殷婷婷　楊婷　趙陽　石靜云

摘要：目的：探討超聲引導(dǎo)下分別在新生兒上肢靜脈和下肢靜脈留置 PICC 的臨床效果差異。方法：選取我院收住630例住院患兒為研究對象，隨機(jī)分為上肢靜脈組和下肢靜脈組，記錄并分析兩組患兒的置管耗時(shí)、出血量及一次穿刺成功率等指標(biāo)。結(jié)果：下肢靜脈組置管耗時(shí)為56.66±37.26，靜脈炎發(fā)生率5.5%、發(fā)熱發(fā)生率2.7%，明顯低于上肢靜脈組（65.43±41.61，12.2%，8.6%）；下肢靜脈組一次穿刺成功率（77.8%）高于上肢靜脈組（60.58%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.771，χ2=8.564、9.786、21.72；P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)下肢靜脈留置 PICC 一次性置管成功率較高、并發(fā)癥較少，建議新生兒留置 PICC 可優(yōu)先考慮經(jīng)下肢靜脈途徑，并將超聲技術(shù)應(yīng)用于 PICC 置管操作及臨床使用過程中。

關(guān)鍵詞：超聲技術(shù)；新生兒；PICC；上肢靜脈；下肢靜脈

中圖分類號：R473.6??????????????????????????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted cen- tral catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈將導(dǎo)管置入中心靜脈技術(shù)[1]。因其可提供可靠的靜脈通路、留置時(shí)間長、避免頻繁穿刺、減少刺激性藥物對血管的損傷等優(yōu)點(diǎn)，減少反復(fù)穿刺造成的患兒損傷，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于新生兒病房。在上世紀(jì)70年代由美國新生兒研究學(xué)者提出 PICC 技術(shù)，其能夠減少營養(yǎng)液或藥物對于患兒外周血管的刺激，并進(jìn)一步減少穿刺次數(shù)，能夠保護(hù)患兒的外周血管，進(jìn)而減輕新生兒由于反復(fù)穿刺造成不適，對于穩(wěn)定極低體重患兒和幫助患兒康復(fù)具有重要意義，同時(shí)還能夠提高患者滿意度；另一方面對于新生兒來說其研究對象比較特殊，體重、胎齡不同，大多是根據(jù)患兒體表測量來預(yù)估長度開展常規(guī)盲穿。

目前，對于新生兒 PICC 穿刺部位的選擇仍存在很大爭議。國內(nèi)相關(guān)研究指出，與上肢靜脈相比，在下肢靜脈留置 PICC 具有操作過程簡單、耗時(shí)少、穿刺成功率高、導(dǎo)管尖端異位率低等優(yōu)點(diǎn)，建議在新生兒留置靜脈導(dǎo)管時(shí)常規(guī)選擇下肢靜脈[2-3]。中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會循證專業(yè)委員會發(fā)布的《新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管操作及管理指南（2021）》中推薦優(yōu)先選擇經(jīng)下肢靜脈置管，在置管后使用超聲技術(shù)進(jìn)行 PICC 尖端定位，可有效降低 PICC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[3-5]。通過 X 線片確認(rèn) PICC 尖端位置仍是臨床應(yīng)用的主要定位方法，但存在 X 線暴露的危害。而對于 PICC 置管來說，尖端位置主要位于患兒上腔靜脈1/3位置，或者上腔靜脈和右心房交界位置，而常規(guī)盲穿之后，患兒常常需要重新進(jìn)行導(dǎo)管位置調(diào)整，在置管后常需要反復(fù)行 X 線片，進(jìn)而確保使導(dǎo)管尖端能夠位于合理區(qū)域，但這樣無疑增加了新生兒X 線暴露的風(fēng)險(xiǎn)。超聲技術(shù)因具有安全、便捷等優(yōu)勢，不僅可以避免 X 線暴露，還可以實(shí)時(shí)觀察 PICC 尖端位置，在 PICC 置管操作、尖端定位及臨床應(yīng)用過程中應(yīng)用越來越廣泛。有研究顯示，PICC 使用超聲定位的靈敏度為97%～100%，特異度為89.5%～100%[6-10]。本文通過比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)新生兒上肢靜脈和下肢靜脈留置 PICC 及 PICC 臨床應(yīng)用過程中的相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率的差異，探討超聲引導(dǎo)下在新生兒不同部位留置 PICC 的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究選擇2018年4月～2021年4月本院收治需留置 PICC 的住院患兒630例為研究對象，男317例，女313例；年齡6 h ～28 d，平均（7.1±4.7）d 。體質(zhì)量1.8～5.0 kg，平均（2.6±0.8）kg 。足月兒267例、早產(chǎn)兒363例。隨機(jī)將患兒分為上肢靜脈組337例和下肢靜脈組293例。兩組患兒胎齡、置管時(shí)日齡、性別、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)后實(shí)施，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、置管日齡1～28 d、可耐受 PICC 置管；患兒無先天性心臟病、胃腸道畸形等疾??；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液系統(tǒng)、凝血障礙等嚴(yán)重疾病、PICC 置管前已有菌血癥或敗血癥。

