鄭輝?！×著P耀　高德興　蘇禹榕　饒華春　許超塵

【摘 要】目的：研究早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中骨代謝指標(biāo)的特點(diǎn)，探討早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨代謝的影響因素。方法：選取早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者80例，健康對(duì)照組81例，觀察2組骨代謝變化，以及

β-膠原特殊序列與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果：與對(duì)照組比較，早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組的Ⅰ型膠原氨基端延長肽、骨鈣素、25-羥基維生素D含量顯著降低，而β-膠原特殊序列含量升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。相關(guān)性分析中，β-膠原特殊序列與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）呈正相關(guān)，與骨密度含量呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論：早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的成骨細(xì)胞活性較健康對(duì)照者明顯降低，破骨細(xì)胞活性明顯增高，并且炎癥及抗CCP抗體可影響破骨細(xì)胞的活性。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；早期；骨代謝；臨床特點(diǎn)

The Characteristics of Bone Metabolism in Early Rheumatoid Arthritis

ZHENG Hui-fu，LIN Feng-yao，GAO De-xing，SU Yu-rong，RAO Hua-chun，XU Chao-chen

【ABSTRACT】Objective：To study the characteristics of bone metabolism indicators in serum of patients with early rheumatoid arthritis and explore the influencing factors in that stage.Methods：Eighty patients with early rheumatoid arthritis and 81 healthy controls were selected to observe changes in bone metabolism in both groups and find the correlation between β-Crosslaps and rheumatoid arthritis related indicators.Results：Compared with the control group，the content of typeⅠcollagen amino terminal extender peptide，osteocalcin，and 25-hydroxyvitamin D in the early rheumatoid arthritis group significantly reduced，while the content of β-Crosslaps increased，and the differences were statistically significant（P < 0.05）.In correlation analysis，β-Crosslaps was positively correlated with the number of joint swelling，joint tenderness，C-reactive protein，erythrocyte sedimentation rate，anti cyclic citrulline peptide antibody（anti CCP antibody），and negatively correlated with bone mineral density.Conclusion：The activity of osteoblasts in patients with early rheumatoid arthritis is significantly lower than that in the healthy controls，and the activity of Osteoclast significantly increased.Inflammation and anti CCP antibodies can affect the activity of Osteoclast.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;early stage;bone metabolism;clinical characteristics

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種與骨破壞密切相關(guān)的慢性、進(jìn)行性免疫系統(tǒng)疾病，臨床以多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨僵感為主要癥狀，并逐漸出現(xiàn)軟骨和骨骼破壞，最終導(dǎo)致殘疾［1-2］。骨代謝紊亂是成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞之間的動(dòng)態(tài)平衡被打破，進(jìn)而逐漸出現(xiàn)骨侵蝕過程。而這一過程明顯受到關(guān)節(jié)炎癥環(huán)境的影響。RA造成的骨侵蝕被證明與破骨細(xì)胞骨吸收增加，成骨細(xì)胞形成抑制有關(guān)［3-4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近80%的RA患者在疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折［5］。骨代謝水平的改變參與了RA的發(fā)生、發(fā)展過程，因此，骨代謝紊亂可能是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和累及關(guān)節(jié)畸形的關(guān)鍵?；谝陨媳尘?，筆者收集早期RA患者血清，通過電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)相關(guān)骨代謝標(biāo)志物，統(tǒng)計(jì)分析早期RA患者骨代謝特點(diǎn)，并進(jìn)一步觀察其與臨床相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年6月在泉州市正骨醫(yī)院風(fēng)濕病科就診的早期RA患者80例為早期RA組，其中男28例，女52例；年齡24～54歲，平均（46.08±5.70）歲；病程0.25～6個(gè)月，平均（3.50±2.17）個(gè)月。對(duì)照組為體檢健康者81人，其中男39人，女42人；年齡22～54歲，平均（45.41±5.31）歲。2組在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病程≤6個(gè)月；②未使用改善病情抗風(fēng)濕藥及糖皮質(zhì)激素治療；③年齡 > 20歲；④患者自愿并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腫瘤或其他炎癥性關(guān)節(jié)病變者；②合并其他自身免疫性疾病者；③合并心腦血管、肝臟、腎臟和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；④長期應(yīng)用性激素類藥物、抗凝血藥物可能影響骨代謝者；⑤內(nèi)分泌相關(guān)疾病可能引起骨代謝者；⑥妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)后婦女以及精神病患者。

