李斐 梁建慶 韓政陽 董海玉 王佳華 許晨璐

【摘 要】 帕金森病是中老年人常見的神經(jīng)退行性疾病，病機(jī)復(fù)雜、治療困難。文章對PD的辨證分型及近三年臨床治療PD質(zhì)量較高的中藥復(fù)方進(jìn)行簡述，中藥治療早期PD療效顯著，聯(lián)用西藥可使西藥減毒、增效。中醫(yī)藥個體化辨證論治的思想、兼治PD并發(fā)癥的特點(diǎn)，具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可為患者帶來了福音。

【關(guān)鍵詞】 帕金森??；中藥復(fù)方；臨床治療

【中圖分類號】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】?A【文章編號】1007-8517（2023）11-0060-05

Abstract：Parkinsons disease is a common neurodegenerative disease in middle-aged and elderly people with complex pathogenesis and difficult treatment. This article briefly describes the syndrome differentiation and classification of PD and the traditional Chinese medicine compound prescriptions with high quality in clinical treatment of PD in the past three years， it shows that traditional Chinese medicine has a significant effect in the treatment of early PD， and the combination of western medicine can reduce the toxicity and increase the efficacy of western medicine.The idea of individualized treatment based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine， taking into account the characteristics of PD complications， has unique advantages and great potential， which brings good news to patients.

Keywords：Parkinsons Disease;Chinese Medicine Compound;Clinical Treatment

帕金森?。╬arkinsons disease，PD）在神經(jīng)退行性疾病中屬高發(fā)［1］，發(fā)病機(jī)制仍未明了，年齡、環(huán)境及遺傳易感的共同作用是主要誘發(fā)因素［2］。臨床表現(xiàn)為一系列運(yùn)動與非運(yùn)動癥狀（non-motor symptoms，NMS）疊加的綜合征［3］。PD無法治愈，甚至無法延緩病情進(jìn)展［4-5］，臨床以西藥對癥治療為主［6］，“蜜月期”僅3～5年［7］，隨后無盡的用藥卻會引發(fā)可怕的“開——關(guān)”現(xiàn)象、異動癥等運(yùn)動障礙［8］?；颊咄硇木闫?，PD的診治亟待新的突破來扭轉(zhuǎn)這一情況。近些年隨著大量中醫(yī)藥應(yīng)用于PD的臨床干預(yù)及實(shí)驗(yàn)研究，已明確中醫(yī)藥配合治療療效可靠穩(wěn)定而持久，潛力巨大。

1 PD辨證分型

《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！薄暗簟薄皬?qiáng)直”皆與PD主癥“顫”“僵”深度契合；亦云：“諸寒收引，皆屬于腎”［9］188，表明腎陽主一身之陽氣，陽虛則寒盛，引起肢體收引而僵直；水寒則木郁，導(dǎo)致精神失暢而抑郁；脾寒則精微不運(yùn)，津液聚為痰飲而阻滯經(jīng)氣，繼而出現(xiàn)一系列PD的病變?！端貑枴の迮K生成》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！保?］21指出足、掌、指等四肢筋骨受血方能活動自如。氣可化生血液以濡養(yǎng)四肢，氣虛則亦可引起四肢活動障礙。《靈樞·邪客》曰：“邪氣惡血固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故痀攣矣。”［10］提示邪氣、瘀血一旦留住，阻滯氣血運(yùn)行，則全身筋脈骨肉因不得濡養(yǎng)，致關(guān)節(jié)活動不利，最終拘攣?！秲?nèi)經(jīng)》為后世PD研究訂立基調(diào)，影響深遠(yuǎn)。其后，《醫(yī)旨緒余·顫振》指出顫振為“筋脈失約，風(fēng)象也”［11］，并在其著作《赤水玄珠·顫振》中記載：“木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)，實(shí)為痰火，虛則腎虧?！保?2］同期王肯堂集前賢之大成在《證治準(zhǔn)繩·雜病·顫振》中指出此病“少水不能制盛火”［13］，以陰虛為主要發(fā)病機(jī)制。上世紀(jì)80年代，學(xué)界對PD的認(rèn)識不斷深化，開始就PD辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一化，任繼學(xué)［14］、王永炎［15］、謝海洲［16］、周仲瑛等從不同角度相繼發(fā)表了對PD的辨證認(rèn)識和治療經(jīng)驗(yàn)［17］。

