顧 葉,彭育沁,王秋霏,薛 峰,王熠軍,朱 鋒,耿德春,徐耀增

65歲以上的股骨頸骨折患者通常采用多枚空心加壓螺釘固定治療,但受螺釘自身的穩(wěn)定性和生物力學(xué)限制,再加上老年患者常有不同程度的骨質(zhì)疏松,經(jīng)常會發(fā)生螺釘切割、退釘、斷釘及骨折延遲愈合、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥[1-4]。近年來,經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)固定治療中青年移位型股骨頸骨折臨床療效滿意,骨折愈合率明顯提高,并發(fā)癥顯著減少[5-8]。這也給老年股骨頸骨折的治療帶來了新的契機。2014年6月～2019年6月,我們采用PCCP固定治療36例老年股骨頸骨折患者,并與采用多枚空心加壓螺釘固定治療的48例老年股骨頸骨折患者進(jìn)行療效比較,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組84例,男35例,女49例,年齡65～80(70.8±8.7)歲。按照內(nèi)固定方式不同將患者分為PCCP組(采用PCCP固定治療,36例)和對照組(采用多枚空心加壓螺釘固定治療,48例)。① PCCP組:男15例,女21例,年齡65～80(70.3±8.3)歲。致傷原因:跌倒傷28例,高處墜落傷5例,交通事故傷3例。骨折Garden分型:非移位型(Ⅰ、Ⅱ型)28例,移位型(Ⅲ、Ⅳ型)8例。合并癥:高血壓30例,心臟病9例,糖尿病16例,其他5例。傷后至手術(shù)時間2～5(2.8±1.4)d。② 對照組:男20例,女28例,年齡65～80(71.4±9.1)歲。致傷原因:跌倒傷37例,高處墜落傷7例,交通事故傷4例。骨折Garden分型:非移位型(Ⅰ、Ⅱ型)37例,移位型(Ⅲ、Ⅳ型)11例。合并癥:高血壓41例,心臟病11例,糖尿病21例,其他6例。傷后至手術(shù)時間2～5(2.7±1.5) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善各項實驗室檢查,積極控制高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,并請相關(guān)科室協(xié)助評估手術(shù)風(fēng)險。通過口服鐵劑300 mg/d、促紅細(xì)胞生成素1萬IU/d、必要時輸血等措施,將血紅蛋白控制在100 g/L以上。術(shù)前1 d經(jīng)下肢血管彩超排除下肢深靜脈血栓,若發(fā)現(xiàn)需請相關(guān)科室會診,待病情平穩(wěn)再行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。患者平臥于牽引床上。① PCCP 組:閉合復(fù)位骨折斷端,要求非移位型骨折達(dá)解剖復(fù)位,移位型骨折盡量達(dá)解剖復(fù)位或采用Gotfried復(fù)位法在外翻復(fù)位的基礎(chǔ)上重建陽性支撐。C臂機透視下經(jīng)小轉(zhuǎn)子上緣在患肢外側(cè)做長2～3 cm切口,逐層切開至股骨表面。插入裝有瞄準(zhǔn)器的PCCP,使其與股骨長軸緊貼平行,定位針初步固定后通過瞄準(zhǔn)器做長約3 cm的切口,插入專用骨鉤旋轉(zhuǎn)收緊,固定股骨干與鋼板遠(yuǎn)端,在透視下通過瞄準(zhǔn)器分別向股骨頸內(nèi)擰入2枚頭頸加壓螺釘,螺釘下方盡量靠近股骨頸下緣,遠(yuǎn)端用3枚螺釘鎖定。逐層縫合切口。② 對照組:閉合復(fù)位骨折斷端的方法同PCCP組。C臂機透視下在股骨矩上方0.5 cm處經(jīng)皮置入1枚克氏針,經(jīng)克氏針上、下緣在患肢外側(cè)做長約2 cm切口,逐層切開至股骨表面。在股骨頸上方兩側(cè)靠近骨皮質(zhì)處平行置入2枚克氏針,與下方的克氏針呈倒三角形,確認(rèn)位置準(zhǔn)確后在透視下擰入3枚空心加壓螺釘。對于移位型骨折可在倒三角形螺釘上方水平位置加用1枚空心加壓螺釘,使4枚螺釘呈菱形。逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后48 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后視血紅蛋白情況,繼續(xù)術(shù)前使用鐵劑和促紅細(xì)胞生成素的方案,一般3～5 d。加強圍手術(shù)期宣教和護(hù)理,鼓勵患者在助行器或雙拐輔助下進(jìn)行早期功能鍛煉,先單腿用力嘗試部分負(fù)重,然后根據(jù)骨折愈合情況逐步過渡到雙腿用力嘗試負(fù)重至骨折完全愈合。

