殷俏 游志鵬

【摘要】 目的：觀察玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）伴黃斑水腫（macular edema，ME）的效果及對黃斑區(qū)脈絡(luò)膜體積（macular choroidal volume，MCV）的影響。方法：選取2019年6月-2021年12月南昌大學附屬眼科醫(yī)院眼科門診診治的40例BRVO伴ME患者，將患側(cè)眼（40眼）作為觀察組，其對側(cè)健眼（40眼）作為對照組，觀察組采取玻璃體腔注射抗VEGF治療。檢測觀察組治療前、治療后1周及1個月的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness，CMT）、ETDRS 6 mm范圍MCV，并與對照組比較；統(tǒng)計觀察組治療總有效率與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，觀察組BCVA、CMT均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=17.658、10.778，P<0.05）。治療前，觀察組EDTRS 6 mm范圍MCV高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（t=0.731，P>0.05）；治療后1個月，觀察組BCVA、CMT、EDTRS 6 mm范圍MCV均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=7.454、2.869、3.949，P<0.05）；觀察組治療后1周及1個月的BCVA、CMT、EDTRS 6 mm范圍MCV均明顯低于治療前，且治療后1個月各指標均低于治療后1周，差異均有統(tǒng)計學意義（F=199.139、99.373、958.811，P<0.05）。治療后1個月，觀察組顯效31眼（77.50%），有效7眼（17.50%），無效2眼（5.00%），治療總有效率為95.00%（38/40）。觀察組治療后結(jié)膜下出血1眼，1周后結(jié)膜下出血完全吸收，觀察組未出現(xiàn)眼壓增高、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：玻璃體腔注射抗VEGF短期內(nèi)能有效改善BRVO伴ME患者視力水平，降低CMT、MCV水平，且并發(fā)癥較少，具有良好的療效及安全性。

【關(guān)鍵詞】 抗血管內(nèi)皮生長因子 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 黃斑水腫 黃斑區(qū)脈絡(luò)膜體積

[Abstract] Objective： To observe the effect of intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor （VEGF） in the treatment of branch retinal vein occlusion （BRVO） with macular edema （ME）， and its influence on macular choroidal volume （MCV）. Method： Forty patients with BRVO and ME diagnosed and treated in the Ophthalmology Clinic of the Affiliated Eye Hospital of Nanchang University from June 2019 to December 2021 were selected. The affected eye （40 eyes） was used as the observation group， and the contralateral healthy eye （40 eyes） was used as the control group. The observation group was treated with intravitreal injection of anti-VEGF. The best corrected visual acuity （BCVA）， central macular retinal thickness （CMT）， ETDRS 6 mm MCV were detected in the observation group before treatment， 1 week and 1 month after treatment， and compared with the control group. The total effective rate and complications of the observation group were analyzed. Result： Before treatment， BCVA and CMT in the observation group were higher than those in the control group， with statistical significance （t=17.658， 10.778， P<0.05）. Before treatment， ETDRS 6 mm MCV in observation group was higher than that in control group， but the difference was not statistically significant （t=0.731， P>0.05）. 1 month after treatment， BCVA， CMT and EDTRS 6 mm MCV in the observation group were higher than those in the control group， with statistical significance （t=7.454， 2.869， 3.949， P<0.05）. In the observation group， BCVA， CMT and ETDRS 6 mm MCV at 1 week and?1 month after treatment were significantly lower than those before treatment， and all indexes at 1 month after treatment were lower than those 1 week after treatment， the differences were statistically significant （F=199.139， 99.373， 958.811， P<0.05）. 1 month after treatment， the effect were significant in 31 eyes （77.50%）， effective in 7 eyes （17.50%）， ineffective in 2 eyes （5.00%） in the observation group， and the total effective rate was 95.00% （38/40）. In the observation group， subconjunctival hemorrhage occurred in 1 eye after treatment， and the subconjunctival hemorrhage was completely absorbed 1 week later. No serious complications such as increased intraocular pressure， vitreous hemorrhage， retinal detachment， and intraocular inflammation occurred in the observation group. Conclusion： Intravitreal injection of anti-VEGF can effectively improve the visual acuity of patients with BRVO and ME in a short term， and reduce CMT and MCV， with fewer complications， good efficacy and safety.