2 方 法

2.1 骨密度測(cè)定方法 應(yīng)用ASY-00409雙能X線吸收儀（Hologic公司）以雙能X線吸收法測(cè)定骨密度，測(cè)定部位包括L2～4、髖關(guān)節(jié)。參考WHO推薦的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)：T值≥ -1.0SD為骨量正常，-2.5SD < T值 < -1.0SD為骨量減少，T值≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松。

2.2 壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù) 采用28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）中的關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)進(jìn)行評(píng)估。

2.3 標(biāo)本采集 所有研究對(duì)象均清晨空腹采集靜脈血3 mL，分離血清，-20 ℃儲(chǔ)存，待測(cè)定。

2.4 檢測(cè)方法 Ⅰ型膠原氨基端延長肽（TP1NP）、骨鈣素（OC）、β-膠原特殊序列（β-CTX）、25-羥基維生素D（25-OH-D）采用羅氏Cobas e601電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)。C反應(yīng)蛋白（CRP）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、類風(fēng)濕因子（RF）采用邁瑞全自動(dòng)生化分析儀BS800、萊卡熒光顯微鏡檢測(cè)。紅細(xì)胞沉降率（ESR）采用全自動(dòng)分析儀MONITOR100檢測(cè)。上述操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P₂₅，P₇₅）］表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組骨代謝指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，早期RA組TP1NP、OC、25-OH-D含量降低，β-CTX含量升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 RA患者β-CTX與各指標(biāo)Spearman's rho相關(guān)性分析 對(duì)β-CTX與早期RA組的性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、CRP、抗CCP抗體、RF、ESR、骨密度進(jìn)行Pearson或Spearman's rho相關(guān)性分析，結(jié)果表明，β-CTX與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、CRP、ESR、抗CCP抗體呈正相關(guān)，與骨密度呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

4 討 論

RA是一種自身免疫性疾病，其特征在于慢性炎癥，特別是四肢小關(guān)節(jié)的炎癥，經(jīng)常導(dǎo)致局部骨質(zhì)丟失，進(jìn)而出現(xiàn)骨侵蝕以及軟骨和關(guān)節(jié)破壞［7］。

大量證據(jù)表明，RA合并骨質(zhì)疏松，甚至骨折的發(fā)生率顯著升高［8-9］。亦有大樣本研究報(bào)道，RA合并骨質(zhì)疏松的發(fā)生率往往翻倍于普通人，尤其未經(jīng)規(guī)范化診治的RA患者常常伴發(fā)骨質(zhì)疏松，70%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形進(jìn)而致殘，平均壽命縮短10～15年［10］。局限于目前的技術(shù)，雙能X線骨密度是檢測(cè)骨質(zhì)疏松的主要手段，并作為臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但骨密度變化較慢，難以及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的骨質(zhì)變化。骨代謝標(biāo)志物的血清學(xué)檢測(cè)是無創(chuàng)性檢查，敏感性高，可反映早期RA的骨代謝穩(wěn)態(tài)，對(duì)于及時(shí)干預(yù)早期RA，預(yù)防出現(xiàn)骨質(zhì)疏松甚至骨折具有重要的臨床意義。

目前，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，TP1NP是新骨形成特異而敏感的指標(biāo)［11］；OC除反映骨吸收形成外，也能進(jìn)一步反映骨轉(zhuǎn)化情況；β-CTX是骨Ⅰ型膠原的羧基端肽，也是反映骨吸收的重要指標(biāo)。呂偉等［12］證實(shí)，RA患者中破骨細(xì)胞活性增加，成骨細(xì)胞活性降低，造成骨代謝紊亂，最終導(dǎo)致骨破壞，引起骨質(zhì)疏松。洪瓊等［13］報(bào)道，相較于對(duì)照組，RA組的25-OH-D含量顯著下降。以上相關(guān)報(bào)道，病程較長，經(jīng)過藥物長期治療，未剔除絕經(jīng)后婦女引起的骨代謝變化，未能真實(shí)反映RA患者早期的骨代謝特點(diǎn)，且早期RA的骨代謝特點(diǎn)鮮有報(bào)道。因此，本研究通過篩選早期RA患者，并剔除絕經(jīng)后女性患者，檢測(cè)其骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物以及骨代謝調(diào)控激素2種骨代謝指標(biāo)，以此闡明早期RA的骨代謝特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，早期RA組TPINP、OC含量顯著降低，β-CTX含量顯著增多；相關(guān)性分析中也發(fā)現(xiàn)，β-CTX與腰部骨密度呈負(fù)相關(guān)。在RA發(fā)病早期，破骨細(xì)胞的活性被激活，RA引起骨吸收水平增強(qiáng)，而成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成能力被抑制，進(jìn)而推動(dòng)骨質(zhì)疏松的進(jìn)展，導(dǎo)致骨骼破壞。另外，維生素D對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)至關(guān)重要，它能夠促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸收［14-15］。維生素D缺乏或不足，可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)流失、肌肉無力、跌倒和脆性骨折［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，早期RA患者普遍出現(xiàn)維生素D缺乏，影響腸道對(duì)鈣、磷的吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)大量丟失，加速骨質(zhì)疏松發(fā)生。因此，在早期RA患者的治療中，及時(shí)予以維生素D促進(jìn)鈣吸收，可以有效預(yù)防骨質(zhì)疏松。