1.5 觀察指標(biāo)① 采用Lowell 標(biāo)準(zhǔn)評定骨折復(fù)位質(zhì)量:解剖復(fù)位(骨折完全無移位);可接受復(fù)位(骨折移位<2 mm,正位外翻角≤15°、側(cè)位向上或向下成角≤10°);臨界可接受復(fù)位(骨折移位2～5 mm,15°<正位外翻角≤25°、10°<側(cè)位向上或向下成角≤20°);不能接受復(fù)位(骨折移位>5 mm,正位外翻角>25°或內(nèi)翻角>5°,側(cè)位向上或向下成角>20°)。② 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,骨折愈合時間。③步態(tài)情況及髖關(guān)節(jié)Harris評分(均剔除行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間12～60(34.2±9.5)個月。

2.1 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較PCCP組解剖復(fù)位31例,可接受復(fù)位4例,臨界可接受復(fù)位1例;對照組解剖復(fù)位41例,可接受復(fù)位5例,臨界可接受復(fù)位2例;兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后兩組均未發(fā)生深靜脈血栓形成。PCCP組發(fā)生股骨頭缺血性壞死、螺釘切割各1例,分別于術(shù)后48個月和42個月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);骨折不愈合1例,患者訴髖部疼痛,給予塞來昔布膠囊等對癥處理;并發(fā)癥發(fā)生率8.3%(3/36)。對照組發(fā)生股骨頭缺血性壞死4例,螺釘切割3例,骨折不愈合4例,斷釘2例,均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);骨折延遲愈合、退釘后股骨頸短縮各1例,患者訴髖部偶有疼痛,給予塞來昔布膠囊等對癥處理;并發(fā)癥發(fā)生率31.2%(15/48)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率PCCP組明顯低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組骨折愈合時間比較剔除行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的15例(PCCP組2例,對照組13例)及PCCP組骨折不愈合的1例后,骨折愈合時間:PCCP組(33例)為3～7(4.6±1.4)個月,明顯短于對照組(35例)的4～7(5.2±1.8)個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組末次隨訪時步態(tài)及Harris評分比較剔除兩組15例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者后,PCCP組納入考察的34例中,33例(97.0%)恢復(fù)到術(shù)前活動水平,可以完全負(fù)重正常行走,無需扶拐,步態(tài)正常,1例骨折不愈合者均可以完全負(fù)重行走,稍有跛行,無需扶拐;對照組納入考察的35例中,33例(94.3%)恢復(fù)到術(shù)前活動水平,可以完全負(fù)重正常行走,無需扶拐,步態(tài)正常,1例骨折延遲愈合者和1例退釘后股骨頸短縮者均可以完全負(fù)重行走,稍有跛行。Harris評分PCCP組為69～98(84.8±12.9)分,明顯高于對照組的64～94(78.3±12.6)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,72歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用PCCP固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折線模糊;C.術(shù)后12個月X線片,顯示骨折完全愈合,未見退釘及螺釘切出;D.術(shù)后60個月X線片,顯示骨折愈合,未見股骨頭缺血性壞死、螺釘切出 圖2 患者,女,76歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅱ型,采用PCCP固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT,顯示左股骨頸骨折;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折線模糊;D.術(shù)后12個月X線片,顯示骨折完全愈合,未見退釘及螺釘切出 圖3 患者,女,69歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅱ型,采用PCCP固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折線模糊;C.術(shù)后12個月X線片,顯示骨折完全愈合,未見退釘及螺釘切出

圖4 患者,女,69歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用多枚空心加壓螺釘固定治療 A、B．術(shù)前X線片及CT,顯示左股骨頸骨折;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折線清晰可見;D.術(shù)后24個月X線片,顯示骨折完全愈合,未見股骨頭缺血性壞死、退釘及螺釘切割 圖5 患者,男,72歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用多枚空心加壓螺釘固定治療 A．術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后12個月X線片,顯示螺釘退出,骨折有愈合傾向 圖6 患者,女,66歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅱ型,采用多枚空心加壓螺釘固定治療 A.術(shù)前CT,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折已基本愈合,未見退釘;C.術(shù)后12個月X線片,顯示骨折完全愈合,未見股骨頭缺血性壞死