[Key words] Anti-vascular endothelial growth factor Branch retinal vein occlusion Macular edema Macular choroidal volume

First-author's address： Graduate School of Medicine， Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.014

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）是臨床上常見的一類視網(wǎng)膜血管疾病，該病多發(fā)于中、老年患者，BRVO會導致患者視力驟降，嚴重者甚至出現(xiàn)視力喪失[1-3]。當患者發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈血栓時，該部位血管壓力、滲透性隨之增加，滲出液體易積聚在黃斑區(qū)，從而出現(xiàn)黃斑水腫（macular edema，ME）等情況，另靜脈血栓形成會導致視網(wǎng)膜缺血、缺氧的情況，促進血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）釋放，進一步破壞血視網(wǎng)膜屏障，增加血管通透性，加重了ME癥狀，嚴重影響患者視力[4-5]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)學影像學的飛速發(fā)展，臨床上已將玻璃體腔注射雷珠單抗、康柏西普等抗VEGF藥物作為BRVO伴ME的一線治療，大量文獻指出抗VEGF藥物治療該疾病具有療效明確，不良反應(yīng)較少等優(yōu)點[6-8]。亦有研究進一步觀察球內(nèi)注藥術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度（MCT）的變化[9-10]。但從臨床角度來看，由于脈絡(luò)膜-鞏膜界面（choroid-scleral interface，CSI）的不規(guī)則性，即使在幾個采樣點準確測量MCT值也可能不足以評估黃斑區(qū)脈絡(luò)膜的整體變化情況，而脈絡(luò)膜的體積分析為三維立體分析，更適合于評估在疾病的病程中以及治療前后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜水平的變化[11-12]?；诖?，本研究旨在觀察玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療BRVO伴ME的效果及對黃斑區(qū)脈絡(luò)膜體積（macular choroidal volume，MCV）的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2021年12月南昌大學附屬眼科醫(yī)學院眼科門診診治的BRVO伴ME患者40例為研究對象。納入標準：（1）患眼均經(jīng)眼光學相干斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影（FFA）、眼底彩色照相等檢查確診為BRVO伴ME，且臨床相關(guān)資料完整；（2）眼壓正常，屈光度±3.00 D；（3）均為首次接受治療。排除標準：（1）伴有嚴重心腦、肝腎等功能障礙類疾??；（2）伴有青光眼、白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等其他眼部疾??；（3）既往存在眼部外傷、玻璃體切割或激光治療史；（4）屈光介質(zhì)混濁影響OCT圖像獲得；（5）對抗VEGF藥物過敏；（6）存在手術(shù)禁忌證；（7）伴有惡性腫瘤、自身免疫或嚴重感染性疾??；（8）伴有認知或精神類障礙疾病，無法配合治療；（9）因葡萄膜炎、視神經(jīng)病變等其他原因?qū)е翸E。男15例，女25例；年齡40～74歲，平均（57.4±7.8）歲；病程0.5～3個月，平均（1.33±0.69）個月。將患眼（40眼）作為觀察組，其對側(cè)健眼（40眼）作為對照組?；颊呔栽感锌筕EGF治療并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 觀察組給予玻璃體腔注射抗VEGF治療 治療前3 d，予患眼左氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)廠家：江蘇廣承藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20103148，規(guī)格：5 mL︰24.4 mg）點患眼，2滴/次，4次/d。治療當天，囑患者取仰臥位，并行常規(guī)消毒及鋪相應(yīng)消毒巾，選擇顳上或顳下距離角膜緣外3.5～4 mm處平坦部位進針穿刺，穿刺角度為90°，注射雷珠單抗注射液（生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Stein AG，注冊證號：國藥準字S20170003，規(guī)格：10 mg/mL）0.05 mL，注射完畢后拔除注射針頭，使用無菌棉球輕輕按壓注射處，詢問患者有無光感及有無眼脹等不適，觀察眼底視盤動脈搏動、眼壓情況，若無其他異常情況則涂妥布霉素地塞米松眼膏（生產(chǎn)廠家：SIEGFRIED EL MASNOU s.a.，注冊證號：國藥準字HJ20181126，規(guī)格：3.5 g/支）并常規(guī)包扎患眼。術(shù)后給予患者左氧氟沙星滴眼液，4次/d，共3 d。