1.3儀器設(shè)備

超聲引導(dǎo)采用美國 GE 公司最新研發(fā)的儀器 LOGIQ P9便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭 L12-3，探頭頻率5～7.5 MHz。

1.4操作方法

本研究均由具有豐富 PICC 置管經(jīng)驗(yàn)和熟練掌握超聲技術(shù)的高年資醫(yī)護(hù)人員完成操作。經(jīng)外周深靜脈穿刺包為美德康（medCOMP）1.9F穿刺包。具體操作方法如下?；純翰扇⊙雠P位，操作者穿戴無菌手套，常規(guī)消毒、鋪巾。采用美國 GE 公司最新研發(fā)的儀器 LOGIQ P9便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭 L12-3，探頭頻率5～7.5 MHz 。探頭預(yù)先進(jìn)行無菌處理，將藕合劑均勻地涂抹到探頭上。操作者左手持探頭并與皮膚垂直，用超聲首先探查上肢靜脈、股靜脈及周圍組織結(jié)構(gòu)。右手持穿刺針與皮膚成30°～45°，上肢靜脈穿刺針尖指向頭部，下肢靜脈穿刺針尖指向臍部，邊進(jìn)針邊回抽，抽到回血后停止進(jìn)針。根據(jù)血液的顏色及壓力等判斷穿刺針是否進(jìn)入上肢或下肢靜脈。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，當(dāng)超聲顯示針尖進(jìn)入靜脈腔、回血流暢后拔出針芯，隨后置入靜脈留置針外套管，連接針筒后可順利抽出暗紅色血液，提示穿刺成功。再經(jīng)留置針外套管置入引導(dǎo)鋼絲，退出外套管后擴(kuò)皮，置管并固定。用超聲確認(rèn)導(dǎo)管的位置及深度，最后固定導(dǎo)管。如圖1、圖2所示。

1.5觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患兒的置管耗時(shí)、出血量、一次穿刺成功率、PICC 留管時(shí)間、導(dǎo)管尖端異位率、患兒置管后出現(xiàn)靜脈炎、發(fā)熱、導(dǎo)管阻塞及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。其中穿刺并發(fā)癥包括局部出血、血腫（誤穿動(dòng)脈），損傷周圍神經(jīng)，氣胸及血胸等。穿刺時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：消毒鋪巾后開始行超聲定位為始，至順利置入引導(dǎo)鋼絲為止；至順利置入引導(dǎo)鋼絲為止。如更換3次穿刺點(diǎn)或出現(xiàn)誤人動(dòng)脈、血腫等情況視為穿刺失敗。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件 SPSS 22.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，穿刺時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布為計(jì)量資料，采用（ ± s ）表示，兩組間穿刺時(shí)間差異比較采用獨(dú)立 t 檢驗(yàn)；穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等采用相對數(shù)表示，穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，采用χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒置管耗時(shí)、PICC留管時(shí)間、出血量、尖端異位率及一次性穿刺成功率的比較

上肢靜脈組置管耗時(shí)長于下肢靜脈組；上肢靜脈組 PICC 留管時(shí)間更短，置管時(shí)出血更多、PICC 尖端異位率高于下肢靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。下肢靜脈組一次性穿刺成功率明顯高于上肢靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、2所列。

2.2兩組患兒出現(xiàn)PICC并發(fā)癥的比較

上肢靜脈組靜脈炎、發(fā)熱的發(fā)生率明顯高于下肢靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而導(dǎo)管阻塞和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的發(fā)生率，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表3所列。

2.3兩組患兒不同靜脈通路的特點(diǎn)比較

新生兒 PICC 上肢靜脈置管一般選擇貴要靜脈、肘正中靜脈和腋靜脈，以右側(cè)置管較多；上肢各靜脈 PICC 并發(fā)癥的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。下肢靜脈以右側(cè)股靜脈置管較多，左、右股靜脈 PICC 并發(fā)癥的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4所列。