通過歷代醫(yī)家不斷地繼承、發(fā)展，中醫(yī)理論已從氣血、陰陽、肝脾腎諸臟、風(fēng)痰瘀諸邪、筋脈髓諸位，多角度、深層次闡釋了PD的病因病機(jī)。PD病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，乃臟腑功能失調(diào)引起風(fēng)、痰、火、瘀而致病，治療重在扶正祛邪，調(diào)理臟腑［18］?！吨嗅t(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》試行草案［19］，將PD與帕金森綜合征統(tǒng)一為“老年顫癥”，并將其分為痰熱動風(fēng)、血瘀生風(fēng)、氣血兩虛、肝腎不足、陰陽兩虛5個證型。

2 PD分證治療

2.1 痰熱動風(fēng)證 “治風(fēng)不治痰，事倍功半”乃中醫(yī)古訓(xùn)［20］。劉金粉［21］臨床運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減（柴胡、黃芩各10g，清半夏9g，桂枝6g，白芍、黨參、生龍骨、生牡蠣、茯苓各15g，熟大黃9g，代赭石30g，天麻20g，全蝎、僵蠶各6g，蟬蛻9g，炙甘草6g，大棗10g，生姜3g）治療痰熱動風(fēng)型PD患者運(yùn)動癥狀及NMS，均療效顯著。

柴胡加龍骨牡蠣湯源于《傷寒論》，脫胎于小柴胡湯，仲景以治“胸滿煩驚、身重難轉(zhuǎn)”，目前臨床廣泛用于治療失眠、焦慮、癲癇等精神類疾?。?2-24］。當(dāng)少陽樞機(jī)不利，木郁土壅，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，擾動心神，則失眠、焦慮；熱盛生風(fēng)，則震顫不寧。近年來，基于大腦與腸道菌群通過神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌途徑雙向調(diào)節(jié)的“腦-腸-腸道菌群軸”理論發(fā)展迅速，明確腸道菌群紊亂引起的便秘對PD具有警示意義［25-27］。作者結(jié)合兩種理論，運(yùn)用原方通腑泄熱之功尤為稱道，并加入熄風(fēng)止痙之品，將原方中有毒之鉛丹替換為赭石，使全方暢達(dá)樞機(jī)，祛風(fēng)化痰，安神解郁，運(yùn)動癥狀與NMS兼而顧之，全面、細(xì)致而周詳。

Liu研究［28］表明睡眠障礙是PD常見的NMS，也是病情加重的動因［29］，同時與應(yīng)用左旋多巴相關(guān)［30］，遂以化痰解郁顆粒（黃連，陳皮，茯苓，甘草，枳實(shí)，竹茹，首烏藤，柏子仁，酸棗仁，川芎，石菖蒲；9g/袋），聯(lián)合常規(guī)西藥治療痰熱動風(fēng)型PD患者，以睡眠狀態(tài)為觀察對象，發(fā)現(xiàn)患者睡眠結(jié)構(gòu)及質(zhì)量均得到改善［31］。方妤等［32］驗(yàn)證痰火擾心型抑郁癥患者，經(jīng)化痰解郁顆粒治療，焦慮狀態(tài)、睡眠及認(rèn)知障礙等得到明顯改善。

化痰解郁顆粒由黃連溫膽湯加減而成。竹茹清熱化痰；陳皮化痰健脾；茯苓健脾消痰；三藥合用既化已有之痰，又絕痰生之源。枳實(shí)消痰行氣，帶痰下行；石菖蒲豁痰開竅；兩藥合用為點(diǎn)睛之筆，使神機(jī)得用，經(jīng)絡(luò)疏通。黃連瀉心、肝、脾、胃、膽、大腸之火；川芎、首烏藤養(yǎng)血活血，祛風(fēng)通絡(luò)；二仁安神。全方配伍精當(dāng)，尤以祛痰之力宏大，使痰濁無所遁形。

2.2 血瘀生風(fēng)證 李中梓曰：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！保?3］張金曉［34］將補(bǔ)腦熄風(fēng)止痙湯（鹿茸3g，龜板30g，當(dāng)歸12g，白芍12～30g，肉蓯蓉15g，人參10g，白術(shù)15g，黃芪30g，法半夏20g，云茯苓12g，天麻15g，膽天星5g，絞股藍(lán)15g，牡蠣30g，五味子6g，遠(yuǎn)志10g，石菖蒲10g，海參15g，懷牛膝10g，葛根24g，木瓜20g，雞子黃1個，蜈蚣2條，全蝎3g，地龍6g）及培元通腦膠囊與多巴絲肼、吡貝地爾聯(lián)用治療PD血瘀風(fēng)動證患者，療效得到提升。