1.2.2 檢查方法 對所有受檢眼的黃斑區(qū)應(yīng)用海德堡Spectralis OCT EDI模式進行垂直快速掃描，根據(jù)圖像質(zhì)量，平均掃描至少50次以上以提高信噪比。掃描以黃斑部中心凹為中點的30°范圍，共31根垂直掃描線，相鄰2個層面距離240 μm，每條掃描線長度為8.5 mm。球內(nèi)注藥術(shù)后隨訪時采用follow-up模式進行掃描，確保各組掃描圖像數(shù)據(jù)之間均有良好重復性和再現(xiàn)性。

1.2.3 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）值的測量方法 以視盤顳側(cè)2 PD下移約1.5 PD作為黃斑中心凹，測量黃斑中心凹RPE層至視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)表面垂直距離，見圖1。

1.2.4 EDTRS 6 mm范圍MCV的測量方法 手動分割每一層面的脈絡(luò)膜圖像，將視網(wǎng)膜內(nèi)界膜層下移至視網(wǎng)膜色素上皮層（上界），將Bruch膜分割線下移至脈絡(luò)膜鞏膜交界處（下界），見圖2。利用機器thickness map軟件自動獲取ETDRS 6 mm區(qū)域MCV[13]。見圖3。

1.3 觀察指標與判定標準

1.3.1 療效 治療后1個月評價，并使用視力表對患者視力進行檢測，療效評價標準，顯效：患者視力改善>2行，經(jīng)OCT等檢查顯示眼底黃斑水腫基本消失，且無滲漏液；有效：患者視力改善在2行以內(nèi)，經(jīng)OCT等檢查顯示眼底黃斑水腫明顯消退或改善，但仍有部分滲漏液；無效：患者視力未有明顯變化或下降，經(jīng)OCT等檢查顯示眼底黃斑水腫未消退甚至加重?？傆行?顯效+有效。

1.3.2 最佳矯正視力（BCVA） 采用國際標準對數(shù)視力表對治療前兩組BCVA、觀察組治療后1周、1個月BCVA進行檢測，將所得結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)（logMAR）視力進行分析[14]。

1.3.3 CMT和EDTRS 6 mm范圍MCV 使用OCT檢測儀（德國海德堡，型號：Spectralis）測定并比較兩組治療前的CMT、EDTRS 6 mm范圍MCV，并測量觀察組治療后1周、1個月的CMT及EDTRS 6 mm范圍MCV，測量時分別由兩名有經(jīng)驗的技師進行標記測量并取其平均值為最后測量結(jié)果。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 治療后觀察患者是否發(fā)生眼壓增高、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 SPSS26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)?；颊忒熜?、性別等均為計數(shù)資料，以率（%）表示；BCVA、CMT等均為計量資料，以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較行重復測量方差分析；檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療后1個月，觀察組顯效31眼（77.50%），有效7眼（17.50%），無效2眼（5.00%），治療總有效率為95.00%（38/40）。

2.2 兩組治療前與治療后1個月BCVA、CMT、MCV比較 治療前，觀察組BCVA、CMT均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組EDTRS 6 mm范圍MCV較對照組增大，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后1個月，觀察組BCVA、CMT均高于對照組，EDTRS 6 mm范圍MCV低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 觀察組治療前與治療后1周、1個月BCVA、CMT、MCV比較 觀察組治療后1周及1個月的BCVA、CMT、EDTRS 6 mm范圍MCV均明顯低于治療前，且治療后1個月各指標均低于治療后1周，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況 治療后，結(jié)膜下出血1眼，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，1周后結(jié)膜下出血完全吸收，未出現(xiàn)眼壓增高、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

