康寧,鄭雅萍,張娥

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,河南 鄭州 450000)

卵巢為女性實(shí)質(zhì)性器官,是腫瘤好發(fā)部位,卵巢良性腫瘤發(fā)病率較高,是女性生殖系統(tǒng)常見腫瘤,以 20～50歲成年女性發(fā)病率最高,當(dāng)腫瘤無法以藥物控制而增大到一定程度時(shí),若不及時(shí)治療,可影響生育功能,延誤診療時(shí)機(jī)還會(huì)對(duì)卵巢組織造成損傷,甚至出現(xiàn)惡變可能[1-2]。卵巢良性腫瘤一般以手術(shù)治療為主,隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用,多孔腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)已成為其治療的首選手術(shù)方式,具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、美容效果佳的特點(diǎn)[3-4]。隨著人們對(duì)美的無限追求,在確保手術(shù)療效和安全性情況下,人們對(duì)手術(shù)治療的要求越來越高,開始關(guān)注創(chuàng)口數(shù)量、大小、“無瘢痕手術(shù)”效果。經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)最早于婦科領(lǐng)域輸卵管結(jié)扎術(shù)中實(shí)施,利用臍部“天然瘢痕”作為手術(shù)入口,可較好隱藏手術(shù)創(chuàng)口,既能滿足女性患者對(duì)美容的追求,又能減少腹壁手術(shù)操作引起的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn),但科學(xué)、有效性依據(jù)仍有待補(bǔ)充[6]。因此,本研究對(duì)卵巢良性腫瘤患者行經(jīng)臍單孔與多孔腹腔鏡術(shù)的臨床療效進(jìn)行對(duì)比,探討其臨床療效和對(duì)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、D-二聚體的影響,以期為該類患者的治療提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月至2022年5月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的69例卵巢良性腫瘤患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為單孔組(35例)和多孔組(34例)。單孔組患者年齡18～50(33.89±6.17)歲,體重指數(shù)18～27(22.57±3.82)kg·m-2,腫瘤最大直徑(76.06±25.38)mm,腫瘤位置左側(cè)15例、右側(cè)20例,腫瘤類型漿液性囊腺瘤8例、黏液性囊腺瘤 3例、成熟畸胎瘤23例、纖維瘤1例,糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)(17.55±10.85)IU·mL-1,糖類抗原199(carbohydrate antigen 199,CA199)(24.65±43.99)IU·mL-1。多孔組患者年齡18～50(33.09±7.32)歲,體重指數(shù)18～27(22.93±3.07)kg·m-2,腫瘤最大直徑(67.02±16.87)mm,腫瘤位置左側(cè)17例、右側(cè)17例,腫瘤類型漿液性囊腺瘤9例、黏液性囊腺瘤2例、成熟畸胎瘤21例、纖維瘤2例,CA125(32.97±82.76)IU·mL-1,CA199(20.16±50.53)IU·mL-1。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):參照《卵巢腫瘤》[7]中良性卵巢腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn),病程長(zhǎng),包塊逐漸增大,腹部檢查可捫及下腹包塊,活動(dòng),表面光滑,出現(xiàn)壓迫癥狀和腹痛,B超檢查顯示血流信號(hào)不豐富,腫瘤邊界清楚,周圍組織未受浸潤(rùn)、壓迫,不伴腹水;腹腔鏡檢查顯示腫瘤表面光滑,活動(dòng)無粘連的卵巢囊性或?qū)嵭阅[物,穿刺活檢、病理切片檢查證實(shí)為良性腫瘤;患者年齡18～50歲;一般情況良好;行外科腹腔鏡手術(shù)治療,無腹腔鏡手術(shù)禁忌證;患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在精神疾病及其他部位良性或惡性腫瘤;存在凝血功能障礙和傳染性疾病;既往盆腔手術(shù)史>2次;合并慢性盆腔炎、陰道炎、輸卵管炎等婦科炎性疾病。

1.3 治療方法

1.3.1麻醉方式 均行氣管插管全麻,呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、氧飽和度、呼吸頻率等生命體征。

1.3.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均禁食水8 h,充分清潔臍部并行腸道準(zhǔn)備。單孔組選用勝杰康一次性使用多通道腹腔鏡手術(shù)入路系統(tǒng)(直徑75 mm),多孔組選用威克一次性使用穿刺器(直徑分別為5、10 mm)。手術(shù)均由高級(jí)職稱的普通婦產(chǎn)科醫(yī)生完成,均具有多年腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),能熟練完成2種手術(shù)。

