王興強(qiáng)，周振宇，孟 娜

（1.聯(lián)勤保障部隊第960 醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)科，濟(jì)南 250031；2.聯(lián)勤保障部隊第960 醫(yī)院骨創(chuàng)科，濟(jì)南 250031；3.聯(lián)勤保障部隊第960 醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)室，濟(jì)南 250031）

0 引言

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosisrelatedgroups，DRG）付費作為深化醫(yī)保支付方式改革的重要手段，對合理配置醫(yī)療資源、順利推行分級診療、充分保障居民醫(yī)保待遇具有重要作用[1-2]，目前已在全國范圍內(nèi)逐步推廣。醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡稱“醫(yī)保清單”）為DRG 提供數(shù)據(jù)來源，為DRG 付費提供支付依據(jù)，對于DRG 付費實施意義重大[3-4]?！秶裔t(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》和《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》對醫(yī)保清單的190 項指標(biāo)進(jìn)行了規(guī)范，便于統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量[5-6]。醫(yī)院上傳給醫(yī)保局的醫(yī)保清單的數(shù)據(jù)質(zhì)量決定了醫(yī)保局給醫(yī)院的醫(yī)?；饟芨督痤~[7]。目前醫(yī)保清單管理相關(guān)系統(tǒng)主要采用“采集式”和“填報式”2 種模式?！安杉健蹦Ｊ揭圆“笧橹鲗?dǎo)，優(yōu)點是迅速便捷，缺點是會因為部分醫(yī)生的“從始至終選擇同一疾病為主要診斷”的病案書寫習(xí)慣、“應(yīng)填盡填”的臨床思維，導(dǎo)致入組錯誤、病歷歧異或“高編”，以及醫(yī)保部門缺少對結(jié)算清單主要診斷、手術(shù)及操作和費用關(guān)聯(lián)的審核監(jiān)督?！疤顖笫健蹦Ｊ侥苡行岣咔鍐螖?shù)據(jù)質(zhì)量，但容易出現(xiàn)主觀“高編高靠”，以及缺失病案部門把關(guān)環(huán)節(jié)，結(jié)算清單的準(zhǔn)確性和完整性難以保證，必要診斷或者手術(shù)及操作漏填漏報，或者填報與病案所述不符，造成病組“低編”[8-9]?；诖?，本文設(shè)計基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的醫(yī)保清單管理系統(tǒng)，通過HIS 數(shù)據(jù)字典與醫(yī)保清單數(shù)據(jù)字典對照，創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫觸發(fā)器、數(shù)據(jù)庫函數(shù)實現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，從HIS 中自動獲取醫(yī)保清單指標(biāo)數(shù)據(jù)，經(jīng)病案部門、醫(yī)保部門雙重審核后，完成醫(yī)保清單實時上傳，可有效提高醫(yī)保清單的實時性和準(zhǔn)確性。

1 系統(tǒng)設(shè)計

醫(yī)保清單是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展住院、門診慢特病等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請費用結(jié)算時提交的數(shù)據(jù)清單[10]。醫(yī)保清單的數(shù)據(jù)采集方式為“只采不填”，所有醫(yī)保清單數(shù)據(jù)項均從醫(yī)院HIS 中直接采集，無需人工填寫[11]。其采集的數(shù)據(jù)源于病案首頁，又區(qū)別于病案首頁[12-13]，上傳時機(jī)應(yīng)為患者結(jié)算完畢且病案首頁不再修改后進(jìn)行，因此本系統(tǒng)設(shè)計醫(yī)保清單上傳時間節(jié)點為病案歸檔。

1.1 系統(tǒng)架構(gòu)

本系統(tǒng)以HIS 數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，通過數(shù)據(jù)庫訪問引擎提取醫(yī)保清單所需病案數(shù)據(jù)，通過Web 服務(wù)平臺實現(xiàn)醫(yī)保清單數(shù)據(jù)的推送上傳。本系統(tǒng)由自動反饋、統(tǒng)計查詢、清單審核、清單上報和字典維護(hù)5 個模塊構(gòu)成，可實現(xiàn)醫(yī)保清單數(shù)據(jù)的管理及統(tǒng)計分析功能，其系統(tǒng)架構(gòu)圖如圖1 所示。