補(bǔ)腦熄風(fēng)止痙湯中鹿茸、龜板調(diào)沖任，通經(jīng)絡(luò)；三味蟲藥通達(dá)筋骨，搜風(fēng)通絡(luò)；懷牛膝、當(dāng)歸、白芍相配，肝腎精血同補(bǔ)同治，滋水涵木以熄風(fēng)，養(yǎng)血柔肝以舒筋；白術(shù)、云苓、人參、黃芪聯(lián)用健脾益氣，除濕化痰。全方氣血精髓交補(bǔ)，風(fēng)火痰瘀共治。錢乙曰“木得其平，則風(fēng)自止”［35］，意為陰陽平衡乃治風(fēng)之根本。培元通腦膠囊中，熟地黃、天冬、制首烏以及鹿茸、肉蓯蓉、肉桂共同調(diào)補(bǔ)陰陽。兩方合用功效全面，相得益彰。

甘露［36］用熄風(fēng)活絡(luò)膠囊（組方：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍各33g，雞血藤、丹參各66g，白芷44g，茯苓22g，川牛膝66g，天麻33g，水蛭、地龍各66g，麝香0.2g，石菖蒲、三七各33g，全蝎13g，酒大黃33g）配合美多芭治療風(fēng)陽內(nèi)動兼血瘀證PD患者，與單獨(dú)使用西藥組對比效果顯著，長期服用可降低西藥用量。

熄風(fēng)活絡(luò)膠囊采用血府逐瘀湯中活血要藥。方中桃仁、紅花破血之功強(qiáng)勁；川芎、赤芍、當(dāng)歸、三七、川牛膝、雞血藤、丹參、酒大黃均為活血化瘀之常用中藥，并兼具涼血、生血、止血，行氣舒筋，通經(jīng)安神，瀉下等功效；全蝎、地龍、水蛭通絡(luò)之力尤勝于植物藥，并與天麻共同熄風(fēng)；麝香、石菖蒲、白芷、茯苓進(jìn)一步開竅利濕。全方逐瘀用藥量大、力猛卻不傷正，瘀血去而新血生，完美體現(xiàn)了化瘀熄風(fēng)的治則。

2.3 氣血兩虛證 張權(quán)等［37］以養(yǎng)血平肝中藥顆粒劑（白芍9g，熟地黃12g，當(dāng)歸9g，天麻、鉤藤各10g，甘草9g，川芎6g）配合西藥，與單純使用西藥治療PD對比，療效顯著提高。當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃組成四物湯，補(bǔ)血、調(diào)血、活血、行血，補(bǔ)而不瘀，行而不傷；白芍、甘草相伍即芍藥甘草湯，酸甘化陰，養(yǎng)血柔肝，健脾益氣，濡潤筋脈，雖然僅有兩味藥物，但研究［38］表明其共有48種成分協(xié)同作用于PD，研究［39］表明甘草也用來治療具有震顫癥狀的疾病；天麻質(zhì)潤，長于滋肝陰；鉤藤性涼，長于清肝熱；兩藥聯(lián)用平肝熄風(fēng)，雙管齊下，在深度分析PD高頻用藥的同時，充分考慮中藥的合理配伍，藥簡而效奇。

高曉［40］以益氣養(yǎng)血止顫方（黨參15g，茯苓、白術(shù)各10g，炙甘草6g，熟地15g，當(dāng)歸10g，白芍15g，川芎9g，黃芪15g，牛膝、淫羊藿各10g，生姜3g，陳皮6g）聯(lián)用多巴絲肼片治療PD氣血兩虛證患者，總有效率達(dá)到93.33%，高于單用西藥者。益氣養(yǎng)血止顫方化裁于氣血雙補(bǔ)，調(diào)和陰陽的經(jīng)典名方八珍湯。其在八珍湯基礎(chǔ)上將人參以藥力較弱卻“補(bǔ)助中州而潤澤四隅”之黨參替代，聯(lián)用黃芪，共同補(bǔ)氣養(yǎng)血；加生姜、陳皮調(diào)理中焦，暢達(dá)氣血；取精血同源之意，補(bǔ)充牛膝、淫羊藿滋補(bǔ)肝腎而生氣血，強(qiáng)筋骨。全方應(yīng)用于氣血兩虛型PD患者，療效明顯。

