李宏鳳

摘要：心房顫動常誘發(fā)缺血性腦卒中，嚴重威脅患者健康，影響患者生活質量。左心房血栓形成是心房顫動并發(fā)缺血性腦卒中的主要原因，研究心房顫動患者左心房血栓形成的危險因素對預防腦卒中發(fā)生具有重要意義。研究顯示房顫類型、 CHA2DS2-VASc 評分、腎功能不全、心力衰竭、左心房擴大、C 反應蛋白及D-2聚體升高、血常規(guī)相關指標異常是左心房血栓形成的危險因素。本文就心房顫動患者左心房血栓形成的相關危險因素進行總結，以期為臨床預防腦卒中提供理論基礎。關鍵詞：心房顫動；左心房血栓；綜述

中圖分類號：R541.7+5???????????????????????? 文獻標志碼：A

心房顫動（房顫）是臨床最常見的持續(xù)性心律失常之一，國內的流行病學調查顯示，我國≥35歲居民房顫患病率為0.7%[1]。房顫可引起許多并發(fā)癥，其中缺血性腦卒中是房顫患者致死、致殘的主要并發(fā)癥之一，左心房血栓形成是房顫引起缺血性腦卒中常見原因，研究左心房血栓形成的相關危險因素對預防房顫腦卒中的發(fā)生有重要意義。本文就房顫患者左心房血栓形成的危險因素做一闡述。

1房顫左心房血栓病因研究

1.1房顫類型與左心房血栓形成的關系

房顫是一種進展性疾病，隨著疾病進展，房顫負荷會逐漸增加，心房處于無效收縮時間就會越長，左心房就越容易形成血栓，持續(xù)性房顫患者比陣發(fā)性房顫患者左心房更容易形成血栓。龐中一等[2]對369例房顫患者左心房血栓形成的研究顯示，與對照組患者比較，血栓形成組患者持續(xù)性房顫比例明顯升高，持續(xù)性房顫是房顫患者左心房形成血栓的獨立危險因素。王愛芬等[3]研究發(fā)現，與陣發(fā)性房顫患者相比，持續(xù)性房顫患者更容易發(fā)生左心房血栓，綜合評估包括房顫類型在內的臨床情況及常規(guī)檢查對預防房顫栓塞事件有重要意義。隨后馬建帥等[4]納入了696例非瓣膜性房顫患者進行研究，其中左心房血栓患者88例，左心房無血栓患者608例，研究顯示持續(xù)性房顫是左心房血栓形成獨立影響因素，房顫類型與房顫左心房血栓形成有關。GAWALKOM 等[5]的一項研究顯示，非陣發(fā)性房顫是左心耳排空速度減慢的獨立危險因素，而左心耳排空速度減慢預示著左心耳更易形成血栓。

1.2 CHA2DS2-VASc 評分與左心房血栓形成的關系

CHA2DS2-VASc 評分被臨床廣泛用于評估非瓣膜性房顫患者發(fā)生血栓栓塞的風險，而左心房血栓形成是房顫患者發(fā)生血栓栓塞的主要原因[6]。來自土耳其 UZO 等[7]關于 CHA2DS2-VASc 評分預測房顫心房血栓的研究顯示，CHA2DS2-VASc 評分高分組患者的左心房血栓發(fā)生率明顯高于評分低分組患者（68.7%vs0%），隨著 CHA2DS2-VASc 評分的增加，左心房血栓發(fā)生風險逐漸增加，CHA2DS2-VASc 評分（OR=3.26，P=0.001）是房顫患者左心房血栓形成的獨立危險因素。 BERTA- GLIA 等[8]對接受新型口服抗凝藥治療的非瓣膜性房顫患者進行了回顧性研究，他們也發(fā)現 CHA2DS2-VASc 評分可以判斷房顫患者導管消融前左心房是否存在血栓。國內也有一些學者報道了 CHA2DS2-VASc 評分與非瓣膜性房顫心房血栓形成的關系，研究顯示 CHA2DS2-VASc 評分與左心房血栓形成密切相關，如孫立勤等[9]研究發(fā)現，CHA2DS2-VASc 評分越高，左心房血栓事件發(fā)生的可能性就越大。齊玉婕等[10]納入了518例非瓣膜性房顫患者進行研究，也證實了隨著 CHA2DS2-VASc 評分增高，房顫患者左心房血栓的發(fā)生率呈增高趨勢（χ2=4.93，P<0.05）。ZhangY等[11]研究也發(fā)現 CHA2DS2-VASc 評分與房顫心房血栓形成獨立相關，但該評分對房顫血栓的預測價值較小。馬軍偉等[12]回顧性研究發(fā)現 CHA2DS2-VASc 評分≥2分是房顫患者左心房血栓形成的獨立危險因素?？梢?CHA2DS2- VASc 評分與房顫血栓形成密切相關。

