張帆 劉丹丹 劉顏 余祥 張惠萍

(馬鞍山市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,安徽 馬鞍山 243000)

甲狀腺疾病在近年來(lái)逐漸增多,其中最為多見(jiàn)的是結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病[1]。相關(guān)研究統(tǒng)計(jì),由觸診檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的發(fā)病率在3%～7%之間,通過(guò)高分辨率超聲檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的發(fā)病率在19%～76%之間[2]。在被發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病中,惡性病變也占據(jù)了較大的比例,大約在5%～15%之間[3]。甲狀腺癌是最常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病,在日常診療過(guò)程中對(duì)評(píng)價(jià)其良惡性具有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也越來(lái)越高。超聲檢查已經(jīng)是臨床上評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的重要手段,但有研究[4-5]報(bào)道良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)存在著某些相似的常規(guī)超聲表現(xiàn),因此常規(guī)超聲檢查對(duì)于確診結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的良惡性準(zhǔn)確率不高。法國(guó)版甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)分級(jí)是對(duì)超聲圖像進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí),可提供診斷參考和指導(dǎo)治療。但是針對(duì)一些沒(méi)有典型特征的惡性病變?nèi)菀装l(fā)生誤診或漏診[6]。聲脈沖輻射力彈性成像(Acoustic radiation force impulse,ARFI)是一種新型的無(wú)創(chuàng)技術(shù),用于評(píng)估組織硬度,可定量、定性反映組織的硬度,其包含兩種模式,即聲觸診組織定性成像(Virtual touch imaging,VTI) 和聲觸診組織定量成像(Virtual touch tissue quantification,VTQ)[7]。本研究以病理診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”,分析TI-RADS分級(jí)與ARFI技術(shù)的診斷價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月—2021年6月收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者90例的(共92個(gè)結(jié)節(jié))資料行回顧性分析,所有患者經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診。男25例,女65例,年齡26～78歲,平均(51.36±4.28)歲,結(jié)節(jié)直徑2～25 mm,平均直徑(13.67±0.79)mm,其中濾泡型腺瘤14個(gè),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23個(gè),橋本結(jié)節(jié)27個(gè),鱗癌1個(gè),濾泡狀癌3個(gè),乳頭狀癌24個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn):①資料完整。②未接受放療、化療治療。③實(shí)性結(jié)節(jié)或以實(shí)性為主的結(jié)節(jié)(囊性部分<25%)。④均有明確的病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):①以囊性為主的結(jié)節(jié)。②甲狀腺癌復(fù)發(fā)者。

1.2 方法 使用SIEMENS Acuson S2000 型超聲診斷儀,9L4探頭,頻率在4～9 MHz之間,配備VTI和VTQ分析軟件?；颊哐雠P位,頭稍向后仰,充分暴露頸部區(qū)域。選擇腫塊最大界面,待圖像清晰時(shí),囑患者平靜呼吸,不做加壓處理,將5 mm×6 mm取樣框置于結(jié)節(jié)內(nèi)ROI,待圖像平穩(wěn),切換UPDATE,自動(dòng)計(jì)算ROI剪切波速度(Shear wave velocity,SWV),每個(gè)結(jié)節(jié)重復(fù)測(cè)量5次取平均值作為最終SWV值。而后將取樣框置于結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織按照同樣方法測(cè)量5次取SWV平均值。在測(cè)量過(guò)程中,當(dāng)結(jié)節(jié)大小與取樣框大小相近時(shí),盡可能將取樣框置于結(jié)節(jié)的中央位置,對(duì)于結(jié)節(jié)體積大于取樣框的情況,測(cè)量過(guò)程中需要移動(dòng)ROI,進(jìn)行多次測(cè)量取平均值,使測(cè)量的SWV值能反映整個(gè)結(jié)節(jié)的情況,保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在操作過(guò)程中,注意避免測(cè)量發(fā)生壞死、液化的區(qū)域。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) TI-RADS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]:1 級(jí):高度良性;2 級(jí):良性;3 級(jí):可能良性,惡性風(fēng)險(xiǎn)<5%;4 級(jí):可能惡性,惡性風(fēng)險(xiǎn)在5%～85%之間;5 級(jí):惡性,惡性風(fēng)險(xiǎn)>85%;1～3級(jí)為良性結(jié)節(jié),4～5 級(jí)為惡性結(jié)節(jié)。采用6級(jí)法進(jìn)行VTI圖像的硬度分級(jí),Ⅰ級(jí):幾乎均為白色;Ⅱ級(jí):白色占大部分,含有少部分黑色;Ⅲ級(jí):白色與黑色幾乎各占一半;Ⅳ級(jí):黑色占大部分,含有少部分白色;Ⅴ級(jí):幾乎均為黑色;Ⅵ級(jí):均為黑色。VTI診斷標(biāo)準(zhǔn): VTI≥Ⅳ級(jí)則為惡性結(jié)節(jié),否則為良性結(jié)節(jié)。ARFI診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]:采用受試者工作特征曲線(ROC)獲取SWV值截?cái)嘀?SWV超過(guò)截?cái)嘀禃r(shí),定為惡性結(jié)節(jié),反之則為良性結(jié)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究采用SPSS 20.0進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,采用2檢驗(yàn),一致性應(yīng)用Kappa檢驗(yàn),Kappa值<0.4,則一致性不佳,0.4～0.74則一致性尚可,Kappa值≥0.75則一致性良好,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)性質(zhì) 92個(gè)結(jié)節(jié)中 TI-RADS 共檢出良性結(jié)節(jié)58個(gè),惡性結(jié)節(jié)34個(gè),ARFI檢查良性結(jié)節(jié)55個(gè),惡性結(jié)節(jié)37個(gè)。