2.4 肝腎不足證 《醫(yī)宗必讀》中“腎肝同治”的思想于后世具有深遠(yuǎn)的意義。徐鵬恒等［41］以美多巴聯(lián)合何建成教授創(chuàng)立的復(fù)方地黃湯（熟地黃，白芍，鉤藤，珍珠母，丹參，石菖蒲，全蝎，綠茶）治療PD患者，同時設(shè)立對照組，結(jié)果顯示中藥組總有效率為60%，遠(yuǎn)高于對照組24%，且無不良反應(yīng)發(fā)生。“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”，君藥熟地黃入肝腎，大補(bǔ)真陰以益精，生血，填髓，培固本元。白芍?jǐn)筷?，養(yǎng)血，平肝；鉤藤清肝火，平肝陽，涼肝熄風(fēng)；珍珠母平肝潛陽，定驚癇，安神魂；三味藥藥性寒涼，皆可入肝經(jīng)，共為臣藥以助君滋陰平肝。肝木橫克脾土，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，石菖蒲化痰濕開竅；“補(bǔ)血圣藥”當(dāng)歸養(yǎng)血活血，其通便潤腸之功對PD重要兼癥——便秘，大有裨益；當(dāng)歸入脾經(jīng)，石菖蒲歸胃經(jīng)，共為佐藥。西藥長期服用會造成毒性的不斷積累，全蝎歸肝經(jīng)，攻毒散痰瘀，并搜風(fēng)通絡(luò)為使藥?！皣嫛本G茶被時珍評價為“陰中之陰，沉也，降也，最能降火”，還是解毒化痰，生津利頭目之佳品，亦為使藥，對預(yù)防和治療PD皆具潛力［42］。全方力主滋補(bǔ)肝腎，針對根本，兼具平肝風(fēng)，化瘀痰，散毒結(jié)之功，兼次有序，配伍縝密。

Ye等［43］研究表明以滋腎平顫顆粒（熟地黃、白芍、莪術(shù)、天南星各15g，枸杞子、天麻各12g，桑寄生20g，僵蠶9g，全蝎、蜈蚣各6g）與西藥聯(lián)用，可明顯改善PD患者癥狀，并發(fā)現(xiàn)此方案可減少西藥用量及其毒副作用。

上海市已故名老中醫(yī)胡建華教授以肝腎不足，臟腑失調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀雜糅蘊(yùn)塞腦竅為切入點(diǎn)，創(chuàng)立滋腎平顫顆粒，滋補(bǔ)肝腎，解毒通絡(luò)。其中，枸杞子長于滋腎養(yǎng)肝，是平補(bǔ)肝腎真陰之要藥；桑寄生補(bǔ)肝腎以平肝，尤善強(qiáng)筋骨，固沖任；兩藥性平，合熟地黃以治本。治標(biāo)以白芍、天麻平肝風(fēng)；天南星化濕痰，祛風(fēng)痰；莪術(shù)既入血分，又入氣分，破瘀行氣；蟲藥通絡(luò)搜風(fēng)。諸藥均入肝經(jīng)，合用效力強(qiáng)勁。

Jin［44］設(shè)計(jì)隨機(jī)雙盲安慰劑對照多中心試驗(yàn)，以補(bǔ)腎益髓和滋陰降濁方（肉蓯蓉、枸杞子、熟地黃、山茱萸、生地黃、玄參、生黃芪、火麻仁各15g，天麻10g，生甘草9g）治療PD的NMS。試驗(yàn)高度關(guān)注患者便秘癥狀的變化，因?yàn)橹委烶D的多種藥物，具有引起便秘的副作用，且便秘也會影響藥物的吸收。腎精不足，氣陰兩虛，則腦髓不充，腸失濡潤，Jin認(rèn)為帕金森病與便秘病機(jī)同源，遂以本方益氣滋陰，填腎精，潤下平肝。全方汲取六味地黃丸三陰并補(bǔ)和增液湯助水行舟之精華，以補(bǔ)為體，以瀉為用，立意獨(dú)到。