圖1 基于HIS 的醫(yī)保清單管理系統(tǒng)架構(gòu)圖

1.2 開發(fā)環(huán)境

本系統(tǒng)采用客戶端/服務(wù)器（Client/Server，C/S）架構(gòu)，其中服務(wù)器基于HIS 的Oracle 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行開發(fā)，客戶端采用PowerBuilder 9.0 開發(fā)。因自動反饋模塊需要實時監(jiān)測系統(tǒng)中醫(yī)保清單的審核信息，故采用數(shù)據(jù)庫觸發(fā)器技術(shù)將自動反饋模塊嵌入到醫(yī)院HIS 數(shù)據(jù)庫中，自動監(jiān)測清單審核問題和上報返回錯誤信息，主動提醒主管醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保清單問題數(shù)據(jù)的修改。統(tǒng)計查詢模塊和清單審核模塊基于數(shù)據(jù)字典對照、數(shù)據(jù)庫函數(shù)等技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)保清單數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，并采用結(jié)構(gòu)化查詢語言（structured query language，SQL）自定義復(fù)雜查詢語句從HIS 中自動獲取醫(yī)保清單指標(biāo)數(shù)據(jù)。清單上報模塊采用超文本傳輸協(xié)議（hyper text transfer protocol，HTTP）+JS 對象簡譜（JavaScript object notation，JSON）方式后臺提交醫(yī)保清單數(shù)據(jù)。

1.3 工作流程

醫(yī)保清單管理工作人員按照醫(yī)院病案歸檔管理相關(guān)要求[14-15]，查詢并對未及時歸檔病歷進(jìn)行催交。對已歸檔但未上傳的病歷進(jìn)行醫(yī)保清單審核，審核發(fā)現(xiàn)問題可通過醫(yī)保清單管理系統(tǒng)直接實時反饋給主管醫(yī)生，具體問題由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)落實整改。審核未發(fā)現(xiàn)問題可直接上傳，上傳返回成功信息即完成醫(yī)保清單上傳工作，上傳返回錯誤信息則系統(tǒng)自動記錄并通過系統(tǒng)反饋給主管醫(yī)生。醫(yī)保清單管理工作人員定期對上傳返回的錯誤信息進(jìn)行分類匯總，查找問題及時整改，以提高醫(yī)保清單數(shù)據(jù)質(zhì)量。醫(yī)保清單上傳流程如圖2 所示。

圖2 醫(yī)保清單上傳流程

1.4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

在醫(yī)保清單的190項指標(biāo)中有46 項指標(biāo)需要進(jìn)行字典標(biāo)準(zhǔn)化處理，涉及性別GEND、國籍NTLY、民族NATY、職業(yè)PRFS、患者證件類別PATN_CERT_ TYPE、與患者關(guān)系PATN_RLTS等26 個字典。

對指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行字典標(biāo)準(zhǔn)化處理過程中，有以下幾類情況：

（1）原HIS 數(shù)據(jù)字典與醫(yī)保清單數(shù)據(jù)字典內(nèi)容變化不大，可進(jìn)行簡單替代處理。如民族字典代碼“01”表示“漢族”，而醫(yī)保清單民族字典代碼“1”表示“漢族”。這類變化盡管不大，但仍需處理，否則數(shù)據(jù)上傳不成功，會報“必填項校驗錯誤”。

（2）原HIS 數(shù)據(jù)字典與醫(yī)保清單數(shù)據(jù)字典內(nèi)容變化較大，需要采用字典項目對照的方式來解決。如HIS 科室字典與醫(yī)保清單科室字典內(nèi)容完全不同，且HIS 中的就診、醫(yī)囑、費用等記錄中都保存了科室代碼，需要在HIS 的科室字典DEPT_DICT 中增加DRGS_DEPT_CODE 和DRGS_DEPT_NAME 2 個 字段，實現(xiàn)HIS 科室字典與醫(yī)保清單科室字典對照，在提取HIS 的就診、醫(yī)囑、費用記錄時采用函數(shù)轉(zhuǎn)換的方式將HIS 的科室信息自動轉(zhuǎn)換成醫(yī)保清單科室信息。

（3）部分新增醫(yī)保清單數(shù)據(jù)字典需要修改HIS系統(tǒng)源程序?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)采集，如人員證件類別字典、醫(yī)保類型字典、特殊人員類型字典等。

（4）部分新增醫(yī)保清單數(shù)據(jù)字典需要修改HIS數(shù)據(jù)庫觸發(fā)器和函數(shù)來實現(xiàn)數(shù)據(jù)提取，如醫(yī)療收費項目類別字典MED_CHRGITM_TYPE 等。對于非藥品的醫(yī)療收費項目類別數(shù)據(jù)可以在價表中直接維護(hù)，而藥品的醫(yī)療收費項目類別數(shù)據(jù)可通過觸發(fā)器自動實現(xiàn)，當(dāng)藥品字典DRUG_DICT 表或藥品價表字典DRUG_PRICE_LIST 表新增或修改數(shù)據(jù)時自動觸發(fā)更新價表字典PRICE_LIST 中的醫(yī)療收費項目類別CLASS_ON_DRGS_RCPT 字段數(shù)據(jù)。