2.2 SWV值診斷甲狀腺病灶良、惡性的ROC曲線 通過(guò)ROC曲線計(jì)算,曲線下面積(AUC)為0.709,良、惡性結(jié)節(jié)的SWV截?cái)嘀禐?.990 m/s,見(jiàn)圖1。

圖1 SWV 值診斷甲狀腺病灶良、惡性的 ROC 曲線Figure 1 ROC curve of SWV value in the diagnosis of benign and malignant thyroid lesions

2.3 TI-RADS、ARFI聯(lián)合、單獨(dú)檢查診斷價(jià)值 TI-RADS、ARFI聯(lián)合診斷準(zhǔn)確度、特異度均高于單項(xiàng)診斷,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),靈敏度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Kappa 檢驗(yàn)結(jié)果顯示:TI-RADS分級(jí)診斷與病理檢查結(jié)果一致性尚可(P<0.05),ARFI檢查與病理檢查結(jié)果一致性不佳(P>0.05),二者聯(lián)合檢查與病理檢查結(jié)果一致性良好(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 TI-RADS、ARFI聯(lián)合、單獨(dú)檢查診斷結(jié)果Table 1 Diagnostic results of TI-RADS, ARFI combined and separate examinations

表2 TI-RADS、ARFI聯(lián)合、單獨(dú)檢查診斷價(jià)值(×10-2)Table 2 Diagnostic value of TI-RADS, ARFI combined, and single examination

2.4 典型圖像 典型圖像,見(jiàn)圖2。

圖2 典型圖像Figure 2 Typical image注:A.結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化:右葉甲狀腺上部腹側(cè)可見(jiàn)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié),大小約1.24×0.71×0.75 cm,結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)微鈣化,結(jié)節(jié)呈直立生長(zhǎng);B.條狀血流信號(hào):結(jié)節(jié)內(nèi)部可見(jiàn)條狀血流信號(hào);C.TI-RADS 分級(jí)4級(jí):EI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)完全被藍(lán)色覆蓋,評(píng)分4級(jí);D.ARFI-VTI 分級(jí)IV級(jí):ARFI-VTI,結(jié)節(jié)內(nèi)基本被黑色所覆蓋,評(píng)分IV級(jí);E.SWE平均值:ARFI-VTQ,結(jié)節(jié)內(nèi)SWE平均值約3.88 cm/s。超聲結(jié)論:甲狀腺右葉結(jié)節(jié),考慮TI-RADS 4 c類;F.乳頭狀癌:病理結(jié)果為右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)符合乳頭狀癌。