3討論

眾所周知，新生兒血管細(xì)小、皮膚薄、皮下組織嬌嫩，采用傳統(tǒng)的外周靜脈輸液方法，不僅易發(fā)生液體滲漏，而且反復(fù)的穿刺增加患兒的痛苦，影響患兒的生理穩(wěn)定性。目前在臨床中 PICC 是靜脈補(bǔ)液的重要方式，PICC 使用材料為高級硅膠，具有良好生物相容性，能夠在人體中長期留置。PICC 置管成功關(guān)鍵是穿刺靜脈和部位選擇。在 PICC 置管過程中，胸片 X 線定位是其尖端定位臨床標(biāo)準(zhǔn)，采用胸片 X 線定位除具有一定輻射外，同時(shí)在導(dǎo)管異位之后該方法存在一定滯后性，會增加患兒的感染率和并發(fā)癥概率。學(xué)者提出了床邊實(shí)時(shí)超聲定位，該方法是一種無創(chuàng)、快速定位方法，可用于新生兒PICC 置管中。與盲穿相比，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，可清晰顯示靜脈的位置、走向，測出與皮膚距離，清晰顯示穿刺針位置和深度，能有效避開動(dòng)脈、周圍神經(jīng)等臨近組織，并由于超聲引導(dǎo)的穿刺部位是靜脈正上方，進(jìn)針突破感也明顯，穿刺成功率提高的同時(shí)大大減少了并發(fā)癥發(fā)生。超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)因使 PICC 操作過程“可視化”，從而提高一次性置管成功率、縮短置管操作時(shí)間、降低PICC 并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。

本論述得到以下結(jié)論：（1）下肢靜脈組置管耗時(shí)、出血量及導(dǎo)管尖端異位率低于上肢靜脈組；一次性穿刺成功率明顯高于上肢靜脈組，下肢靜脈組 PICC 留管時(shí)間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（2）下肢靜脈組靜脈炎發(fā)生率、發(fā)熱發(fā)生率及 PICC 并發(fā)癥的總發(fā)生率要明顯低于上肢靜脈組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（3）本研究中兩組 PICC 留置均以右側(cè)較多，上肢靜脈組各靜脈途徑 PICC 并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），下肢靜脈組左、右股靜脈 PICC 并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

下肢靜脈組一次性穿刺成功率更高，PICC 導(dǎo)管異位率更低，且下肢靜脈組患兒置管耗時(shí)及出血量少，導(dǎo)管保留時(shí)間長。分析原因可能有以下幾方面：（1）新生兒上肢不易固定，靜脈暴露不充分，上肢靜脈內(nèi)徑較細(xì)，走行迂曲，個(gè)體差異較大，長度測量誤差也較大，故一次性穿刺成功率低；下肢靜脈血管粗直，暴露充分，穿刺成功率高，易于固定，方便操作。（2）下肢靜脈粗、直，送管相對通暢，置管過程中患兒無須體位變化。（3）下肢靜脈置管操作過程耗時(shí)少，導(dǎo)管留置時(shí)間更長，患兒的安全性及舒適性均優(yōu)于上肢靜脈。相比經(jīng)股靜脈置管，經(jīng)大隱靜脈行 PICC 的一次性置管成功率更高，堵管和感染發(fā)生率更低，可作為新生兒置管首選?？晒┬律鷥?PICC 選擇的靜脈還有很多，下肢靜脈包括小隱靜脈、腘靜脈；上肢靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈及頸外靜脈等。具體在臨床診療過程中選擇不同靜脈留置 PICC 效果排序的相關(guān)報(bào)道鮮少。故在臨床工作中還需要根據(jù)實(shí)際情況充分權(quán)衡不同靜脈置管的利弊，從而做出最佳的臨床決策。

新生兒病房中利用超聲指導(dǎo)新生兒 PICC 操作，置管前可以直觀地顯示新生兒血管的解剖結(jié)構(gòu)，置管過程中實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程監(jiān)護(hù)，可提高一次性置管成功率，減少置管耗時(shí)、減少并發(fā)癥及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生；同時(shí)為護(hù)理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，做到“心中有數(shù)”，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。新生兒病房中超聲引導(dǎo)下經(jīng)下肢靜脈置管操作過程簡單、安全、耗時(shí)少；穿刺成功率高、導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率低；靜脈炎、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率低，建議在新生兒 PICC 中嘗試常規(guī)選擇下肢靜脈；另外，超聲技術(shù)可用于指導(dǎo)置管操作，在考慮導(dǎo)管尖端異位也可采用超聲實(shí)時(shí)定位，安全便捷。本研究數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，為 PICC 操作時(shí)的位置選擇、臨床應(yīng)用及日常護(hù)理操作提供依據(jù)，為臨床上提升 PICC 操作質(zhì)量提供理論指導(dǎo)。

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