǎo)早期卵巢囊實(shí)性病變的后續(xù)治療。但上述超聲參數(shù)特異性較低，易引起假陽性或假陰性，進(jìn)而對(duì)臨床觀察造成不良影響，增加干預(yù)難度。同時(shí)早孕期可疑宮角妊娠孕囊的生長演變是動(dòng)態(tài)過程，需建立起多參數(shù)、動(dòng)態(tài)模型，模擬孕囊生長變化，對(duì)于早期為中低概率宮角妊娠的孕婦進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測、動(dòng)態(tài)預(yù)測，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)難診斷的宮角妊娠。本研究仍存在不足之處，如納入病例較少，數(shù)據(jù)存在集中性，因此臨床可擴(kuò)大樣本納入范圍，以進(jìn)一步提高結(jié)果準(zhǔn)確度。