郭蘇嬋 簡崇東

［專家介紹］簡崇東，中共黨員，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士/碩士研究生導師，美國留學歸國人員?，F任右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院組織人事科科長，神經內科重癥監(jiān)護病房主任兼百東院區(qū)神經內科主任。主要社會兼職：廣西醫(yī)學會神經病學青年委員會副主任委員，廣西醫(yī)學會神經內科分會神經重癥學組副組長，廣西醫(yī)師協(xié)會神經內科分會認知障礙專業(yè)委員會副主任委員，廣西醫(yī)師協(xié)會神經內科分會腦血管及介入專業(yè)委員會副主任委員，廣西康復醫(yī)學會腦血管病專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癲癇協(xié)會藥物治療專業(yè)委員會委員，廣西抗癲癇協(xié)會常務理事兼副秘書長，廣西醫(yī)師協(xié)會神經內科分會常委，百色市醫(yī)學會睡眠醫(yī)學分會第一屆委員會副主任委員。從事神經內科學臨床、教學和科研工作21年。2016年2月至2017年9月曾在美國賓夕法尼亞州立大學神經科學中心進行科學研究，主要從事腦血管病及神經變性疾病的研究。系百色市第八批專業(yè)技術拔尖人才。目前主持國家自然科學基金1項，廣西自然科學基金2項，市廳級科研課題9項，主要參與國家自然科學基金3項。以第一作者公開發(fā)表論文30余篇，其中SCI收錄10余篇。獲廣西科技進步一等獎1項，廣西科技進步二等獎2項，廣西科技進步三等獎1項，百色市科技創(chuàng)新一等獎1項，百色市科技創(chuàng)新三等獎1項。系《右江民族醫(yī)學院學報》《右江醫(yī)學》雜志編委。培養(yǎng)碩士研究生10名，博士研究生3名。

【摘要】 急性缺血性腦卒中治療的關鍵在于早期開通閉塞血管，恢復血流挽救缺血半暗帶組織。文章歸納了靜脈溶栓、橋接取栓治療、直接取栓治療及血管成形術和支架植入術等常見血管內治療手段的有效性及安全性，分析各種治療方法的優(yōu)劣和面臨的問題，在此基礎上，對治療方案選擇的研究前景進行了展望。

【關鍵詞】 急性缺血性腦卒中；血管內治療；取栓；支架植入術

中圖分類號：R743.33 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.06.001

Advances in clinical research on endovascular treatment of acute ischemic stroke

GUO Suchan^{1， 2}， JIAN Chongdong^1▲

（1. Intensive Care Unit of Neurology Department， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China; 2. Graduate School， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 The key of the treatment of acute ischemic stroke is to open blood vessels and restore blood flow to save ischemic penumbra tissue. This article summarizes the effectiveness and safety of common intravascular treatment methods such as intravenous thrombolysis， bridging thrombectomy， direct thrombectomy， angioplasty， and stent implantation， and analyzes the advantages and disadvantages of various treatment methods and the problems they face. Based on this， it looks forward to the research prospects of the selection of treatment plans.

【Key words】 acute ischemic stroke; endovascular treatment; thrombectomy; stent implantation

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）具有高發(fā)病率、高致殘率的特點，是人類致殘和死亡的主要病因之一，治療的關鍵在于早期開通血管，但大多數患者就診時已超過靜脈溶栓時間窗而且對大動脈閉塞型腦卒中患者療效差。隨著血管內治療器械的發(fā)展，血管內治療及取栓治療失敗的救治措施，常見并發(fā)癥的預防及處理可顯著提高閉塞血管的通暢率，及時恢復急性缺血腦組織的血供，達到改善預后的效果?，F圍繞AIS的常見血管內治療現狀進行綜述。

1 靜脈溶栓

靜脈溶栓具有有限的給藥時間窗，但卻是早期恢復腦血流、挽救缺血半暗帶、降低神經功能缺損程度的最有效措施之一。目前最常用的溶栓藥物主要包括尿激酶（urokinase）和重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）。rt-PA治療是AHA/ASA 2013年發(fā)布的最新AIS早期管理治療指南^［1］Ⅰ級推薦的治療方法。國際卒中試驗3（the Third International Stroke Trial，IST-3）^［2］指出，發(fā)病3 h內rt-PA靜脈溶栓治療安全有效。目前推薦劑量為0.9 mg/kg，沒有充分證據表明低劑量rt-PA優(yōu)于或至少不低于西方人急性腦卒中的標準治療。需要進一步的臨床試驗來確定低劑量對提高血栓治療相對禁忌證和其他腦內出血風險的特殊情況的患者是否有益^［3］。關于尿激酶用于發(fā)病6 h以內符合條件的急性缺血性腦卒中患者，在兩項研究^［4-5］的數據支持下中國腦卒中指南推薦100 000～150 000 IU尿激酶，但未明確規(guī)定劑量選擇，因此每個患者的尿激酶具體劑量是具有主觀性選擇的，臨床上常根據患者的體重和出血風險進行評估。