1.3.3單孔組手術(shù)步驟 患者仰臥,在臍部中央做一縱行長(zhǎng)2.5～3 cm切口,直視下進(jìn)腹,置入多通道腹腔鏡手術(shù)入路系統(tǒng),建立CO2氣腹,壓力維持11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),將腹腔鏡鏡頭插入Triport 10 mm通道,探查盆腹腔,再次評(píng)估經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的可行性,從Triport另外2個(gè)孔道置入彎分離鉗進(jìn)行操作,具體手術(shù)步驟同多孔腹腔鏡,囊腫剝除完全后置入取物袋內(nèi)由臍部切口取出。如為巨大卵巢腫物,可用大勺鉗將卵巢囊腫提出臍部穿刺口或暴露于穿刺口下,血管鉗夾取瘤體瘤壁,剝離前紗墊置于囊腫周圍防止囊內(nèi)容物流入腹腔,直視下完整剝除囊壁,2-0可吸收線連續(xù)縫合卵巢皮質(zhì)成形,查無活動(dòng)性出血,將患側(cè)卵巢送回至盆腔。撤除操作器械及單孔腹腔鏡裝置,2-0可吸收線逐層縫合臍部切口的腹膜、前鞘和皮下脂肪層,皮下脂肪層中間8字褥式縫合一針,使臍部形成自然凹陷,恢復(fù)臍部正常形態(tài),3-0可吸收線膠原蛋白線皮內(nèi)縫合皮膚。

1.3.4多孔組手術(shù)步驟 患者仰臥,頭低臀高,在臍上1 cm、左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左下腹外上做個(gè)切口,氣腹壓力維持11～13 mmHg,全面探查盆腹腔,避開血管區(qū),于卵巢囊腫表面用剪開卵巢皮質(zhì),血管鉗鈍性剝離囊腫囊壁,盡量完整剝除,在剝除過程中若有囊液流出,剝離同時(shí)助手持吸引器盡量吸凈囊內(nèi)容物,待完全剝離后,將囊腫置入取物袋內(nèi)由10 mm穿刺口取出,使用2-0可吸收線連續(xù)縫合剝離面,恢復(fù)卵巢正常形態(tài),生理鹽水沖洗盆腔,探查無活動(dòng)性出血,撤除器械、放氣,大皮針4號(hào)絲線全層縫合穿刺孔。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)指標(biāo) 包括腫瘤切除情況、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4.2術(shù)后疼痛評(píng)分和美容滿意度 采用視覺模擬法[8]評(píng)估兩組術(shù)后6、12、24、72 h的疼痛程度,分值0～10分,0分為無痛,10分為劇痛。根據(jù)范霞[9]對(duì)卵巢良性腫瘤術(shù)后美容滿意度評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后滿意度,分值1～5分,1分非常不滿意,2分不滿意,3分基本滿意,4分滿意,5分非常滿意。

1.4.3術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括切口感染、盆腔粘連、腸粘連、腸道損傷等,并計(jì)算總發(fā)生率。

1.4.4CRP、D-二聚體水平 分別于術(shù)前和術(shù)后第1天取兩組患者靜脈血5 mL,以3 500 r·min-1離心10 min后獲取血清,采用上海初態(tài)生物科技有限公司人CPR ELISA試劑盒、人D-二聚體 ELISA試劑盒檢測(cè)血清CRP、D-二聚體水平,設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)孔加入標(biāo)準(zhǔn)品50 μL、待測(cè)樣品孔先加樣品稀釋液40 μL,再加待測(cè)樣品10 μL、空白孔不加,置于37 ℃溫箱中溫育60 min,棄去液體拍干,加滿洗滌液靜置1 min,棄去液體拍干,反復(fù)洗滌5次,拍干后每孔加入辣根過氧化酶標(biāo)記抗體100 μL,封板反應(yīng),再次溫育,洗滌5次,拍干后加入顯色劑A、B各50 μL,37 ℃避光孵育15 min,每孔加入終止液50 μL,15 min內(nèi)在450 nm波長(zhǎng)處測(cè)吸光度。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)兩組腫瘤均成功切除。兩組術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);單孔組手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)于多孔組,術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于多孔組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 疼痛和美容滿意度評(píng)分兩組患者術(shù)后6、12 h疼痛評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);單孔組患者術(shù)后24、72 h疼痛評(píng)分低于多孔組,美容滿意度評(píng)分高于多孔組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分和美容滿意度比較分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥單孔組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于多孔組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.4 血清CRP、D-二聚體水平兩組患者術(shù)前血清CRP、D-二聚體水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組患者血清CRP、D-二聚體水平高于術(shù)前,同時(shí)術(shù)后單孔組患者血清CRP、D-二聚體水平低于多孔組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血清CRP、D-二聚體水平比較

3 討論

卵巢良性腫瘤病因尚未明確,可能與內(nèi)分泌紊亂、遺傳因素相關(guān),患者一般無癥狀,多于婦科檢查或B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),當(dāng)瘤體增大,患者可出現(xiàn)腹脹腹痛、月經(jīng)紊亂、便秘等癥狀,極少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤,以手術(shù)治療為主[10-11]。