1.5 接口設(shè)計

醫(yī)保清單的190 項指標(biāo)數(shù)據(jù)劃分為結(jié)算清單信息節(jié)點SETLINFO、基金支付信息節(jié)點PAYINFO、門診慢特病診斷信息節(jié)點OPSPDISEINFO、住院診斷信息節(jié)點DISEINFO、收費項目信息節(jié)點ITEMINFO、手術(shù)操作信息節(jié)點OPRNINFO 和重癥監(jiān)護(hù)信息節(jié)點ICUINFO 共7 個部分。其中病案號MEDCASNO、人員姓名PSN_NAME、證件號碼CERTNO、單位名稱EMP_NAME、聯(lián)系人姓名CONER_NAME 等指標(biāo)可以直接從患者主索引表PAT_MASTER_INDEX 和住院信息表PAT_VISIT 中直接提取，而有一部分指標(biāo)提取相對復(fù)雜，需要創(chuàng)建專門的數(shù)據(jù)庫函數(shù)來獲取，如性別GEND、民族NATY、與患者關(guān)系PATN_RLTS、入院科別ADM_CATY、出院科別DSCG_CATY 等指標(biāo)需要通過HIS 中保存的名稱或代碼在醫(yī)保清單相關(guān)字典中反查并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，年齡AGE 指標(biāo)通過計算入院日期和出生日期時間差獲取，轉(zhuǎn)科科別REFLDEPT_DEPT 指標(biāo)需要將HIS 中所有轉(zhuǎn)科科室與醫(yī)保清單科室字典對照后合并連接獲取，門診西醫(yī)診斷OTP_WM_DISE、西醫(yī)診斷疾病代碼WM_DISE_CODE 指標(biāo)需要通過患者診斷記錄中的HIS 門診診斷代碼與醫(yī)保清單診斷字典對照后獲取診斷名稱和診斷代碼，呼吸機(jī)使用時長VENT_USED_DURA 需要計算患者費用明細(xì)中呼吸機(jī)的計價時長總和。

2 系統(tǒng)實現(xiàn)

系統(tǒng)功能模塊結(jié)構(gòu)圖如圖3 所示。其中自動反饋模塊嵌入到醫(yī)院HIS 中，系統(tǒng)客戶端集成統(tǒng)計查詢模塊、清單審核模塊、清單上報模塊和字典維護(hù)模塊。字典維護(hù)模塊實現(xiàn)醫(yī)保清單數(shù)據(jù)字典的維護(hù)及與HIS 數(shù)據(jù)字典的對照功能。統(tǒng)計查詢模塊實現(xiàn)未歸檔病歷查詢、清單上傳病歷查詢及清單上傳錯誤查詢功能。清單審核模塊包括本地醫(yī)保清單審核、省內(nèi)異地清單審核、省外醫(yī)保清單審核及門診慢特病醫(yī)保清單審核，實現(xiàn)醫(yī)保清單各項指標(biāo)數(shù)據(jù)的檢索和審核處理。清單上報模塊實現(xiàn)醫(yī)保清單的聯(lián)網(wǎng)上傳，可實現(xiàn)單獨上傳和批量自動上傳。

圖3 基于HIS 的醫(yī)保清單管理系統(tǒng)功能模塊結(jié)構(gòu)圖

2.1 統(tǒng)計查詢模塊

統(tǒng)計查詢模塊主要實現(xiàn)以下功能：

（1）未歸檔病歷查詢。醫(yī)保清單管理工作人員查詢未歸檔病歷，并對未及時歸檔病歷進(jìn)行催交。檢索SQL 語句條件為：患者住院記錄表PAT_VISIT 中的出院時間DISCHARGE_DATE_TIME 加醫(yī)院病案管理要求的出院患者病歷歸檔天數(shù)小于當(dāng)前時間，且歸檔日期CATALOG_DATE 為空。工作人員可以根據(jù)患者出院時間范圍對已經(jīng)出院但未歸檔患者的出院科室、病案號、費別、姓名、ID 號、住院次數(shù)、身份、醫(yī)保類別、入院時間、出院時間、是否結(jié)算等信息進(jìn)行查詢，如圖4 所示。工作人員可以在界面的下拉框中選擇已結(jié)算、未結(jié)算、全部等選項對查詢信息進(jìn)行篩選，可以點擊“打印”或“導(dǎo)出”查詢結(jié)果，并將結(jié)果下發(fā)給臨床科室以督促科室醫(yī)生及時歸檔病歷。