BRVO病因復雜，視網(wǎng)膜炎癥、低灌注，高血壓，動脈粥樣硬化等均是相關(guān)誘發(fā)因素，并以視網(wǎng)膜出血、水腫等為主要臨床癥狀，若視網(wǎng)膜黃斑部位有液體滲入，會引發(fā)該部位發(fā)生炎性反應(yīng)，導致視力急劇下降，并增加臨床治療難度[15-17]。VEGF能促進眼底新血管生成，增加血管通透性[18-19]，因此抗VEGF藥物能有效降低血管VEGF水平，減輕ME癥狀，促進患者眼部恢復。本研究結(jié)果指出，觀察組治療總有效率為95.00%，提示玻璃體腔注射抗VEGF治療總有效率較高，臨床效果顯著。

本研究結(jié)果中，治療前，觀察組BCVA、CMT均明顯高于對照組（P<0.05），提示相較于健眼，患眼視力較差，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度明顯較厚，這與本病發(fā)生后出現(xiàn)視力下降及黃斑水腫的癥狀相符；雖然在本研究中，患眼在治療前與健眼相比，EDTRS 6 mm范圍MCV較對側(cè)健眼增大，但差異不具無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這與文獻[20-22]提出的患眼較對側(cè)健眼黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度增厚有差異。考慮形成該差異的原因可能為：（1）上述研究大多測量的是黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度而非脈絡(luò)膜體積。（2）在測量脈絡(luò)膜體積時，由于視網(wǎng)膜內(nèi)出血的影響，部分BRVO伴ME的患眼因成像不清晰被排除在本研究之外，這可能導致了入組的病例與其他研究存在差異性。本研究也進一步指出，觀察組治療后1周及1個月的BCVA、CMT、EDTRS 6 mm范圍MCV均明顯低于治療前，且治療后1個月兩組間BCVA、CMT、EDTRS 6 mm范圍MCV比較亦有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。提示玻璃體腔注射抗VEGF治療能有效改善患者相關(guān)臨床癥狀，影響患者眼部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的病理結(jié)構(gòu)，有效降低CMT、MCV值，促進患者視力水平恢復，并且在短期治療后就有良好效果。究其原因在于，VEGF在黃斑水腫的發(fā)生、發(fā)展中具有重要意義，若VEGF水平過高，可刺激視網(wǎng)膜并發(fā)生白細胞黏附情況，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，破壞血視網(wǎng)膜屏障，增加其滲透性，從而引起ME[23-24]；因脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜毗鄰且富含血管，VEGF也可作用于脈絡(luò)膜，使脈絡(luò)膜血管通透性增強，基質(zhì)水腫，進而增加脈絡(luò)膜厚度。而抗VEGF藥物抑制VEGF因子生成，能有效降低局部眼部炎癥反應(yīng)，緩解黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，并作用于脈絡(luò)膜層，使黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管通透性降低，減輕血管擴張及基質(zhì)水腫，并使新生血管生成受到抑制，有效控制疾病發(fā)展，從而達到臨床治療目的。Noma等[25]也指出血管內(nèi)皮生長因子在中心凹下脈絡(luò)膜厚度中發(fā)揮作用。在視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞伴有黃斑水腫的患眼中，抗血管內(nèi)皮生長因子可以通過減少炎癥而降低中心凹下脈絡(luò)膜厚度。

在本研究中，抗VEGF治療術(shù)后少數(shù)患眼會出現(xiàn)結(jié)膜出血癥狀，但無眼壓增高等其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，且1周后結(jié)膜下出血完全吸收，這提示玻璃體腔注射抗VEGF治療術(shù)后并發(fā)癥較少，具有較好的安全性。

綜上所述，玻璃體腔注射抗VEGF治療BRVO伴ME效果顯著，能有效提高患者視力水平，降低CMT、MCV值水平，安全性較好，具有一定臨床實踐價值。

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（收稿日期：2022-11-04） （本文編輯：田婧）