卵巢良性腫瘤經(jīng)典術(shù)式為開腹手術(shù),具有手術(shù)快速、切除完整特點(diǎn),但術(shù)后并發(fā)癥較多,恢復(fù)慢,現(xiàn)如今已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代[12]。腹腔鏡手術(shù)是常見的治療卵巢良性腫瘤的微創(chuàng)技術(shù),隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展,考慮到人們對(duì)美學(xué)、醫(yī)學(xué)療效、安全性的要求,傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)雖相比開腹手術(shù)已大大減少手術(shù)創(chuàng)傷并提高美容效果,但實(shí)際上腹腔鏡還可從多孔模式轉(zhuǎn)向單孔模式,通過減少創(chuàng)口提高美學(xué)效果,減輕對(duì)機(jī)體損傷[13]。研究表明,單孔腹腔鏡技術(shù)在美容修復(fù)臍部后無明顯創(chuàng)口顯露,具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕的優(yōu)勢(shì),美容效果好,滿足女性對(duì)美的追求,帶給患者更多的人文關(guān)懷[14]。多孔腹腔鏡術(shù)入路系統(tǒng)進(jìn)出器械自由、方便,避免使用能量器械時(shí)鏡頭起霧的問題,且標(biāo)本套袋方便,組織可經(jīng)臍孔直接取出。對(duì)于較大的卵巢囊腫可牽拉至體外,在直視下進(jìn)行剝除、縫合和止血,將“無瘤原則”貫穿手術(shù)始終,防止腫瘤外溢[15]。本研究將經(jīng)臍腹腔鏡術(shù)與多孔腹腔鏡術(shù)運(yùn)用于卵巢良性腫瘤患者的治療,結(jié)果顯示,在術(shù)中出血量方面,兩種術(shù)式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,出血量均較少,但蔡淑珍等[6]研究顯示,經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)患者術(shù)中出血量少于多孔腹腔鏡術(shù)治療,這一結(jié)果可能與患者年齡、醫(yī)生操作技術(shù)水平有關(guān)。此外,本研究結(jié)果顯示,經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)患者手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)于多孔腹腔鏡術(shù)患者,這與以往研究結(jié)果相符,可能因?yàn)閱慰资中g(shù)時(shí),操作空間有限,器械、手臂可出現(xiàn)碰撞,同時(shí)手術(shù)視野、視角局限,不利于手術(shù)操作,傳統(tǒng)多孔腹腔鏡術(shù)醫(yī)生更熟悉,經(jīng)驗(yàn)更豐富,因此,多孔腹腔鏡術(shù)患者手術(shù)耗時(shí)相對(duì)單孔短,單孔腹腔鏡術(shù)操作醫(yī)生間需默契配合可相應(yīng)縮短手術(shù)耗時(shí)。本研究顯示,經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)患者術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于多孔腹腔術(shù)患者,提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)更利于患者術(shù)后恢復(fù),分析原因,單孔入路創(chuàng)孔少,孔徑小,損傷小,術(shù)后患者恢復(fù)更快。雖然經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng),但創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復(fù)更快。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)患者術(shù)后24、72 h疼痛評(píng)分低于多孔腹腔鏡術(shù)患者,美容滿意度評(píng)分高于多孔腹腔鏡術(shù)患者,表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)可明顯減輕患者術(shù)后疼痛程度,美容效果更好,可能與單孔切口僅在臍部一處,臍部血管、神經(jīng)、肌肉組織少,可有效降低對(duì)肋緣神經(jīng)刺激,緩解術(shù)后疼痛有關(guān)。而臍一直被認(rèn)為是人體與生俱來的“天然瘢痕”,人體臍部形態(tài)存在個(gè)體差異,輕微改善不輕易發(fā)現(xiàn),臍部皮膚皺褶可掩蓋手術(shù)切口瘢痕,同時(shí)臍部作為腹部最薄區(qū)域,基本無肌肉、血管、神經(jīng),以此為手術(shù)入路,能更大程度降低機(jī)體損傷,提高手術(shù)美容效果,提高患者滿意度評(píng)分。本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于多孔腹腔鏡術(shù)患者,提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)治療卵巢良性腫瘤利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)患者恢復(fù),主要原因?yàn)榻?jīng)臍單孔入路創(chuàng)口少、小,能有效降低術(shù)區(qū)污染風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生。

CRP是重要炎癥細(xì)胞因子,在急性創(chuàng)傷、感染時(shí)其血清濃度急劇升高,與手術(shù)損傷程度呈正相關(guān)關(guān)系[16-17]。D-二聚體可因手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、感染及組織壞死等導(dǎo)致其血清濃度升高[18]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)臍單孔、多孔腹腔鏡術(shù)后患者血清CPR、D-二聚體均升高,說明卵巢良性腫瘤手術(shù)可引起較明顯氧化反應(yīng)和炎癥反應(yīng),但經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)患者血清CPR、D-二聚體水平低于多孔腹腔鏡術(shù)患者,表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)較多孔腹腔鏡術(shù)具有更輕創(chuàng)傷,與經(jīng)臍單孔創(chuàng)傷小有關(guān)。

綜上所述,經(jīng)臍單孔與多孔腹腔鏡術(shù)對(duì)卵巢良性腫瘤具有一定療效,但經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)創(chuàng)傷更小,術(shù)后疼痛程度更輕、并發(fā)癥發(fā)生更低、恢復(fù)更快,患者美容滿意度更高,可改善血清CPR、D-二聚體水平,而多孔腹腔鏡術(shù)耗時(shí)較少。