圖4 未歸檔病歷查詢主界面

（2）清單上傳病歷查詢。醫(yī)保清單管理工作人員可根據(jù)患者出院時間范圍對病案已經(jīng)歸檔患者的醫(yī)保清單上傳情況進(jìn)行查詢。檢索SQL 語句條件為：患者住院記錄表PAT_VISIT 中的出院時間DISCHARGE_ DATE_TIME 在檢索時間段內(nèi)，有相應(yīng)的結(jié)算主記錄INP_SETTLE_MASTER，且歸檔日期CATALOG_DATE 非空?？梢灾付硞€科室進(jìn)行查詢，即在科室編輯框中按“F9”鍵，在彈出的科室列表中選中某科室，然后點擊“查詢”按鈕；也可以根據(jù)醫(yī)保清單的不同審核上傳狀態(tài)進(jìn)行查詢，在相應(yīng)下拉框中選擇未審核、醫(yī)保已審、退回修改、上傳失敗、上傳成功等醫(yī)保清單不同狀態(tài)，然后點擊“查詢”按鈕。清單上傳病歷查詢主界面如圖5 所示。

圖5 清單上傳病歷查詢主界面

（3）清單上傳錯誤查詢。系統(tǒng)會在自動或手動審核上傳過程中，將返回的錯誤信息自動記錄到上傳錯誤記錄表LOG_ERROR_LIST 中，以便工作人員后期查找問題。如圖6 所示的清單上傳錯誤查詢界面中，可以通過審核上傳時間進(jìn)行檢索，然后通過住院流水號和患者姓名確定某個出院患者，再截取上傳錯誤信息中相關(guān)部分反饋給該患者的主管醫(yī)師，反饋修訂醫(yī)保清單數(shù)據(jù)以便再次上傳。

圖6 清單上傳錯誤查詢界面

2.2 清單審核模塊

清單審核模塊實現(xiàn)本地醫(yī)保、省內(nèi)異地醫(yī)保、省外醫(yī)保3 種醫(yī)保費別的住院醫(yī)保清單及門診慢特病醫(yī)保清單的審核功能，根據(jù)醫(yī)保賬戶索引表JNYB_ACCOUNTS 中的醫(yī)保中心編碼INSUR_CENTER 判斷是否為本地醫(yī)保、省內(nèi)異地醫(yī)保、省外醫(yī)保3 種醫(yī)保費別，在相應(yīng)費別的清單上傳病歷查詢界面，雙擊查詢記錄進(jìn)行單個患者審核。醫(yī)保清單管理工作人員查看各項指標(biāo)數(shù)據(jù)是否正確，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是否有漏項，診斷、手術(shù)操作數(shù)據(jù)是否合規(guī)，是否能夠真實反映治療的成本消耗及工作量。如某患者因車禍傷入院治療并行跟腱斷裂修復(fù)術(shù)，病案首頁診斷順序為車禍傷、出血性休克、左下肢擠壓傷、左跟腱斷裂等，審核人員查詢病歷后如果認(rèn)為診斷順序不符合醫(yī)保清單相關(guān)要求，可在輸入框中錄入審核意見并點擊“不通過”，審核意見信息可通過HIS 住院醫(yī)生站發(fā)送給該患者主管醫(yī)師。否則，審核人員可以點擊“通過”“上傳”按鈕完成數(shù)據(jù)上報。如果上傳后數(shù)據(jù)又進(jìn)行了修改，系統(tǒng)支持重復(fù)上報，勾選“重復(fù)上報”復(fù)選框，再點擊“上傳”按鈕即可實現(xiàn)重復(fù)上報。住院醫(yī)保清單審核界面如圖7 所示，門診慢特病醫(yī)保清單審核界面如圖8 所示。

圖7 住院醫(yī)保清單審核界面

圖8 門診慢特病醫(yī)保清單審核界面

2.3 其他功能模塊

清單上傳模塊有2 種實現(xiàn)途徑，一種是基于清單上傳病歷查詢界面的“全部審核上傳”按鈕實現(xiàn)自動審核上傳，另一種是基于清單審核界面的“上傳”按鈕實現(xiàn)手動上傳。在手動上傳過程中，如果返回錯誤信息，系統(tǒng)會彈框顯示，一般為非空校驗或是值域校驗錯誤。但在自動審核上傳過程中，無法彈框提示工作人員返回的錯誤信息，只能后臺自動記錄。自動審核上傳一般適用于大批量歷史醫(yī)保清單數(shù)據(jù)的上傳。

