何平,屈展

(河南省第二人民醫(yī)院 a.內(nèi)科;b.呼吸科,河南 鄭州 451191)

纖維支氣管鏡(纖支鏡)肺泡灌洗術(shù)是治療重癥肺炎的常用手段,通過向病變肺段注射生理鹽水和負(fù)壓抽吸的方式使患者體內(nèi)膿性分泌物和炎癥物質(zhì)排出體外,不僅能保證患者呼吸功能正常,還可有效緩解肺部感染,避免病情進(jìn)一步加重[1]。老年重癥肺炎患者,因基礎(chǔ)疾病多,體質(zhì)虛弱,故水液代謝紊亂,痰液生成量多且快,纖支鏡肺泡灌洗術(shù)雖能有效清除痰液卻不能從根本上阻止痰液的生成,故需尋找其他聯(lián)合治療方案以提升治療效果[2]。在祖國醫(yī)學(xué)中,重癥肺炎是風(fēng)熱毒邪侵及肺腑所致,因此治療上主張從患者整體出發(fā),清肺定喘,解毒消癰,治標(biāo)治本。宣肺祛癰方是一種中醫(yī)方劑,由魚腥草、桔梗、金銀花等組成,可有效祛除入侵肺部的風(fēng)邪之氣,解毒消癰。因此,本研究觀察宣肺祛癰方聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗的治療效果。具示如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象選取河南省第二人民醫(yī)院于2020年8月至2022年3月收治的老年重癥肺炎患者進(jìn)行研究,且所有患者家屬均對本次研究知情,并自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)河南省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南》[4]中對痰熱壅肺證診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡≥60歲;(4)需進(jìn)行機(jī)械通氣治療;(5)存在精神萎靡、嗜睡煩躁等臨床癥狀;(6)社區(qū)獲得性肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝、腎功能存在障礙;(2)存在活動性肺結(jié)核;(3)惡性心律失常;(4)活動性大咯血;(5)重度肺功能低下;(6)支氣管存在嚴(yán)重畸形;(7)凝血功能障礙。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)納入老年重癥肺炎患者94例,通過隨機(jī)數(shù)字表法分組,將94例患者分為對照組和觀察組,每組47例。對照組男23例,女24例;年齡61～68歲,平均(64.96±1.91)歲;高血壓34例,糖尿病17例,慢性阻塞性肺疾病21例,有既往飲酒史35例。觀察組男25例,女22例;年齡61～69歲,平均(65.36±2.04)歲;高血壓36例,糖尿病15例,慢性阻塞性肺疾病19例,有既往飲酒史38例。對比兩組患者年齡、既往飲酒史等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可對比性。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 所有患者確診后立即行吸氧、升壓、糾正肺功能等支持治療,并在排除藥物禁忌后根據(jù)個人情況給予抗感染、激素、免疫、胃腸道營養(yǎng)等常規(guī)治療。除上述治療外,給予對照組患者纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療,具體做法:患者取仰臥位,使用20 g·L-1的利多卡因(河北一品制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20063371,規(guī)格20 mL∶0.4 g)2 mL進(jìn)行灌洗肺段局部麻醉。麻醉完成后,將支氣管鏡(企晟醫(yī)療器械有限公司,型號VNL-1570ST)經(jīng)患者鼻腔緩慢插入,插入過程中嚴(yán)密監(jiān)視患者支氣管、氣管、病變肺段等部位是否存在痰液分泌物,如有,則利用纖維支氣管鏡將其及時吸出,必要時可注入30 mL適宜溫度的生理鹽水進(jìn)行灌洗,而后負(fù)壓吸出灌洗液。反復(fù)灌洗,直至灌洗液顏色清亮為止,灌洗次數(shù)控制在3次以內(nèi),灌洗液總注入量不超過100 mL。灌洗完成后取適當(dāng)灌洗液送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查,根據(jù)檢查結(jié)果給予抗生素治療。纖維支氣管鏡肺泡灌洗每周2次,共治療2周。

1.2.2觀察組 觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用宣肺祛癰方聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗治療,其中纖支鏡肺泡灌洗步驟同對照組。宣肺祛癰方組成:魚腥草60 g,桔梗20 g,陳皮10 g,桃仁10 g,金銀花60 g,敗醬草15 g,浙川貝母12 g,薏仁30 g,甘草10 g,鮮葦莖30 g,黃芩10 g。加水煎制后取藥汁250 mL,每日1次,必要時可行鼻飼送服。連續(xù)給藥14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于治療前、治療14 d時,晨起8～9點(diǎn)取重癥肺炎患者外周靜脈血3 mL,將其置于離心機(jī)中以3 000 r·min-1離心10 min后,取上清液,通過酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購自CUSABIO 公司)測定所有患者血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)水平;通過電化學(xué)發(fā)光法(試劑盒購自武漢博士德生物科技有限公司)測定血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平。

1.3.2相關(guān)評分量表 (1)臨床肺部感染評分表[5](clinical pulmonary infection score,CPIS):治療前、治療14 d時采用CPIS評估患者肺部感染程度,該量表包含體溫、氣管分泌物、X線胸片等7個項(xiàng)目,總分12分,分值越高,代表患者肺部感染越嚴(yán)重。(2)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ[6](acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ):治療前、治療14 d時采用APACHEⅡ評估患者病情恢復(fù)情況,該量表包含年齡、動脈血氧分壓、肌酐濃度、血細(xì)胞比容等12個項(xiàng)目,總分71分,分值越低代表患者恢復(fù)越好。