1.3腎功能不全與左心房血栓形成的關系

眾所周知，腎功能不全會增加房顫發(fā)生，近年國內外一些研究還發(fā)現腎功能不全同樣增加房顫患者左心房形成血栓的風險[13]。GAWALKOM 等[5]研究顯示，估算腎小球濾過率降低對房顫血栓的形成有一定的預測價值，是房顫患者左心房血栓的危險因素。KAPLON- CIESLICKA 等[13]研究也顯示腎功能不全是房顫心房血栓形成強有力的獨立預測因素，并可能改善血栓栓塞風險分層。王海軍等[14]對未服用抗凝藥物的中老年非瓣膜性房顫患者研究發(fā)現，估算腎小球濾過率小于60 mL/（min·1.73 m2）房顫組患者發(fā)生血栓栓塞事件的比例明顯高于腎小球濾過率大于60 mL/（min·1.73m2）的房顫組患者，腎小球濾過率降低是房顫發(fā)生血栓事件的獨立危險因素之一。

尿酸也是腎功能檢測中的一項指標，研究顯示血尿酸水平升高是房顫左心房血栓形成的危險因素，王文倩等[15]對147例房顫患者進行回顧性研究，發(fā)現血尿酸水平與房顫血栓形成密切相關，尤其對于 CHA2DS2- VASc 評分≤1分的患者有較高預測價值。LIU FZ 等[16]也發(fā)現血尿酸水平是房顫左心房血栓形成獨立危險因素（OR=1.004，P=0.003），高尿酸血癥可獨立預測房顫患者心房血栓形成，尿酸可能通過炎癥反應、氧化應激參與房顫左心房血栓形成。魏傲等[17]發(fā)現尿酸與非瓣膜性房顫患者左心房血栓形成呈正相關，聯合檢測尿酸和紅細胞分布寬度對房顫患者左心房血栓形成具有一定預測價值，尿酸可能通過促進脂質過氧化，引起血管內皮細胞損傷，使左心房血栓易于形成。

1.4心力衰竭與左心房血栓形成的關系

心力衰竭是房顫血栓栓塞風險評估中的一項指標，心力衰竭顯著增加房顫左心房血栓形成的風險， UZIEBLO-ZYCZKOWSKAB 等[18]研究發(fā)現左心室射血分數降低與房顫血栓形成有關，它是 LAT 形成的獨立預測指標之一。另一項研究也顯示，左心室射血分數低于40%是左心房存在血栓的獨立預測指標（OR=4.13， P<0.001）[19]。何長健等[20]關于房顫左心房血栓狀態(tài)的危險因素的研究表明，血栓組心力衰竭占比明顯高于非血栓組（P<0.001），心力衰竭是房顫患者左心房形成血栓的重要因素。

B 型腦利鈉肽是臨床上評估心功能的重要指標，徐旺達等[21]研究顯示血漿 B 型腦利鈉肽水平是老年非瓣膜性房顫患者左房血栓形成的危險因素，可作為老年房顫患者左房血栓形成的預測指標。蔡金等[22]也發(fā)現血栓組及自發(fā)顯影組血漿 B 型腦利鈉肽水平高于無血栓組及無自發(fā)顯影組，B 型腦利鈉肽與左心耳血栓形成相關，可作為評價左心耳血栓形成的潛在生物標志物。PANTR 等[23]研究顯示 B 型腦利鈉肽可預測左心房自發(fā)顯影，但對左心房血栓形成的預測價值較低，可見心力衰竭可能與左心房血栓形成有關。