3 討論

甲狀腺是重要的內(nèi)分泌器官,甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的發(fā)病率,女性患者多于男性,尤其是在中年女性中具有較高的發(fā)病率。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)處于逐漸升高的趨勢(shì)。相關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn),雖然甲狀腺癌的發(fā)病率處在上升趨勢(shì),但是其死亡率并沒(méi)有明顯升高。有研究[11]認(rèn)為,發(fā)病率的升高和檢查頻率的升高以及檢查手段的發(fā)展具有密切關(guān)系,也有研究[12-14]不認(rèn)同這一說(shuō)法,國(guó)外研究[15]發(fā)現(xiàn),微小癌和體積偏大的甲狀腺癌呈現(xiàn)出的增長(zhǎng)倍數(shù)相近。另有研究認(rèn)為甲狀腺癌的增多并不只是因?yàn)槌暤扔跋駥W(xué)技術(shù)的發(fā)展。甲狀腺結(jié)節(jié)起病較為隱匿,大部分無(wú)明顯癥狀,難以被發(fā)現(xiàn),良性甲狀腺結(jié)節(jié)和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方式及預(yù)后有較大的區(qū)別。所以在早期準(zhǔn)確篩查甲狀腺惡性結(jié)節(jié),能為及時(shí)的治療提供保障,減少誤診造成的病情延誤,對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。目前超聲檢查已經(jīng)是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首要方法,成本低,操作簡(jiǎn)單,具有較大的優(yōu)勢(shì)。TI-RADS分級(jí)是常規(guī)超聲較常應(yīng)用的甲狀腺結(jié)節(jié)的分級(jí)方法,通過(guò)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)外觀、形態(tài)、回聲、血流信號(hào)、是否鈣化等特征進(jìn)行分級(jí)。陳夏珊等[16]報(bào)道,TI-RADS分級(jí)中,3、4 a、4 b、4 c以及5級(jí)結(jié)節(jié)的患者,病理惡性結(jié)節(jié)檢出率分別為0.0%、5.3%、33.9%、52.2%和100.0%。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高。但是由于結(jié)節(jié)圖像并不能完全涵蓋所有惡性結(jié)節(jié)的特征,所以常規(guī)超聲還是無(wú)法準(zhǔn)確判斷惡性結(jié)節(jié)。TI-RADS共計(jì)可對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)10種特征進(jìn)行描述,將超聲特點(diǎn)同腫瘤之間的相關(guān)性用于判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)[17-18]。但是在實(shí)際用于過(guò)程中,對(duì)于可疑的惡性結(jié)節(jié),具有較多的特征,診斷為惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高,導(dǎo)致甲狀腺惡性結(jié)節(jié)圖像之間存在重疊,給判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)帶來(lái)較大影響,使TI-RADS的應(yīng)用受到限制。

本研究結(jié)果顯示, 92個(gè)結(jié)節(jié)中 TI-RADS 共檢出良性結(jié)節(jié)58個(gè),惡性結(jié)節(jié)34個(gè),ARFI檢查良性結(jié)節(jié)55個(gè),惡性結(jié)節(jié)37個(gè)。TI-RADS、ARFI聯(lián)合診斷準(zhǔn)確度、特異度均高于單項(xiàng)診斷,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,靈敏度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TI-RADS聯(lián)合ARFI檢查與病理檢查結(jié)果一致性良好(Kappa 值=0.849)。彈性成像是通過(guò)對(duì)組織彈性的評(píng)價(jià)來(lái)判斷組織的病理改變,以往較為常用的是實(shí)時(shí)組織彈性成像,操作者通過(guò)手法加壓,評(píng)估組織的彈性變化,具有一定的主觀性,結(jié)果依賴于操作者[19-21]。ARFI屬于新的彈性成像技術(shù),有兩種模式,分為VTI 和 VTQ,VTI能對(duì)組織的彈性進(jìn)行定性評(píng)價(jià),通過(guò)黑色部分與白色部分的占比反映組織的硬度,黑色越多,則組織越硬,彈性越差,以此為基礎(chǔ),將組織的彈性劃分為6級(jí),黑色越多,級(jí)數(shù)越高,則組織的硬度越大[22-23]。VTQ技術(shù)則可以對(duì)組織的彈性進(jìn)行定量評(píng)價(jià),以SWV數(shù)值表示,SWV越大,則組織硬度越大,彈性越差。此外,VTQ檢查過(guò)程中,不需要額外施加壓力,是絕對(duì)的組織量化指標(biāo),既可以和臨近的組織比較,又可以和不同的患者比較,具有較大的優(yōu)勢(shì)[24-25]。我們認(rèn)為,在檢測(cè)過(guò)程中,要在縱切面進(jìn)行,并且要保持探頭的垂直,以減少患者吞咽和呼吸動(dòng)作造成的干擾,并且在檢查過(guò)程中,囑患者屏氣、避免吞咽動(dòng)作,最大程度減少干擾。

本研究存在一定的局限性:①樣本量較小,可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。②檢查過(guò)程中無(wú)法調(diào)節(jié)取樣框的大小,感興趣區(qū)域內(nèi)可能存在周圍甲狀腺組織。③甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中,較為常見(jiàn)的是乳頭狀癌,而其他類型的惡性結(jié)節(jié)占比較少,所以無(wú)法反映所有類型惡性結(jié)節(jié)特點(diǎn)。

4 結(jié)果

ARFI技術(shù)能夠?qū)谞钕俳Y(jié)節(jié)的彈性進(jìn)行定性、定量評(píng)估,和TI-RADS 分級(jí)相結(jié)合,能提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別能力。