3 討論

3.1 老年股骨頸骨折的治療文獻(xiàn)[9-10]顯示,由于老年患者體質(zhì)較弱,且多合并心、腦、肺等基礎(chǔ)疾病,非手術(shù)治療老年股骨頸骨折常會引起墜積性肺炎、褥瘡和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。因此,在老年患者各項身體指標(biāo)允許的條件下,應(yīng)盡可能在傷后早期(48～72 h)開展手術(shù)治療以提高患者生存率和生活質(zhì)量。老年股骨頸骨折常由跌倒等低能量損傷引起,一般以GardenⅠ、Ⅱ型非移位型骨折居多,這有利于進(jìn)行骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定。因此,過去多采用多枚空心加壓螺釘固定。傳統(tǒng)的空心加壓螺釘固定能夠快速恢復(fù)骨折連續(xù)性,具有創(chuàng)傷小、患者功能恢復(fù)快等優(yōu)點,但由于螺釘固定本身的生物力學(xué)限制,患者術(shù)后早期不能下地負(fù)重鍛煉,這不利于老年患者的早期康復(fù)和早期并發(fā)癥的預(yù)防,加上老年患者常合并不同程度的骨質(zhì)疏松,可能會出現(xiàn)螺釘切割、退釘、斷釘、骨折延遲愈合或不愈合、股骨頭缺血性壞死等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[3,11]。隨著內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展,PCCP用于治療中青年移位型股骨頸骨折取得了較為滿意的療效,不僅能明顯提高骨折愈合率,而且螺釘切割、斷釘以及股骨頭缺血性壞死等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。同時,許多學(xué)者[5-8,12-14]也將其用于治療老年非移位型股骨頸骨折,療效滿意。

3.2 PCCP固定治療老年股骨頸骨折的優(yōu)勢PCCP的原理是在動力髖螺釘基礎(chǔ)上增加了1枚滑動加壓螺釘,這不僅增強了抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和剪切力,而且通過鋼板和頭頸螺釘之間的滑動加壓有效穩(wěn)定了股骨頭部,促進(jìn)了骨折端愈合,從而明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生[15-17]。生物力學(xué)研究[18-19]顯示,在使用PCCP雙軸固定股骨頸后,其能夠承受相當(dāng)于動力髖螺釘2倍的周期性軸向應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)復(fù)合力,這表明PCCP具有良好的靜態(tài)穩(wěn)定性,同時在外力刺激下對于骨折端具有良好的動態(tài)加壓作用,更利于骨折端緊密閉合。本研究剔除全髖關(guān)節(jié)置換者(PCCP組2例、對照組13例)后,末次隨訪時,PCCP組97.0%和對照組94.3%的患者均恢復(fù)到術(shù)前活動水平;Harris評分PCCP組明顯高于對照組(P<0.05)。分析原因可能是由于PCCP具有強大的支撐和抗旋能力,能最大限度地穩(wěn)定骨折端(靜態(tài)加壓固定),有助于患者進(jìn)行有效地早期功能鍛煉,尤其是在負(fù)重條件下的康復(fù)訓(xùn)練,有利于髖關(guān)節(jié)周圍肌群的早期功能重建。本研究中,PCCP組患者進(jìn)行早期輔助條件下的部分負(fù)重鍛煉,通過不斷增加骨折端的應(yīng)力刺激,使骨折處的接觸面積(動態(tài)活動加壓固定)增加,從而促進(jìn)骨折端骨痂生長,利于骨折早期愈合。而對照組由于螺釘本身力學(xué)結(jié)構(gòu)的限制,進(jìn)行早期輔助條件下的部分負(fù)重鍛煉相對較晚,導(dǎo)致并發(fā)癥增多,雖然末次隨訪時患者基本都恢復(fù)到術(shù)前活動水平,但Harris評分對照組低于PCCP組(P<0.05)。本研究中,骨折愈合時間PCCP組為3～7(4.6±1.4)個月,明顯短于對照組的4～7(5.2±1.8)個月(P<0.05),說明術(shù)中對于骨折端的靜態(tài)加壓固定以及術(shù)后在負(fù)重條件下的動態(tài)滑動加壓可有效促進(jìn)骨折端愈合,從而加速術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。另外,術(shù)中的復(fù)位效果對于手術(shù)預(yù)后也起到了關(guān)鍵性作用。對于非移位型股骨頸骨折應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位;對于移位型股骨頸骨折,應(yīng)通過術(shù)中控制下肢體位(牽引、內(nèi)收內(nèi)旋或外展外旋等)或者在克氏針等輔助條件下恢復(fù)到非移位/穩(wěn)定型骨折,我們的建議是采用Gotfried復(fù)位法,在外翻復(fù)位的基礎(chǔ)上重建陽性支撐以利于術(shù)后骨折復(fù)位的穩(wěn)定[20]。本研究中,PCCP組1例發(fā)生股骨頭缺血性壞死,說明術(shù)中有效地復(fù)位結(jié)合PCCP的堅強固定對于股骨頭缺血性壞死的預(yù)防是明顯有效的。

綜上所述,采用PCCP固定治療老年股骨頸骨折,有助于患者早期康復(fù)鍛煉,能有效促進(jìn)骨折愈合,快速重建髖關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究樣本量較少,其長期療效尚需要進(jìn)一步大樣本、多中心的隨訪觀察。