1.5左心房擴大與左心房血栓形成的關系

左心房擴大與房顫心房血栓形成及腦卒中密切相關。湯日波等[24]納入了367例非瓣膜性持續(xù)性房顫患者進行研究，結果發(fā)現左心房直徑對房顫左心房血栓形成有一定預測價值，對于 CHA2DS2-VASc 評分低患者血栓形成預測價值更高。SCHERRD 等[25]選取了732例房顫患者進行研究，發(fā)現左心房前后徑擴大是規(guī)范抗凝治療的房顫患者左心房血栓形成的獨立預測因子。程慧等[26]關于左心房大小與房顫左心房形成血栓的研究顯示，與非血栓組相比，血栓組不管是左心房內徑、左心房容積還是體表面積標化后的相應內徑及容積指數均明顯增高（P<0.05）。左心房越大，血液越容易瘀滯于擴大的左心房，左心房就越容易形成血栓。

2房顫左心房血栓發(fā)病血液介質研究

2.1 C反應蛋白與左心房血栓形成的關系

C 反應蛋白反映心房內皮損傷易化血栓形成。C 反應蛋白與心房顫動心房血栓的關系顯示，C 反應蛋白升高、左心房擴大是房顫左心房血栓的獨立影響因素，炎癥反應可能參與房顫血栓形成[27]。雷志博等[28]研究也發(fā)現血栓組 C 反應蛋白水平明顯高于非血栓組（4.1±0.8vs3.6±0.8，P=0.003），C 反應蛋白是房顫患者左心房存在血栓的高危因素。還有研究顯示房顫自發(fā)顯影組 C 反應蛋白高于正常組（P<0.05），C 反應蛋白是房顫左房存在自發(fā)顯影的獨立預測因子[29]。

2.2 D-二聚體與左心房血栓形成的關系

D-二聚體在血栓栓塞性疾病早期篩查中起著重要作用，研究表明 D-二聚體與房顫心房血栓形成有關[30-31]。 ALMORADA 等[30]發(fā)現年齡調整后 D-二聚體增加了排除房顫左房血栓的能力，避免了部分患者心臟復律前經食道超聲檢查。HABARAS 等[31]研究發(fā)現，D-二聚體水平較高的患者左心房血栓形成率明顯高于 D-二聚體水平較低的患者（21.8%vs3.1%，P<0.05），D-二聚體有助于預測房顫血栓形成。夏鶯等[32]經多因素分析發(fā)現 D-二聚體是房顫左心房形成血栓的獨立危險因素，D-二聚體結合腦卒中評分能顯著增加預測心房血栓形成價值。

2.3血常規(guī)相關指標與左心房血栓形成的關系

血常規(guī)中的某些指標與房顫左心房血栓形成相關，TANGL 等[33]研究發(fā)現中性粒細胞與淋巴細胞比值增大顯著增加房顫左房血栓形成的風險，對血栓形成具有一定的預測價值?；仡櫺匝芯刻崾局行粤＜毎c淋巴細胞比值可能是房顫左心房血栓形成的危險因素[20]。紅細胞分布寬度是血常規(guī)中一項指標，紅細胞分布寬度與房顫左心房形成血栓密切相關，KAYAA 等[34]納入了619例非瓣膜性房顫患者，研究顯示紅細胞分布寬度可獨立預測房顫左心房形成血栓。付源等[35]研究也提示紅細胞分布寬度與老年非瓣膜性房顫患者左心房血栓狀態(tài)相關，紅細胞分布寬度對于判斷左房血栓狀態(tài)有一定預測價值。陳志恒等[36]研究發(fā)現，紅細胞分布寬度和中性粒細胞／林巴細胞比值是房顫并發(fā)左心房血栓形成的獨立危險因素，結合二者診斷房顫并發(fā)左心房血栓具有較高的臨床價值（ROC 曲線下面積為0.875， P<0.001）。

3房顫左心房血栓流行病學對臨床治療啟示

臨床實際中房顫患者左心房血栓形成的危險因素較多，房顫類型、CHA2DS2-VASc 評分、腎功能不全、心力衰竭、左心房擴大、C 反應蛋白、D-2聚體、中性粒細胞與淋巴細胞比值、紅細胞分布寬度及嗜酸性粒細胞計數均與房顫血栓形成有關，從臨床實際出發(fā)，關注房顫左心房血栓形成的危險因素，將有助于降低房顫腦卒中風險，改善患者生活質量。

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