一些研究^［6-7］表明rt-PA與尿激酶的療效相似。例如，納入溶栓急性缺血性卒中患者618例，其中尿激酶治療489例，rt-PA治療129例，結果提示與rt-PA治療患者相比，尿激酶治療患者有類似結果，但顱外出血風險更高^［8］。低劑量（100 000 IU）尿激酶組與高劑量（120 000～150 000 IU）尿激酶組在預后良好率、病死率、有癥狀性腦出血或任何腦出血方面差異均無統(tǒng)計學意義。一項全國前瞻性研究提示，尿激酶可能與rt-PA在4.5 h內治療輕度至中度急性缺血性卒中一樣安全有效^［9］。PUNDIK等人^［10］評價老年患者3 h內、6 h內靜脈溶栓或溶栓治療后的結果，表明癥狀性出血與靜脈、靜脈內出血或內出血治療無年齡相關性。老年患者溶栓治療后顱內出血（ICH）的風險沒有增加。反之，也有研究表明，在超高齡的溶栓患者中，rt-PA相對尿激酶具有良好的安全性^［11-12］。靜脈溶栓的優(yōu)點在于其實用性強，實施流程簡單，不依賴醫(yī)療器械，但對于大血管的再通率卻遠遠低于小動脈閉塞性腦梗死患者，整體來說，就算在時間窗內且就醫(yī)于高級卒中中心這些數據仍令我們十分擔憂。

2 橋接取栓治療

靜脈溶栓橋接取栓對大血管閉塞性缺血性中風也有顯著療效。研究^［13］表明，發(fā)病時間<3.0 h的大血管閉塞性缺血性腦卒中患者相對3.0～4.5 h的預后較好。DONNELLY等^［14］認為，橋接溶栓與早期缺血范圍更廣的患者功能獨立的概率更高。還有學者^［15］對AIS患者使用低劑量和標準劑量阿替普酶橋接取栓，結果病死率為1.21 （95% CI 0.44～3.36），再通成功的比值比（95% CI 0.39～3.14）。低劑量和標準劑量橋接阿替普酶組發(fā)生sICH （OR 1.05，95% CI 0.32～3.41）或任何ICH （OR 1.71，95% CI 0.94～3.10）的概率差異無統(tǒng)計學意義，表明低劑量和標準劑量橋接阿替普酶的關鍵療效和安全性結果相似，且低劑量橋接阿替普酶并不能降低發(fā)生腦出血或任何腦出血的風險。在一項關于南歐“中風帶”地區(qū)的真實臨床實踐的研究^［16］中，橋接取栓相對直接取栓有較好的功能結局，且3個月病死率較低。

多數研究認為溶栓橋接取栓出血風險增加，并非所有成功的手術（mTICI為2b級或3級）都有良好的長期結果，有學者^［17］提出頸內動脈或椎動脈狹窄患者橋接治療后功能明顯較差，盡管如此，仍有大量臨床試驗驗證了橋接治療的優(yōu)越性且不會增加癥狀性腦出血的風險。因此，目前對于在靜脈溶栓時間窗內的患者即使準備行機械取栓，也建議優(yōu)先靜脈溶栓，但需綜合考慮人口特征、所在地區(qū)醫(yī)院的設施、衛(wèi)生組織以及到取栓中心的運輸時間。

3 直接取栓治療

目前，對于機械取栓（mechanical thrombectomy）之前是否需要靜脈溶栓仍然存在爭論，因為在大血管閉塞時單純的靜脈溶栓很難奏效，其再通率低，且可能增加出血風險，還可能延長機械取栓的時機，因此有學者認為直接機械取栓可能會有更大的獲益。機械取栓被廣泛應用于顱內大血管閉塞引起的急性缺血性卒中^［18］，歐洲卒中協(xié)會和美國卒中協(xié)會將急性期血管內取栓的循證醫(yī)學證據作為Ⅰ級推薦、A級證據^［19］。多使用抽吸取栓和支架取栓，也可多采用兩種方法聯(lián)合取栓。新一代抽吸取栓留置導管（Penumbra系統(tǒng)ACE或MAX系列）明顯優(yōu)于舊一代留置導管。NIKOUBASHMA等^［20］的研究表明，手動注射器和Flex抽吸泵效果最好，Penumbra Max抽吸泵效果較差。抽吸取栓與動脈解剖特點也密切相關，CHUEH等^［21］比較頸內動脈與大腦中動脈抽吸取栓的療效，認為對于大腦中動脈M1段和M2段，由于其解剖特點，抽吸取栓有一定優(yōu)勢，具有耗時少、經濟的特點。頸內動脈末端血栓和血管直徑大，抽吸效果不佳。