自動反饋模塊采用系統(tǒng)級的消息推送技術(shù)將上傳錯誤記錄表LOG_ERROR_LIST 中的清單審核錯誤信息和上傳返回錯誤信息實時推送到HIS 醫(yī)生站中，主動提醒主管醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保清單數(shù)據(jù)的修訂。

字典維護(hù)模塊包括創(chuàng)建醫(yī)保清單數(shù)據(jù)字典表DRGS_DICT，如人員證件類別字典、醫(yī)保類型字典、特殊人員類型字典等，以及在原HIS 數(shù)據(jù)字典中增加相應(yīng)對照字段，如在科室字典表DEPT_DICT 中增加醫(yī)保清單科室代碼DRGS_DEPT_CODE 和醫(yī)保清單科室名稱DRGS_DEPT_NAME 字段等。

3 應(yīng)用效果

本系統(tǒng)于2021 年1 月在醫(yī)院正式上線，在醫(yī)保清單上傳工作中得到全面應(yīng)用，目前已完成62 796份醫(yī)保清單上傳。按照山東省醫(yī)保局和濟(jì)南市醫(yī)保局要求，醫(yī)院于每月10 日前進(jìn)行醫(yī)保清單上傳工作，實現(xiàn)上傳率100%。臨床醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行病案歸檔流程，在患者出院后及時完善病歷，病案管理人員定期查詢未及時歸檔病歷并催交，編碼員于每月5 日前完成上月全部病案編目歸檔工作。若因醫(yī)生未及時提交病歷或病案室未及時完成病案編目歸檔，則導(dǎo)致醫(yī)保清單不能上傳，病歷無法參與入組付費。本系統(tǒng)應(yīng)用以來，醫(yī)院病案管理水平顯著提升，主要體現(xiàn)在以下3 個方面：

（1）病案質(zhì)量顯著提升。

本系統(tǒng)的應(yīng)用有助于加強(qiáng)病案首頁管理，使病案首頁真實表達(dá)醫(yī)療質(zhì)量。病案室負(fù)責(zé)病案首頁的主診斷、次要診斷、手術(shù)操作各項數(shù)據(jù)的完整性、正確性的檢查督導(dǎo)，充分發(fā)揮編碼員的核心作用。同時，醫(yī)保辦對醫(yī)保局反饋的特異病歷重點追蹤研討，臨床科室積極配合并提出有意義的反饋意見，使特異病歷再次參與分組，臨床科室病歷質(zhì)控率達(dá)到98%。

（2）嚴(yán)格病案歸檔時限。

本系統(tǒng)對病案歸檔時限有嚴(yán)格要求，需要嚴(yán)格落實普通病歷3 d 歸檔、死亡病歷5 d 歸檔的病案管理要求。為此，臨床科室增設(shè)科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室出院患者病歷質(zhì)控、提交及反饋溝通工作，使病案和醫(yī)保工作人員能夠及時有效地與臨床科室溝通病歷情況，提高工作效率，避免了臨床科室個別醫(yī)生病歷提交拖沓影響病歷歸檔審核工作，確保了醫(yī)保清單上傳率達(dá)到100%。

（3）更加重視醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。

本系統(tǒng)的應(yīng)用暴露了病案首頁中存在的診斷、手術(shù)、危重癥、護(hù)理等信息的填寫問題，促使醫(yī)院不斷提升內(nèi)部運營管理水平，對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)按科室、按病種進(jìn)行定期排序講評，督促臨床科室提高病案首頁填寫質(zhì)量，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的同時可節(jié)約醫(yī)療服務(wù)成本，提高科室效益。

4 結(jié)語

本系統(tǒng)能夠?qū)︶t(yī)保清單指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行字典標(biāo)準(zhǔn)化處理，從HIS 中自動獲取醫(yī)保清單指標(biāo)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)保清單的監(jiān)測查詢、審核上傳、反饋修改、匯總分析全流程閉環(huán)管理。本系統(tǒng)在醫(yī)院進(jìn)行了推廣使用，效果良好，能夠及時、高效、準(zhǔn)確上傳醫(yī)保清單，對于醫(yī)院醫(yī)保清單的管理十分重要，實用性強(qiáng)。但本系統(tǒng)旨在解決醫(yī)保清單的審核上傳工作，未涉及病歷歸檔前的管理和上傳后的分組情況，下一步將對預(yù)出院患者和出院未歸檔患者進(jìn)行預(yù)警管理，主動提示臨床科室需提交歸檔的病歷和未按時歸檔病歷的清單，實現(xiàn)主動推送預(yù)警，同時提供對醫(yī)保清單上傳后的分組反饋情況查詢功能，便于臨床科室分析病歷入組情況，進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。