1.3.3療效評定標(biāo)準(zhǔn) 于治療14 d時,按照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016年版》[7]中相關(guān)內(nèi)容評估所有患者療效。治愈:患者臨床癥狀消失,X線檢查未見肺部感染病灶,各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常。顯效:臨床癥狀得到明顯緩解,X線檢查提示肺部感染病灶縮小50%以上,各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善。有效:臨床癥狀有所緩解,X線檢查提示肺部感染病灶縮小未及50%,各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善。無效:臨床癥狀未緩解或加重,X線檢查未見感染病灶縮小,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未見改善。治療總有效率為治愈、顯效、有效之和占總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。

1.3.4不良反應(yīng) 記錄兩組患者于治療14 d內(nèi)腹脹、惡心嘔吐、心律失常、皮疹等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 治療效果治療14 d,觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 炎癥指標(biāo)治療前,兩組患者血清CRP、WBC、PCT水平對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d,兩組患者血清CRP、WBC、PCT水平降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

2.3 相關(guān)評分治療前兩組患者CPIS、APACHEⅡ評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d,兩組CPIS、APACHEⅡ評分降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組重癥肺炎患者CPIS、APACHEⅡ評分比較分)

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況治療14 d內(nèi),兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比結(jié)果[n(%)]

3 討論

老年重癥肺炎患者因長期臥床,溫?zé)岫拘扒址?正氣不足,肺氣腹郁,故痰液易變黏稠并積聚在患者支氣管內(nèi),阻礙肺部與外界氣體循環(huán),如不加以干預(yù),易使肺炎加重并誘發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,危及患者生命[8]。因此,老年重癥肺炎患者的治療重點(diǎn)在于如何有效去除支氣管道內(nèi)的痰液,維持呼吸系統(tǒng)正常。纖支鏡肺泡灌洗是一種西醫(yī)手段,可直擊氣道擁堵部位,通過灌洗和負(fù)壓吸收有效去除患者氣管內(nèi)的黏稠分泌物。宣肺祛癰方是一種中醫(yī)方劑,可從患者內(nèi)部出發(fā),清肺化痰,解毒瀉熱,兩種方法里應(yīng)外合,或可在老年重癥肺炎患者治療中取得不錯的療效。

從本研究中可看出,宣肺祛癰方聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗治療在老年重癥肺炎的治療中可取得不錯的療效,能較好緩解肺部感染,改善臨床不適癥狀。究其原因,纖支鏡肺泡灌洗術(shù)可在纖支鏡的直視下進(jìn)入患者支氣管道,觀察黏性分泌物所在具體部位,后通過噴射無菌生理鹽水對分泌物所在病段及易生成痰液的病段進(jìn)行反復(fù)沖洗,可有效去除患者支氣管道深部積聚的痰液和栓塊,改善患者呼吸不順、咳痰等臨床不適癥狀[9]。此外,纖支鏡肺泡灌洗術(shù)還可通過對回收分泌物的微生物檢測來明確肺炎患者致病菌,為后續(xù)抗感染的藥物的應(yīng)用提供有力依據(jù)[10-11]。但因老年重癥肺炎患者身體條件相對較差,故其對入侵式的纖支鏡肺泡灌洗術(shù)的耐受度有限,而又因老年重癥肺炎患者身體虛弱,肺氣不通,壅阻肺絡(luò),易生痰液,故需輔以其他溫和的療法,達(dá)到清肺化痰的效果,提高臨床療效。宣肺祛癰方是一種中藥方劑,其所有藥材均取自純天然,藥性溫和,刺激性小,尤以適合身體虛弱的老年重癥肺炎患者。宣肺祛癰方中魚腥草和金銀花有疏風(fēng)散熱、消癰排膿之功能;而鮮葦莖和敗醬草性寒,不僅可以清肺解毒,還可止咳排膿;桔梗則可以宣肺祛痰、利咽排膿;黃芩可清熱燥濕、瀉火解毒;桃仁和浙川貝母散結(jié)化痰、止咳平喘,眾藥合用,相輔相成,共奏清熱解毒、宣肺祛癰之功能。因此,宣肺祛癰方與纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)用,可在有效祛痰的同時,宣肺利氣,減少痰液生成,進(jìn)而使老年重癥肺炎的治療效果得到進(jìn)一步提升[12-13]。

本研究結(jié)果還顯示,宣肺祛癰方聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗治療未明顯增加不良反應(yīng),且發(fā)生者癥狀輕微基本可自行緩解,說明兩者在老年重癥肺炎的治療中具有較高的安全性。分析其原因,纖支鏡肺泡灌洗過程中機(jī)械設(shè)備的侵入和中藥獨(dú)特的口味可能會誘發(fā)患者出現(xiàn)惡心嘔吐、皮疹等癥狀,但這些癥狀出現(xiàn)可能性較小且持續(xù)時間短,故其不會對治療效果產(chǎn)生影響。

綜上所述,宣肺祛癰方聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗可在老年重癥肺炎的治療中取得較好療效,可有效控制肺部感染,促進(jìn)疾病恢復(fù)。