從Merci取栓系統(tǒng)到Trevo系統(tǒng)，再到Solitaire支架的出現，提示著機械取栓技術不斷發(fā)展。2015年我國將支架取栓血管內治療顱內大血管閉塞的循證醫(yī)學證據提升為Ⅰ級推薦、A級證據^［22］。支架取栓在操作中可以通過其可視化準確地確定支架位置，在血栓閉塞段進行多次取栓，可以提高血栓清除率^［23］。對于基底動脈、椎動脈或大腦后動脈閉塞引起的AIS患者，機械取栓治療盡管病死率很高（43%），但可獲得較高的臨床預后和成功的再灌注率（分別為46%和75%）^［24］。但第一代Merci取栓系統(tǒng)并發(fā)癥多、療效不佳，與Merci回收器相比，自擴張可回收支架（Solitaire，Trevo）有更好的影像學和臨床結果報道^［25-26］。有學者認為與Solitaire支架相比，Trevo支架可以通過更少的支架通道和更短的手術時間實現更高的再通率^［27］，具有作為難治性大血管閉塞的搶救治療的潛力。Solitaire支架具有完全回收、位置再調整、再釋放等特點，可根據血管再通情況多次取栓，進一步提高療效^［28］。目前Solatire取栓支架技術已成為適應證范圍內推薦的首選治療方法^［29］。BROUSSALIS等^［30］發(fā)現，在使用支架回收器和Merci的患者中，再通率分別為82%、62%，與Merci治療的30%患者相比，使用支架回收器治療的53%患者的完全再通率明顯更好（P=0.016），手術持續(xù)時間更短，與PARK等^［31］及隨后的許多研究結果一致。抽吸聯(lián)合支架取栓是常用的一線策略，Navien導管與Solitaire支架兩者都能促進血管再通，聯(lián)合使用使缺血腦組織恢復灌注，療效確切^［32］，缺點是容易導致更多的程序相關并發(fā)癥^［33］。而ALAWIEH等^［34］的研究表明，560例樣本中，高齡患者機械取栓的90 d良好預后率明顯降低，病死率高于年輕患者。綜上，對治療反應的個體差異在整個醫(yī)學領域幾乎是普遍存在的。未來對具有豐富代表性的數據進行復雜建模對于缺血性中風的個體化說明性推斷至關重要。

4 血管成形術和支架植入術

對于急性顱內動脈粥樣硬化閉塞患者，血管支架是一種安全有效的治療方法^［35］。絕大多數機械取栓失敗后，接受永久性顱內支架置入術（permanent intracranial stenting，PIS）治療的患者在90天內成功再灌注，搶救支架組患者的臨床轉歸率明顯高于非支架組患者，自發(fā)性腦出血的發(fā)生率沒有增加^［36］，說明支架是解決嚴重狹窄、恢復再阻塞血流的有效方法。但需要考慮偶爾出現的支架處再閉塞的解決辦法，此時動脈內溶栓作為補救措施發(fā)揮著重要作用，有研究表明動脈內給藥改善血管造影結果，可縮短手術時間，且不良事件未增加^［37］。術后在狹窄動脈近端依據體重維持靜脈使用小劑量替羅非班^［38］大大降低了再閉塞風險。

針對后循環(huán)閉塞性腦梗死，一項研究^［39］對26例有癥狀性椎基底動脈狹窄的老年患者行支架成形術，隨訪僅有2例患者出現椎基底動脈狹窄復發(fā)癥狀。但一直以來椎基底動脈閉塞性腦梗死高發(fā)病率和高死亡率不可忽視。單獨使用機械取栓與最高的不良事件發(fā)生率和死亡率相關。經皮腔內血管成形術加或不加支架是最有效的，與死亡率相關性最小。研究發(fā)現干預導致NIHSS評分顯著增加，但出院時MRS評分沒有顯著增加^［40］。綜上，使用此方法可提高血管開通率，但有可能導致神經功能下降明顯，最終導致患者出現各種并發(fā)癥而影響預后。

5 展望

常見血管內治療手段的有效性及安全性確切，且各有優(yōu)勢，但在臨床中仍面臨許多問題，面對各類不同病因的AIS患者，我們究竟選擇一種還是聯(lián)合多種治療方案才能將風險降低，需不斷進行隨機病例對照研究，不斷追求技術的進步才能擴大救治范圍。

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（收稿日期：2022-10-10 修回日期：2023-03-22）

（編輯：梁明佩）