2.5 陰陽兩虛證 酈沖等［45］將PD陰陽兩虛證患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予多巴絲肼片治療，治療組聯(lián)合加味全真一氣湯（熟地、附子各20g，生曬參9g，山茱萸、茯苓、鉤藤各15g，天麻、白術(shù)、麥冬各12g，牛膝、遠(yuǎn)志、石菖蒲、五味子各10g，大棗2枚，生姜3g），治療組總有效率93.33%，不良反應(yīng)率16.7%，與對照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陰陽兩虛則筋脈腦髓失于溫煦及充養(yǎng)，且真陰虧損，陽無所依，發(fā)散上越引動內(nèi)風(fēng)，壯火食氣傷陰日久，無根之火亦?。欢撽枬摬?zé)o力同樣上浮。全真一氣湯為馮兆張得意之方，其曰：“火在下而水在上，則循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)，百病俱無，生之兆壽之征也?；鹪谏隙谙?，則機(jī)關(guān)絕滅，百病踵起，死之由夭之象也?！痹揭愿阶?、白術(shù)、人參補(bǔ)氣扶陽；熟地、麥冬滋陰補(bǔ)腎，陰液得參、附氣化，上散津于肺，下輸精于腎，正如“云騰致雨”，陰速得復(fù)。牛膝、五味子引斂陰陽歸位，附子之火得牛膝下行，則為生氣少火，應(yīng)用于此方更顯精妙絕倫。全方滋陰卻不膩不寒，壯火卻不熱不燥，配合熄風(fēng)及安神之品，自然收效甚佳。

Chen等［46］研究表明蓯蓉舒痙顆粒（肉蓯蓉6g，黃精12g，丹參15g，赤芍12g，牡丹皮10g）可改善腎精虧虛型PD患者的運(yùn)動癥狀、生活質(zhì)量，并能減少西藥用量。精血虧虛日久則致瘀，當(dāng)以補(bǔ)腎活血為治則?！吧衬藚ⅰ比馍惾刂I陽，益血精為君，其歸腎、大腸經(jīng)，兼以滑腸；黃精入腎經(jīng)，滋腎陰為臣，君臣配合，陰陽雙補(bǔ)。丹參、赤芍、牡丹皮均為苦寒之品，入肝經(jīng)，活血祛瘀清肝火。全方精煉清晰，補(bǔ)虛瀉實(shí)中盡顯精雕細(xì)琢。

3 小結(jié)

PD非一因一機(jī)而致病，非一病一證所能囊括。臨床中單純典型的證型鮮見，辨證診治雖有分型指導(dǎo)，但不可拘泥，應(yīng)從補(bǔ)腎平肝出發(fā)，視病機(jī)側(cè)重不同而配伍用藥?？傮w上PD治療以入肝、腎兩經(jīng)藥物為主，白芍、熟地黃、天麻組合，使用率最高，是基本方［47］，三味藥同用補(bǔ)肝腎，填精髓，養(yǎng)血陰，平肝風(fēng)，標(biāo)本虛實(shí)整體涵蓋。在改善運(yùn)動癥狀方面，川芎、當(dāng)歸配伍可補(bǔ)血行氣，活血祛風(fēng)。以方測證，證明肝腎不足，氣血虧虛是PD的基礎(chǔ)證型。陰陽兩虛證臨床報道相對較少，一般見于PD晚期患者，具有病程久、癥狀重、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，中藥減毒增效的特點(diǎn)尤顯彌足珍貴，深入研究此型意義重大。

近些年中醫(yī)藥的發(fā)展令人欣喜。首先，遣方用藥更加緊扣中醫(yī)學(xué)原創(chuàng)思維、理法方藥環(huán)環(huán)相扣、組方量效關(guān)系更明確、中醫(yī)藥的獨(dú)特性不斷放大。其次，在臨床研究過程中，方法更完善、標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格、結(jié)果更可靠，研究的深度和廣度持續(xù)提高。然而中醫(yī)藥治療PD仍處于從屬配合地位［48］，其中臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的缺陷值得思考。如單獨(dú)運(yùn)用中醫(yī)藥的研究稀少，以致中藥的最佳治療期尚不明朗；長期應(yīng)用中醫(yī)藥的跟蹤研究未見，由此，關(guān)于中醫(yī)藥長久療效、長期安全性及患者耐受性的問題無法回答；中醫(yī)辨證注重個體病機(jī)、組內(nèi)患者因兼癥不同而復(fù)方加減有異、評價藥效的機(jī)制缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、樣本量小，均會使結(jié)果偏倚。要攻克這些問題，需要進(jìn)一步延長試驗(yàn)周期、擴(kuò)大試驗(yàn)規(guī)模、提高方案嚴(yán)謹(jǐn)性，更需要醫(yī)者具備較高的學(xué)術(shù)素養(yǎng)和人文關(guān)懷，才能與患者長期配合，良性互動。

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（收稿日期：2022-09-04 編輯：徐 雯）