破骨細(xì)胞功能被過度激活是早期RA出現(xiàn)骨侵蝕的關(guān)鍵原因之一，但機(jī)制尚未完全闡明。而免疫細(xì)胞（例如巨噬細(xì)胞）釋放的炎性細(xì)胞因子構(gòu)成了RA中骨破壞的重要誘因。比如，TNF-α還能夠直接促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化；免疫細(xì)胞或成纖維樣滑膜細(xì)胞釋放的白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-17，加速了破骨細(xì)胞的形成和隨后的骨丟失［17-18］。鄧擁軍［19］研究表明，隨著ESR、CRP指標(biāo)升高，骨形成指標(biāo)逐漸下降，而骨破壞指標(biāo)逐漸上升，提示RA患者ESR、CRP升高可引起骨代謝活躍，導(dǎo)致骨代謝指標(biāo)變化。而本研究結(jié)果顯示，早期RA患者β-CTX含量與CRP、ESR呈正相關(guān)，與關(guān)節(jié)疼痛及腫脹數(shù)亦呈正相關(guān)；而TP1NP、OC、25-OH-D相關(guān)性分析中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），考慮本研究樣本量較小，且患者體質(zhì)及地域存在差異性，將在接下來研究中進(jìn)一步論證。盡管CRP、ESR作為炎癥指標(biāo)判斷早期RA骨代謝異常缺乏敏感性及特異性，但這作為間接判斷早期RA的骨代謝情況依然具有臨床價(jià)值。MACHOLD等［20］研究表明，抗CCP抗體參與了RA患者破骨細(xì)胞活化的發(fā)生、發(fā)展過程，加強(qiáng)了破骨細(xì)胞的活性，加重骨侵蝕程度，導(dǎo)致預(yù)后較差。向缺乏重組激活基因1的免疫缺陷小鼠注射從RA患者血液中分離出的抗CCP抗體，會(huì)導(dǎo)致全身骨質(zhì)減少和脛骨破骨細(xì)胞數(shù)量增加，而抗瓜氨酸波形蛋白與破骨細(xì)胞及其前體通過抗原抗體反應(yīng)結(jié)合，直接參與破骨細(xì)胞的形成，表明抗CCP抗體能夠通過激活破骨細(xì)胞活性直接導(dǎo)致全身性骨丟失［21］。此外，部分臨床研究表明，高抗CCP抗體滴度與RA患者股骨頸和脊柱中的骨礦物質(zhì)密度呈負(fù)相關(guān)［22-24］。本研究還發(fā)現(xiàn)，β-CTX與抗CCP抗體呈正相關(guān)，提示抗CCP抗體的高滴度為誘導(dǎo)破骨細(xì)胞過度活化的重要因素，從而引起骨質(zhì)流失，因此，抗CCP抗體的滴度可能作為早期RA患者骨侵蝕及骨質(zhì)疏松預(yù)后的判斷指標(biāo)。

綜上所述，早期RA的骨代謝異常主要是由于成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞之間的失衡所導(dǎo)致。本研究表明，炎性應(yīng)答與抗CCP抗體可能是早期RA中破骨細(xì)胞過度活化的共同因素。骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)優(yōu)勢(shì)在于其為無創(chuàng)性檢查，可用于評(píng)估早期RA患者骨吸收形成及骨破壞的情況，對(duì)早期抗骨質(zhì)疏松和預(yù)防骨折的發(fā)生等具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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收稿日期：2023-02-01；修回日期：2023-03-14